开辟 CRRT 新应用领域 - 严重心力衰竭中山大学中山一院心外 ICU唐白云

目录• 心力衰竭病理生理变化• 重度失代偿急性心衰治疗策略转变• CRRT 治疗新理念 - 预防性 CRRT• 重度急性心衰治疗 CRRT 时机、剂量及模

式

心力衰竭 CHF 病生： CO ↓ ↓• 收缩血管 ( 交感 、肾素 - 血管紧张素等↑ ) 使心脏后负荷增加• 水钠潴留激素（醛固酮、抗利尿激素↑ 心钠素等↓）使心脏前负荷增加• 心肌损害和心室重塑及心功能恶化 , 增加了

CHF 死亡危险性• 全身各脏器缺血和淤血

•

• N Eng l JM ed, 1982, 306( 12): 699.

心肾综合征• 严重CHF,肾血流减少,肾小球滤过率下降，甚至肾衰竭• 115家医院11327心衰18%肾功能不全, 慢性心衰肾功能 不全约为25%

• 心肾功能障碍互相加重，心肾综合征是独立预后指标• 液体过度负荷是ICU病人死亡率高独立危险因素• 水平正平衡＞20%，死亡率100%

Cardiovasc Dis.July 2011 ， Vol ． 32 Eur Heart J . 2003 Mar;24(5):442-63 J Am Coll Cardiol. 2008 Nov 4;52(19):1527-39

负重＋加鞭（正性肌力药物）

负重＋推车（（负性肌力药物）

重度急性心衰治疗策略：卸载＝减轻心脏负荷，协助作功（扩管 . 呼吸机 .CRRT.IABP.ECOM.辅助泵）

心衰治疗三套车

调整心血管功能已达极限 - 心脏减负荷• 前负荷：补充容量到极限• 后负荷：缩血管药到极限• 强心：心脏激动- 平均动脉压‹ 60mmHg ，乳酸进行性升高

严重心衰治疗策略 - 心脏卸载（减负荷）• 镇静、降温、胃肠休息• CRRT

• 机械支持： - 呼吸机 -IABP

-ECOM 、心脏辅助泵

CRRT 治疗进展• 肾替代治疗（ 1985 ～ 1995 ）：维持肾机能• 肾支持治疗（ 1995 ～ 1998 ）：维持内平衡• 非肾脏病治疗（ 1998 ～ ）：吸附炎症介质 或细胞因子 • 预防性 CRRT

预防性使用 CRRT 治疗 • ARF 、 ARDS 、 SIRS 或 MODS 症状出现前，提早开始 CVVH 治疗• 控制炎症介质或细胞因子生产，从而防止严重症状发生• 提高病人存活率，缩短病人住院时间等• CRRT 治疗将是未来发展趋势 Ann Thorac Surg 2003 Mar

75(3)

CRRT在心衰治疗中作用• 清除水分：大量排出水分，提供治疗空间和营养物质• 清除溶质 -肌酐、尿素氮、乳酸等 -调整电解质及酸碱平衡内环境 -神经内分泌因子:儿茶酚胺、肾素-血管紧张素、醛固酮 -细胞因子、炎症介质、毒素等• 降温

Recent i Prog Med, 1996, 87( 2) : 62- 70 Minerva Urol Nef rol, 1998, 50( 2) : 133- 138

CRRT 在心衰治疗益处：• 降低心脏前后负荷 , 改善内环境， 改善心功能 • 减少肾间质水肿 , 增加肾血流量 , 改善肾功能• 减少肺水肿，改善呼吸功能• 减轻组织器官水肿，改善脏器功能

CRRT并发症低血容量、低血压诱发或加重肾功能衰竭HIT 、出血、血栓感染营养物质和药物丢失

重症心衰何时开始CRRT治疗？

心衰 CRRT 指征：“ Late” 顽固性CHF经治疗• 去除诱因、休息、氧疗• 限盐、利尿剂• 洋地黄• ACEI、ARB • 非洋地黄类正性肌力药常规治疗后症状仍然持续需行CRRT，特别是：• 高容量负荷• 高血压

心衰 CRRT 治疗时机： “ Early”

• 现在有观点认为：只要容量负荷过重、内环境紊乱可预防性透析，但尚未形成统一• 有些学者将 CRRT 指证放宽到各类休克，不论有无

ARF

• 脓毒症休克肾小管上皮细胞坏死，而非脓毒症休克早期以肾小管上皮细胞凋亡为主，还有再生能力• Ronco C, Bellomo R. Acute renal failure and multiple organ dysfunction in the ICU: from renal replacement

therapy (RRT) to multiple organ support therapy (MOST). Int J Artif Organs, 2002, 25(8): 733-747. • Septic AKI in ICU patients.diagnosis,pathophysiology,and treatment ， type,dosing,and timing:a

comprehensive review of recentand future developments Honore et al. AnnalsofIntensive Care 2011, 1:32

33217名心脏术后患者研究结果

A Clinical Score to Predict Acute Renal Failure afterCardiac SurgeryJ Am Soc Nephrol 16: 162–168, 2005. doi: 10.1681/ASN.2004040331

评分大于 9 分患者心脏术后出现急性肾损伤及需要透析机率大增

CRRT 时机回顾性 11研究提示 1401例重症患者早期开始 CRRT可改善生存，但这些研究并未包括也不能解释那些未行 CRRT 而肾功能恢复或死亡 AKI患者

Clinical review: Timing and dose of continuous renal replacement therapy in acute kidney injury. Paul M Palevsky. Critical Care 2007, 11:232.

A comparison of early versus late initiation of renal replacement therapy in critically ill patients with acute kidney injury: a

systematic review and meta-analysisKarvellas J C, et al. Critical Care 2011,15

2 randomised trials, 4 prospective cohort studies, 9 retrospective cohort studies

-15个（ 2个随机， 4个前瞻， 9个回顾）研究 2684例 AKI 重症人群：

- 早期 CRRT 1370例（心脏手术 255例） 晚期 CRRT 1314例（心脏手术 225例）

结论：- 早期 CRRT 使用可能对生存有利- 不同质量混杂研究证据 ( 人群和早晚标准不同 ) 和仅有 2篇随机试验，尚不能得出确切建议

预防性应用 CRRT• 44例冠脉病变准备体循下行 CABG ，术前血肌酐水平＞ 2.5mg/

dl （ 221umol/L ），随机分为两组 :预防组 21例，术前行预防性 RRT ，对照组 23例；急性肾衰时才 RRT• 结果- 预防组死亡 vs对照组 (1例 vs7例 )，预防组死亡率显著降低

(4.8% vs 30.4%)- 预防组术后需透析 vs对照组（ 1例 vs8例 )，预防组需透析显著降低（ 4.8% vs34.78% ）- 预防组并发症 vs对照组显著降低（ 38.1% vs52.2% ）- 预防组 ICU 时间和住院时间比对照缩短（ P值分别 <O.005 和

<O.023 ）• Durmaz I, Yagdi T, Calkavur T, et al. Prophylactic dialysis in patients with renal dysfunction

undergoing on-pump coronary artery bypass surgery[J]. Ann Thorac Surg, 2003, 75(3): 859

CRRT 治疗非肾源性难治性心力衰竭35 例疗效观察

• 35 例 CRRT 治疗难治性心力衰竭( 包括休克)

• CRRT每天1 次, 每次12h,超滤量为每次1500~ 5000ml, 血流速度150~ 200ml/ h, 置换液量4 000ml/ h

• CRRT 有好血流动力学耐受性，心血管影响小• 避免反跳：补充白蛋白及血浆等胶体• 用于低血压、心血管功能不稳定患者是安全 中国血液净化 2005 年 5 月第 4 卷第 5 期

婴幼儿应用 CRRT• 7名婴幼儿心脏术后出现急性肾损伤（少尿，肌酐升高）• 平均年龄 3岁，平均体重 11kg• 方法：颈静脉或股静脉置管，配合使用血管活性药物应用 CRRT 平均 2.6天。• 结果：循环维持稳定，无一例死亡• Zero mortality of continuous veno-venous hemodiafiltration with PMMA

hemofilter after pediatric cardiac surgery.Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2011;17(4):352-5.

结果： CRRT 后血管活性药、肌酐、乳酸、 CRP 等明显下降，血流动力学及内环境稳定

CRRT 剂量选择• 常规剂量 35ml/kg• 高剂量（ HVHF ） 50-100ml/kg• 研究证实HVHF 用于感染性休克导致低心排综合征，可显著提高心排量，降低去甲肾上腺素等血管活性药物用量• 临床上根据病情变化调整，个体化治疗• Honore P, Joannes-Boyau O, etal.High-volume hemofiltrations Anesteziol Reanimatol. 2008

Nov-Dec;(6):4-11. Russian. • Honore PM, Joannes-Boyau O. High volume hemofiltration (HVHF) in sepsis: a

comprehensive review of rationale, clinical applicability, potential indications and recommendations for future research.Int J Artif Organs. 2004 Dec;27(12):1077-82

IRRT与 CRRT 治疗有无差异需要 RRT 急性肾损伤，是选择 IRRT ，还是CRRT

Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute kidney injury patients admitted to the intensivecare unit: resultsof a randomized clinical trial.Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 512–518

比利时 Stuivenberg 医院 ICU对 316例急性肾损伤 IRRT与 CRRT随机对照前瞻性研究方法 : 316名急性肾损伤患者随机分 IRRT组（ 144 人）及

CRRT组（ 172 人） IRRT组：血流速度 100–300 mL/min ，透析速 度 300–500 mL/min ， 每天 4-6h ，至少 3天 CRRT组：，血流速度 100–250 mL/min,透析速度

1–2 L/h ， 连续 24h ，至少 3天 对 SHARF 评分、 APACHE II 评分等多因素分析；脓毒症、心衰、机械通气等亚组分析• Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute kidney injury patients admitted to the intensivecare unit:

resultsof a randomized clinical trial.Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 512–518

结果：IRRT与 CRRT 死亡率、 ICU 住院日及总住院日无差别

对心衰患者 CRRT与 IRRT比较一般认为 CRRT较 IRRT 治疗 ARF方面具有优势：• 血液动力学稳定性• 低死亡率• 较高肾功能恢复率但各种研究得到了不尽相同结果

小结• CRRT是治疗重度心力衰竭重要手段之一• CRRT改善严重心功能不全预后• 研究显示：预防性 CRRT可改善 CABG预后及急性肾损伤• 重度心衰 CRRT时机、方式及剂量要根据患者情况个体化