T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM ANABİLİM DALI

LAPAROSKOPİK YARDIMLI VAGİNAL

HİSTEREKTOMİ OLGULARININ TOTAL

ABDOMİNAL HİSTEREKTOMİ İLE

KARŞILAŞTIRILMASI

Dr. Ümmügülsüm DOĞAN

UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI

Prof. Dr. M. Turan ÇETİN

ADANA - 2005

TEŞEKKÜR

Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimleri ile bana ışık tutan tüm

hocalarıma, bu tezin oluşturulmasında büyük emeği geçen tez danışmanım Prof. Dr.

M. Turan Çetin’e, istatistik çalışmasında yardımlarını esirgemeyen Evren Aslaner’e,

tezimin yazımında bana büyük destek olan ablam Uzm. Dr. Ebru ARHAN ve eşi

Uzm. Dr. Mehmet ARHAN’a, beni tüm hayatım boyunca olduğu gibi şimdi de

sabırla destekleyen sevgili eşim Yunus DOĞAN’a, aileme, tüm ihtisasım boyunca

tüm sıkıntılarımı paylaştığım asistan arkadaşlarıma teşekkür ediyorum.

i

İÇİNDEKİLER

Sayfa NoTEŞEKKÜR i

İÇİNDEKİLER ii

TABLO LİSTESİ iii

ŞEKİL LİSTESİ iv

KISALTMA LİSTESİ v

ÖZET-ANAHTAR SÖZCÜKLER vi

ABSTRACT-KEYWORDS vii

1. GİRİŞ 1

2. GENEL BİLGİLER 3

2.1 Tarihçe 3

2.2 Embriyoloji 5

2.3 Anatomi 6

2.4 Terminoloji 8

2.5 Teknik 9

2.5.1. Total Abdominal Histerektomi Tekniği 9

2.5.2 Laparoskopik yardımlı vaginal histerektomi tekniği 11

2.6. Histerektomi endikasyonları 16

3. GEREÇ VE YÖNTEM 17

4. BULGULAR 18

5. TARTIŞMA 22

6. SONUÇ 26

7. KAYNAKLAR 27

8. ÖZGEÇMİŞ 30

ii

TABLO LİSTESİ

Tablo No Sayfa No

Tablo 1. Operasyon tipine göre ihtiyaç duyulan analjezi türü 19

Tablo 2. Operasyona alınan hastalarda histerektomi endikasyonları 20

Tablo 3. Hastaların bulguları 21

iii

ŞEKİL LİSTESİ

Şekil No Şekil No

Şekil 1. Operasyon tipi ile operasyon süresi arasındaki ilişki 18

Şekil 2. Operasyon tipine göre analjezi ihtiyacı 19

Şekil 3. Grup tipine göre hastanede kalış süresi 20

iv

KISALTMA LİSTESİ

A.B.D : Amerika Birleşik Devletleri

ACOG : Amerikan College of Obstetricians And

Gynecologists.

AMH : Anti Mülleryan Hormon

BSO : Bilateral Salpingo-ooferektomi

LAVH (LYVH) : Laparoskopi Yardımlı Vaginal histerektomi

TAH : Total Abdominal Histerektomi

TLH : Total Laparoskopik Histerektomi

v

ÖZET

Laparoskopik Yardımlı Vaginal Histerektomi Olgularının Total Abdominal

Histerektomi İle Karşılaştırılması

Bu çalışmamızın amacı 2003-2005 yılları arasında belli bening nedenlerle kliniğimizde yapılan TAH+BSO ve LYVH hastalarının verilerini karşılaştırarak LYVH’nin TAH+BSO’ya alternatif bir yöntem olup olmayacağını araştırmaktır. Bu amaçla 2003-2005 yılları arasında 35 TAH+BSO ve 15 LYVH yapılan hastalar prospektif olarak takibe alınarak yaş grupları, operasyon süresi, preoperatif ve postoperatif hematokrit değeri, uterus ağırlıkları, analjezi tipi ve ihtiyacı, hastanede kalış süreleri açısından karşılaştırılmıştır. TAH+BSO grubunda ortalama yaş 57.08(± 9.10), LYVH grubunda ortalama yaş 48.33(±6.22) bulundu. Operasyon süresi TAH+BSO grubunda 60.8(±11.99) dakika, LYVH’de 118.1(±30.36) dakika olarak bulundu. Uterus ağırlığı ortalama olarak TAH+BSO grubunda 296.66(±182.14) gram, LYVH grubunda 85.00(±22.81) gram bulundu. Hastanede kalış süresi olarak TAH+BSO grubunda ortalama 5.4(±0.91) gün, LYVH grubunda ortalama 2.73(±0.7) gün bulundu. Preoperatif ve postoperatif hematokrit değerleri, analjezi tipi ve ihtiyacı açısından iki grubumuz arasında fark bulunmadı.

Anahtar Kelimeler: Laparoskopik Yardımlı Vajinal Histerektomi, Total Abdominal Histerektomi

vi

ABSTRACT

The Comparison of the Patients Who Were Performed Laparoscopic Assisted Vaginal Hysterectomy With the Patients of Total Abdominal Hysterectomy

The aim of this study is to compare the data of the patients who were performed LAVH with TAH+BSO patients between 2003-2005 we were followed in our clinic because of benign reasons and to find out if LAVH could be an alternative method instead of TAH+BSO. For this purpose, between 2003-2005 35 patients for TAH+BSO and 15 patients for LAVH were prospectively followed up and compared in the means of age groups, operation time, preoperative and postoperative hematocrit values, uterus weights the type of analgesia and need for analgesia, duration of hospital stay. The mean age for TAH+BSO group 57.08(±9.10), and 48.33(±6.22) for LAVH group. Operation time for TAH+BSO 60.8(±11.99) minues and 118.1(±30.36) for LAVH group. Mean uterus weight is 296.66(±118.14) gr for TAH+BSO and 85.00(±22.81) gr for LAVH group. Mean hospitalization time for TAH+BSO is 5.4(±0.91) day and 2.73(±0.7) day for LAVH group. There were no statistical differences between the groups for preoperative and postoperative hematocrit values, analgesia type and need for analgesia.

Key Words: Laparoscopic Assisted Vaginal Hysterectomy, Total Abdominal Hysterectomy

vii

1. GİRİŞ

Histerektomi jinekolojinin gündemine 1800’lü yıllarda girmiştir. O zamandan

beri önemini korumaktadır. Günümüzde, jinekolojik alanda sezaryenden sonra en sık

yapılan operasyon histerektomidir1-3. 1965 yılında 426000 histerektomi yapılmış, bu

sayı 1985’de zirveye ulaşmış ve 7240000 operasyon yapılmıştır. Bu tarihten sonra

histerektomi sayısı azalma göstermiştir. 1992’de ABD’de yapılan 544000

histerektomi vakasının %75’i abdominal, %25’i vaginal yoldan gerçekleştirilmiştir.

Yapılan çalışmaların sonucuna göre Amerikalı kadınların 1/3’üne 65 yaşına kadar

histerektomi yapılmış olacağı tahmin edilmektedir ve bu da 65 yaşın üstündeki

kadınların yarısından çoğunun uterusun olmaması ile sonuçlanacaktır2-4.

Her yaştan 1000 kadın için histerektomi hızı 6.1 ile 8.6 arasında

değişmektedir. Bu uygulamaya giren kadınlar arasında en geniş bölümü 20 ile 49 yaş

arası kadınlar oluşturmaktadır. Bütün histerektomilerin %75’i 20-49 yaş arası

kadınlarda gerçekleştirilmektedir. Böyle geniş bir uygulama alanı olan histerektomi

operasyonu aynı zamanda oldukça tartışmalı bir konudur. Çünkü histerektomi

oranları, endikasyonları ve yaş ortalamaları ülkeler arasında hatta aynı ülkenin farklı

bölgeleri arasında bile çok büyük farklılıklar göstermektedir. En fazla histerektomi

oranına sahip ABD ile en az histerektomi oranına sahip Norveç, İsveç ve İngiltere

arasında altı kata kadar çıkabilen farklar görülmektedir1,5-8.

Her ne kadar vaginal histerektominin diğerlerine göre avantajlarının olduğu

bilinse de vaginal histerektomi şartlarına uygun olmayan vakalarda total abdominal

histerektomi uygulanmaktadır. Bazı cerrahlar tarafından vaginal yolun avantajları

nedeni ile abdominal histerektomiye alternatif bir yöntem olarak laparoskopik

yardımlı vaginal histerektomi gösterilmektedir. Ancak bu konuda literatürde sınırlı

sayıda prospektif çalışma vardır. İlk kez Harry Reich ve ark., 1988 yılında

Pennsylvania William Nesbitt Memorial Hastanesinde uygulayarak 1989’da

yayımladıkları, “Laparoskopik histerektomi” ile histerektomide cerrahi yaklaşım

alanında neredeyse devrim sayılabilecek gelişmeler yaşanmaya başlanmıştır9.

Sonrasında LYVH her geçen gün daha fazla sayıda uygulanarak, histerektomi

oranlarında önemli bir yer edinmiştir.

1

Bu çalışmanın amacı LYVH operasyonunun uygulanabilirliğini, avantaj ve

dezavantajlarını göstermek ve kliniğimizde yapılan LYVH olgularının TAH olguları

ile karşılaştırmaktır.

2

2. GENEL BİLGİLER

2.1 Tarihçe

Leonardo, Mathieu, Henrotin, Noble ve Cainfrani gibi yazarlar tarafından

incelenen histerektomi tarihçesi ile ilgili bir döküman 1988 yılında ACOG başkanı

George Morely tarafından yayımlanmıştır. Histerektomi tekniğindeki en önemli

atılımlar 19. yy’da başlamasına rağmen, daha önceki girişimlere dair kanıtlar vardır.

Vaginal histerektomi abdominal histerektomi girişiminden yüzyıllar önce yapılmıştı.

Bazı referanslara göre, histerektomi milattan önce 5. yy’da Hipokrat

zamanında yapılmıştı. Efesli Soranus, milattan sonra 2. yy’da gangrenöz uterus

amputasyonu yaptığını bildirmişti. İtalyan Jacopo Berengaria de Capri de, babasının

geliştirdiği bir teknikle, 1517 ve sonraki yıllarda vaginal histerektomi

gerçekleştirmiştir. İspanya’dan Andrea della Croce, 1560 yılında vaginal

histerektomi yaptığını bildirmişti. 1600’de Granbenberg’den Schenck, 26 vaginal

histerektomi vakası kaydetmişti. Aynı zamanlarda ebeler de çeşitli ameliyatlar

yapmışlardır. Yapılan bu ilk histerektomiler vaginal yoldan gerçekleştirilmişti ve

genellikle uterin inversiyon veya uterin proplapsus nedeniyle yapılmıştı.

Ephraim Mc Dowell’in büyük bir over tümörü çıkarması pelvik cerrahinin

başlangıcı olarak kabul edilebilir. Bu operasyon 1809 yılında anestezi ve asepsi

olmadan yapılmıştı ve hasta operasyon sonrası 32 yıl yaşamıştı. İlk başarılı

histerektomi vakası da ooferektomiden kısa bir süre sonra gerçekleştirildi. İlk

abdominal histerektomi 1843’de İngiltere’nin Manchester kentinde yapılmıştı.

A.B.D.’de uterusun başarılı bir şekilde çıkarılması 1853 yılında Massachuttes’de

gerçekleştirildi. 1889’de sonuçlarını yayımlayan Stimson, histerektomi tarihinde

ovaryan ve uterin arterlerin bağlanmasını uygulayan ilk operatördü.

3

Jinekolojik hastalıkların ameliyatla tedavisinin çıkış noktasının geçerli

sebepleri vardır. O zamanlarda hastalara yardım etmek için çok az imkan vardı.

Örneğin hormon preparatları 1920’li yıllara kadar bilinmiyordu. Üreme organlarının

fizyolojisi ve patolojisi ile ilgili çalışmalar ve buluşlar yeni başlıyordu. Ameliyatlar

daha güvenli yapılmaya, oldukça yetenekli jinekologlar hastalarına yardım etmek

için yeni teknikler geliştirmeye başladılar. Jinekolojik ameliyatlara kayda değer

katkılar Sims, Wertheim, Schauta, Kelly, Bonney, Clarke, Mayo, Meigs tarafından

yapılmıştır. Geçmişe bakıldığında bazı operasyonların yanlış endikasyonlar için

yapıldığı düşünülebilir. Bunun en önemli nedeni, o dönemlerde üreme organlarının

fizyolojisi, patolojisi ve pelvik hastalıkların klinik göstergeleri ile ilgili yetersiz

bilgilerdir.

Yüzyılın geri kalanında, jinekoloji tıpta ayrı bir uzmanlık alanı olarak

geliştikçe, üreme organlarının fonksiyonu ve hastalıkları konusunda eksiklikler

tamamlandı, daha kesin tanısal teknikler bulundu. Modern jinekolojide bu bilginin ve

ileri tanı tekniklerinin uygun kullanımı, daha doğru tedavi şekillerinin bulunmasına

ve cerrahi müdahalenin sadece gerekli durumlarda kullanılmasına olanak sağladı.

A.B.D.’de histerektomide mortalite oranı 1965-1974 yılları arasında yapılan

6435 histerektomi vakasında %0.26 olarak bildirilmişti. New York Sağlık

Merkezi’nin raporunda 1984-1986 yılları arasında mortalite oranı %0.35 idi.

Günümüzde bu oran %0.1’in altındadır.

Histerektomi son 150 yıl içinde tehlikeli bir durumdan, doğru hasta seçimi,

doğru hazırlık ve başarılı performans ile hayat kurtaran bir tedavi şeklinde

dönüşmüştür. Ancak önemli mortalite ve morbidite oranlarından olayı histerektomi,

daha basit jinekolojik semptomları düzeltmek amacı ile kullanılan düşük riskli bir

ameliyat olarak düşünülmemeli ve uygunsuz endikasyonlarla yapılmamalıdır.

İlk kez 1989 yılında tanıtılan “Laparoskopik Histerektomi”, vaginal yaklaşım

için uygun olmayan hastaların bundan böyle vaginal histerektominin avantajlarından

yararlanmasını sağlayabilir.

4

2.2 Embriyoloji

Genetik seks fertilizasyonda belirlense de, erken dönemde genital seks iki

cinsiyette de aynıdır. Bu dönemde ‘indifferent faz’ denir. Bu dönemde her iki cinsin

de gonadlarında belirgin kortikal ve medüller bölgeler, genital duktusların her ikisi

ve benzer eksternal genitaller vardır. Klinik olarak 12 haftaya kadar cinsiyet belli

değildir ve bu testis belirleyici faktörün salınımına ve erkek gonaddan androjen

salgılanmasına bağlıdır. Dişi şeklinde gelişim, insan embriyosunun temel gelişim

yoludur ve testosteron yokluğuna bağlıdır.

Primordial germ hücreleri arka barsak mezenteri yoluyla Yolk Sac’dan 10.

torasik düzeydeki posterior mezenşim içine, yani overlerin başlangıçtaki yerlerine

göç ederler. Germ hücreleri buraya ulaştığında, mezonefroz ve çölomik epitelyum

hücrelerinin proliferasyonunu indükler ve mezonefrozun medialinde bir çift genital

çıkıntı oluşur. Gonadın oluşumu bu proliferasyona bağlıdır. Çünkü bu hücreler, germ

hücrelerinin gömüleceği primitif seks kordlarını oluştururlar.

Müller kanalları (paramezonefrik kanallar) mezonefrik kanalların lateralinde

oluşur, kaudale doğru büyüme gösterir ve sonra orta hatta birleşirler. Bundan sonraki

seksüel gelişim Y kromozomundan salınan testis belirleyici faktörün varlığı veya

yokluğu ile belirlenir. Bu faktör olmazsa medulla geriler ve korteksteki doku

primordial follikülere dönüşür. Germ hücreleri oogoniuma farklaşır ve primer oosit

olarak birinci mayoza girer ve puberteye kadar bu şekilde kalır. Antimüllerian

hormon (AMH) olmadığında mezonefrik kanallar gerileyerek dejenere olur. Ancak

kadınların dörtte birinde bu kanalların kalıntıları, mesoovaryumda (epooforon,

paraooforon olarak) veya vagen ve uterus yan duvarında (Gardner kanal kisti olarak)

görülebilir.

Paramezonefrik kanal sistemi daha sonra gelişir. Aşağıdaki birleşik kısmı

uterovaginal kanala ve daha sonra uterus ve üst vagenin epitel ve salgı bezlerine

dönüşür.

Endometrial stroma ve myometrium, çevre mezenşimden gelişir. Üstteki

birleşmemiş kısım, çölomik (daha sonraki peritoneal) boşluğa açılır ve fallop

tüplerini oluşturur.

5

Paramezonefrik kanalların birleşmesi, peritonun iki katlantısını bir araya

getirir, sonuçta ligamentum latum yaprakları arasındaki mezenkimal doku prolifere

olur ve gevşek gözeli doku ve düz kasa farklılaşır.

2.3 Anatomi

Uterus, aşağıda serviks, yukarıda korpus olmak üzere iki kısımdan oluşan

fibromuskuler bir organdır. Pelviste mesanenin arkasında, rektumun önündedir.

Uzunluğu 8-10 cm, genişliği 3-4 cm, kalınlığı 2-2,5 cm boyutundadır.

Uterusun gövdesi hormonal ve gebelik durumuna göre şekil ve boyut

değiştirir. Doğumda serviks ile korpus aynı boyuttadır, erişkin kadında ise korpus

serviksin 2-3 katıdır. Uterusun diğer pelvik yapılara göre pozisyonu değişkendir;

anterior, midpozisyon veya posterior fleksiyon ve versiyon durumundadır. Fleksiyon,

uterus korpusunun uzun aksı ile serviks arasındaki açıdır. Versiyon ise uterus ile

vagen arasındaki açıdır.

Korpus uteri değişik bölgelere ayrılmıştır. Endoservikal kanal ile birleştiği

bölgeye istmus veya alt segment denir. Korpusun iki yanında, tubaların açıldığı

bölgelere kornu, bu bölgenin üzerinde kalan parçaya da fundus adı verilir.

Kavite üçgen şekillidir ve korpusun mukozal yüzeyini oluşturur. Kolumnar

epitel ile döşenmiştir, özel bir stroması ve glandları vardır. Reprodüktif yıllar

boyunca siklik olarak yapısal ve fonksiyonel değişiklikler meydana gelir.

Uterusun muskuler tabakası myometriumdur. 1.5-2.5 cm kalınlığında, iç içe

geçmiş düz kas liflerinden oluşmuştur. Dıştaki bazı lifler ligamentum rotundum ve

tuba ile devam eder.

Periton, uterus korpusu ile serviksin posteriorunu örter ve seroza adını alır.

Lateralde çift kat periton yaprakları uterusun nörovasküler ağını örter ve ligamentum

latum adını alır. Önde istmik bölgeyi ve serviksi mesane kapatır.

Serviksin vagene uzanan kısmına eksoserviks veya porsio vaginalis denir.

Porsionun, konveks bir yüzeyi ve ortasında nokta şeklinde açıklığı (eksternal os)

bulunur. Endoservikal kanal 2-3 cm uzunluktadır ve internal os ile endometrial

kaviteye açılır. Servikal mukoza, eksoservikste çok katlı yassı epitelyum,

endoservikste ise mukus salgılayan kolumnar epitelyumden oluşur. Bu iki epitelin

6

buluştuğu skuamokolumnar bileşkenin yerleşim yeri değişkendir ve hormonal

sitümülasyona bağlıdır. Bu dinamik kesişim noktası, yani transformasyon zonu,

skuamöz neoplazi açısından en hassas noktadır. Erken çocuklukta, gebelikte, oral

kontraseptif kullanımında kolumnar epitelyum endoserviksten eksoservikse doğru

dışarıya çıkar. Buna ‘eversiyon’ veya ‘ektropi’ denir. Menopozdan sonra ise

transformasyon zonu içeriye doğru çekilir.

Uterusun ana damarı olan arteria uterina, arteria iliaka internanın dalıdır.

Ligamentum latumun tabanından bu bağın yaprakları arasına girer. İstmus

seviyesinde üreteri çaprazlar ve uterus kenarına paralel olarak devam eder. Son

derece kıvrımlı olan bu arter fundusta karşı taraf arteria uterina ile anastomozlar

yapar. Ayrıca ovaryan ve vaginal damarlarla da anastomozları vardır. Utesurun sinir

kaynağı uterovaginal pleksustur.

Fallop tüpleri ve overlere birlikte ‘adneks’ adı verilir. Fallop tüpleri, Müler

kanalının birleşmemiş uçlarından gelişmiş, bir çift tubuler organdır. 7-12 cm

uzunluğundadır. Fonksiyonları; ovumu yakalamak, konsepsiyona uygun ortam

sağlamak ve fertilize ovumu beslemektir. Tubal mukoza, silialı kolumnar epiteldir.

Kas tabakası, içte sirküler dışta longitudinaldir. Tuba periton ile kaplıdır ve

mezenteri ile ligamentum rotundumun dorsalinden ligamentum latuma bağlanır.

Beslenmesi arteria uterina ve arteria ovarika ile olur. İnnervasyon, uterovaginal ve

ovaryan pleksus yoluyla olmaktadır.

Overler, pelvik duvar ile uterus arasında, medialde uteroovaryan ligament

(Ligamentum ovariproprium), lateralde infindibulopelvik ligament ile asılmış bir çift

gonadal organdır. Nörovasküler ağ, overe infindibulopelvik ligament ile ulaşır ve

mesoovaryum yoluyla girer. Normal over boyutu 5x3x3 cm civarındadır.

Boyutlardaki farklılık, yaş ve menstrüel durumla değişebilen endojen hormon

seviyesine bağlıdır. Dışarıdan alınan ajanlar da overleri stimüle veya suprese ederek

boyutunda değişikliğe neden olabilir. Overler, korteks ve medulladan oluşmuştur ve

mesoovaryum ile devam eden yassılaşmış tek kat küboidal epitel ile örtülmüştür.

Beslenmeleri arteria ovarika ile olmaktadır, ayrıca arteria uterina ile de anastomoz

yaparlar. İnnervasyon, uterovaginal ve ovaryan pleksus iledir.

7

Uterus beş ligament ile pelvise bağlanır;

1- Ligamentum Latum (Geniş ligamentler): Uterus ve pelvis organların

üzerinden, pelvis yan duvarlarına uzanan periton katlantılarıdır.

2- Ligamentum Rotundum (Ligamentum Teres, yuvarlak ligamentler): Bu

periton kıvrımları aynı zamanda geniş ligament ile kaplıdır ve uterus fundusundan

pelvis yan duvarlarına ve inguinal kanala uzanır, labium majusta son bulur.

3- Kardinal ligamentler: Pelvis yan duvarlarından uterusa uzanan iki önemli

destek yapısıdır ve uterus damarlarını örterek üreteri içine alır. Kardinal ligamentler

aslında subseröz fasianın yoğunlaşmasından ibarettir ve vagina orta ve üst bölümleri

ile servikse destek sağlar.

4- Utero-sakral ligamentler: Subseröz fasia yoğunlaşmaları olup sakrum ve

rektumu çevreleyerek servikse uzanır.

5- Utero-vezikal ligament=mesaneyi uterus alt segmentine bağlayan

ligamenttir.

Jinekolojik cerrahide göz önünde tutulması gereken en önemli organ

üreterdir. Üreterlerin alt yarısı, arteria iliaka komminis bifürkasyonunu çaprazlarken,

ovaryan damarların medialinde pelvisi geçerler. Pelvisteki kan damarlarının altında

ve arkasında olup tüm yol boyunca retroperitonealdir. Mesane tabanına vagenin

önünden girip, mesane duvarında oblik seyreder ve trigonda sonlanır.

2.4 Terminoloji

Histerektomi kelimesini tamamlamak için kullanılan en uygun terimler, total

veya subtotal ve abdominal veya vaginal histerektomidir. Adneksiyal organların

alınması bilateral veya unilateral, ‘salpenjektomi)’, ‘ooferektomi’ veya ‘salpingo-

ooferektomi’ olarak ayrıca belirtilmelidir. Uygun olmayan terimler

‘panhisterektomi’, ‘komplet histerektomi’, ‘inkomplet histerektomi’, ‘supravaginal

histerektomi’ ve ‘supraservikal histerektomi’ dir10.

8

2.5 Teknik

Histerektominin ‘total’ ‘subtotal’ yapılması oldukça önemlidir. Özellikle son

yıllarda total histerektomi tercih edilen yöntemdir. Ancak İsveç’te yapılan çalışmada

İskandinav ülkelerinde cinsel hazzı daha az etkilemesi nedeni ile, benign durumlarda

subtotal histerektominin tercih edildiği belirtilmiştir.

İki prosedürün karşılaştırılmasında, serviksin çıkarılmasının avantajları ve

dezavantajları dikkatle düşünülmelidir. Subtotal histerektomiler genellikle ciddi

pelvik olaylarda yapılmaktadır. Bu nedenle ameliyat sonrası morbidite ve mortalite

oranı fazla gibi görülebilir. Serviksin çıkarılması ise olası bir kanama veya kanser

odağının çıkarılması demektir.

Cerrah herhangi bir güçlükle karşılaştığında veya hastanın genel durumunun

kötü olduğu bildirildiğinde subtotal histerektomi tercih edilebilir. A.B.D.’deki genel

görüş, şiddetli pelvik inflamatuar hastalık, ileri evre endometriyozis, postpartum

kanama gibi pelvik anatominin yeterince saptanamadığı durumlarda subtotal

histerektominin yapılmasıdır. Bizim kliniğimizde de aynı görüş geçerlidir. Fakat

servikal stumph karsinomunun önemi unutulmamalıdır. Subtotal histerektominin en

önemli üstünlüğü, ağrılı koitusun daha az olması ve dolayısıyla cinsel hazza etkisinin

kısıtlı olmasıdır.

2.5.1 Total Abdominal Histerektomi Tekniği

Vakanın durumuna göre pfannenstiel veya longitudinal insizyon ile batına

girilir. Abdominal muayene yapılır, varsa yapışıklıklar ayrılır. Uterus kornual kısmı

büyük bir arter pensi ile tutularak, ligamentum rotundumların medial bölümleri ve

utero-ovaryan pediküler açığa çıkarılır. Benign vakalarda uterusa yakın, kanser

vakalarında uterustan uzak olacak şekilde ligamentum rotundum klempe edilir,

kesilir ve sütüre edilir. Adneksler çıkarılacaksa tuba ve over medial olarak kaldırılır

ve infindibulopelvik bağ iki arter pensi arasına alınarak kesilir. Daha sonra

ligamentum latumun peritoneal kılıfına ait her iki tabaka sağ ve solda kesilerek

uterus arterleri açığa çıkarılır. Ligamentum latumun ön tabakasındaki insizyon, aşağı

ve içe doğru yassı bir eğri çizecek şekilde uzatılır. Mesane peritonu uterusa yapışma

9

yerinin 1 cm kadar uzağından longitudinal olarak kesilir ve mesane künt diseksiyonla

altındaki gevşek tabakayla birlikte serviksten ayrılır. Peritonun çeşitli nedenlerle

uterus ön yüzüne yapışıklığı varsa bu işlem mesaneye zarar vermemek için normal

yerinin çok yukarısından yapılmalıdır. Mesane itilerek servikal fasia açığa çıkarılır.

Daha sonra internal os hizasında uterin arterler klempe edilir, bisturi ile kesilerek

sütüre edilir. Uterin damarların tutulmasından sonra, uterin damarlarla uterus yan

duvarları arasına Oschner klempi konur. Böylece kardinal ligamentin üst parçası da

tutulur. İnsizyon klempin üstünden yapılmalıdır. Böylece hem düğümün güvenliği

artar, hem de uterin damar pedikülü daha laterale düşer. Uterus öne ve yukarı

çekilerek, uterosakral ligamentler gerilir. Geniş ligamentin posterior peritonundaki

insizyon iki uterosakral ligamentin uterin bağlantıları arasında transvers olarak

uzatılır. Peritoneal flep, servikse ve posterior vaginal fornikse yapışma yerlerinden

makasla mobilize edilir. Uterosakral ligamentler koherle tutulur, kesilir ve sütüre

edilir.

İlk olarak 1929 yılında Richardson tarafından tanımlanan puboservikal

fasiaya özellikle dikkat etmek gerekir. Bu fasia, çok sayıda küçük arterler ile venöz

pleksuslar içerir ve serviks, kardinal ligament, uterosakral ligmenti çevreleyip lateral

pelvik duvara uzanan endopelvik fasianın parçasıdır. İçerdiği damarları, üreteri ve

mesaneyi korumak için anterior serviksteki fasiaya internal servikal osun ve ligatüre

edilmiş uterun damarların hemen altında T veya V şeklinde bir insizyon yapılır.

Fasianın kenarları laterale doğur retrakte olurken, serviks ve vaginanın ön

yüzeyindeki avasküler soluk bölge açığa çıkar. Disseksiyon sponge forsepsle, fasia

serviks ve vaginanın kenarlarına uzayıncaya kadar sürdürülebilir. Disseksiyon

ilerlerken görünen beyazımsı fasial vaginal düzlem, cerraha disseksiyonun doğru

olduğunu gösterir. Kardinal ligamentin kalan kısımlarının disseksiyonu, puboservikal

fasianın kesik kenarlarının iç kısmına gelecek şekilde Oschner klempleri konarak

yapılır. Lateral fornikse ulaşana kadar gerekirse birkaç kez daha klemple tutulup

insizyon yapılarak ligatüre edilir. Daha sonra servikse mümkün olduğunca yakın,

bisturi ya da makasla yapılan insizyonla uterus total olarak çıkarılır. Vaginal kaf 1 no

atravmatik katgüt veya vicril ile tek tek veya kontinue sütüre edilir. Vaginal kaf

ligamentum rotundumlara asılır ve peritonizasyon yapılarak işlem tamamlanmış

olur11-12.

10

2.5.2 Laparoskopik Yardımlı Vaginal Histerektomi Tekniği (LYVH)

Laparoskopik teknikler uterusu tümüyle çıkarmak veya vaginal

histerektomiyi kolaylaştırmak amacıyla kullanılabilir.

Uterusun çıkarılmasına, kısmen laparoskopik, kısmen vaginal yollar yardım

edilmesine ise, Laparoskopik Yardımlı Vaginal Histerektom-LYVH (İngilizce

kaynaklarda laparoscopic veya laparoscopically assisted vaginal hysterectomy-

LAVH) denir.

Sabah saatlerinde operasyona alınması planlanan hastalar, operasyondan

önceki gün saat 22:00’den sonra artık katı veya sıvı hiçbir gıda almamalıdır. Öğleden

sonra opere edilecek hastalar ise, hafif bir kahvaltı yapabilir.

Alt abdominal, pubik veya perineal kılların rutin olarak temizlenmesine gerek

yoktur.

Intraoperatif Hazırlık

a- Hastaya Pozisyon verilmesi

Birçok laparoskopik cerrahi girişim, hatırı sayılır bir sürede ve endotrakeal

entübasyonla genel anestezi altında tamamlanır.

Trokar veya Veress iğnesiyle mide yaralanması ve ince barsak distansiyonu

olasılığını azaltmak için, rutin olarak nazogastrik dekompresyon önerilir.

Pnömoperitonyum ardından trokar girişleri tamamlanana dek, hastanın,

operasyon masasında düz olarak yatırılması, bu aşamadan sonra Trendelenburg

konumuna alınması önerilmektedir.

Bu sırada hastaya zarar verme olasılığından kaçınmak ve ekibin operasyonu

rahat bir ortamda gerçekleştirmesini sağlamak için, hasta masaya doğru ve uygun bir

konumda yatırılmalıdır.

Hastanın kalçası, uterin maniplatörün hareketlerini engellemeyecek bir

konumda, masadan hafifçe dışarı taşmış durumda yerleşmelidir.

11

Hastanın yan tarafı ve bacakları arasında, cerrahın rahat maniplasyon

yapmasına olanak veren geniş bir alan-boşluk elde edilebilmesi için, her iki bacak,

olabildiğince düşük litotomi konumundan ve abduksiyonda olmalıdır.

Kolla, kol tahtası üzerine değil, ya hastanın yana ya da göğsünün üzerine

çaprazlanarak uzatılmalıdır.

b- Vaginal Hazırlık

Abdominal ve vulvar bölge temizlenir ve hasta steril örtülür.

Pelvik muayene ardından, operasyon sonuna dek yerinde bırakılmak üzere,

mesane, bir Foley sonda ile boşaltılır. Herhangi bir mesane yaralanmasını erken

tanımak için bu aşamada mesane, 15 ml indigo mavisi veya benzeri renkli bir steril

solüsyonla doldurulabilir.

Genellikle sefoksitin olmak üzere prolifaktik antibiyotik uygulanmalıdır.

Histerometri ardından, uygun bir uterin maniplatör uterus boşluğuna

yerleştirilir. Umblikal trokar yerleştirildikten sonra hasta, 20-40° Trendelenburg

konumuna alınır.

İŞLEM

A- Laparoskopik Faz

Pnömoperitonyum: İnsüflasyon iğnesinin yerleştirilmesi ile başlanır.

Neredeyse tüm laparoskopik işlemlerde ikincil veya yardımcı trokar girişleri,

pnömoperitonyum sonrası, doğrudan laparoskopik gözlem altında yapılmaktadır.

Ancak insüflasyon iğnesin girişinde olduğu gibi, “kapalı-kör” yapılan her peritoneal

girişte hasta, operasyon masasında, mutlaka sırt üstü, düz bir konumda (supin)

yatıyor olmalıdır. Hastanın sağa veya sola döndürülmesi veya baş aşağı

(Trendelenburg) konumuna alınmış olması halinde, batındaki önemli kılavuz

noktaları ile büyük damarlar arasındaki, bilinen normal anatomik ilişki değişerek,

eğer uygun önlem alınmazsa, ciddi damarsal yaralanmalar oluşacaktır.

12

İnsüflasyon iğnesi girişi için en uygun yer, batın ön duvarının en inceldiği,

umblikus ve umblikusun en derin noktasıdır.

İnsüflasyon iğnesinin fasia ve peritonu geçip karın boşluğuna girişi sırasında,

iki kez “pop” (İngilizce’de double pop) sesi veya hissi alınır. Batın boşluğuna

girildiğinde Veress, herhangi bir dirençle karşılaşmadan rahat bir şekilde ileri geri

oynatılabilir.

İnsüflasyon iğnesi yerleştirildikten sonra gaz geçişine izin verilir.

Karbondioksit gazının insüflasyon hızı, 1 litre/dakika olmalıdır. Akımda herhangi bir

sorun olmadığı görüldükten sonra akım hızı arttırılabilir. Abdominal distansiyon hızı,

gaz akım hızından çok, insüflasyon iğnesi lümeninin çapıyla sınırlıdır. Çok az sayıda

Veress iğnesi, dakikada 3 litreden daha fazla gaz akımına olanak verir. İnsüflasyon

sırasında, gaz akım hızı, batın boşluğundaki basınç ve insüfle edilen toplam gaz

miktarı, monitörden sürekli izlenmelidir.

Trokar girişleri

“Birincil trokar girişi” laparoskopun (teleskop) batın içine yerleştirilmesi

amacıyla, genellikle 10-12 mm’lik trokar girişi için kullanılan bir tanımdır.

“İkincil trokar girişi”, yardımcı el aletlerinin batın içine yerleştirilmesi

amacıyla kullanılan bir tanımdır.

Sağ ve sol iliak fossa, ileri pelvik endoskopik cerrahi için iki sabit ikincil

trokar giriş noktasıdır. Sol alt kadran, operasyonun gerektirdiği cerrahi maniplasyon

için temel giriş noktasıdır. Sağ alt kadrandaki trokar ise, genellikle retraksiyon

amaçlı travmatik veya atravmatik yakalayıcı forsepsin yerleştirilmesi için kullanılır.

Tüm donanım yerleştirildikten sonra ilk yapılacak iş, öncelikle patolojinin

niteliği ve yaygınlığı hakkında bilgi sahibi olmaktır. Bu amaçla abdominal boşluk,

her iki taraf hipokondriak bölge oluşumları, apendiks ve özellikle pelvis dikkatli bir

şekilde gözlenmelidir. Gerekliyse adneksiyal ve abdominal adezyonlar açılmalıdır.

Özellikle barsakların kranial yöne doğru yer değiştirmesini sağlayan

Trendelenburg konumu yanı sıra, uterus ve eklerini ortaya koyabilmek için, uterusa

bazı özel konumlar verdirmek gerekir.

13

Pelvik alanın inspeksiyonunda belirli ve alışkanlık haline getirilmiş bir izlem

planı gözetilmelidir. Örneğin mesane lojundan başlanarak saat istikameti yönünde

yapılacak bir inspeksiyon için uterin maniplatörü kullanan yardımcı, uterusu önce

retrovert konuma getirmelidir. Ardından sağ iliak fossada yer alan oluşumların

gözlenebilmesi için uterus, sola ve kranial yöne doğru itilir. Ardından Douglas

boşluğunu izlemek için pelvisin ortasında iyice antevert hale getirilen uterus, bu kez

sağa ve kranial yöne doğru itilerek, sol iliak fossa oluşumları izlenmeye çalışılır.

Gerektikçe yardımcı el aletlerinin ekartasyonuyla desteklenen inspeksiyon işlemi

sırasında, patolojinin niteliği hakkında bilgi sahibi olmak yanı sıra, pelvik yapıların

özellikle uterusun mobilitesi ve hareket kısıtlılığı da değerlendirilmelidir.

Cerrahi teknik olarak LYVH ile TLH’nin laparoskopik aşamaları bir yere

kadar temel olarak aynıdır. Ancak total Laparoskopik Histerektomi, Laparoskopik

Yardımlı Vaginal Histerektomi’den açıktır ki, vaginal aşamasının olmaması ile

ayrılır.

a- I. Aşama: Üreterin gösterilmesi,

b- II. Aşama: Mesanenin mobilize edilmesi,

c- III. Aşama: Uterusun yukarı kan desteğinin kesilmesi,

Mesanenin mobilize edilmesi

Uterin maniplatörle uterus hastanın sağına itilerek, sol adneksiyal oluşumların

gerilip daha belirgin ortaya çıkması sağlandıktan sonra, sol round ligaman, orta

noktasından önce koagüle edilir; sonra kesilir.

Yakalayıcı forsepsle tutularak yukarı doğru gerdirilen, kesilmiş round

ligamanın proksimalde kalan parçasının altından, ister suyla (hidrodiseksiyon), ister

makasın kapalı ağzıyla yapılan künt diseksiyonla, broad ligaman açılır. Ardından,

vezikouterin peritoneal katlantıda yapılan kesi, soldan başlayarak, orta hattan sağ

round ligamana kadar uzatılır. Sağ round ligaman, benzer şekilde kesilir.

III. Aşama’da uterusun yukarı kan desteği kesilir ve vaginal faza geçilir.

14

B. Vaginal Faz (LYVH ile ilişkili olarak)

Reich’e göre, tek ve/veya çift taraflı adnekslerin ve infundibulopelvik

ligamanın, laparoskopik yaklaşımla; uterin arterler, sakrouterin ve kardinal

ligamanın, vaginal yaklaşımla bağlanması, Laparoskopik Yardımlı Vaginal

Histerektomi (LYVH) tanımıyla karşılanmalıdır.

Trokarlar yerinde bırakılarak, karbondioksit gaz insüflasyonuna son verilir.

Hasta, standart vaginal histerektomi konumunda olmalıdır. Bilindiği üzere vaginal

histerektominin birçok değişik tekniği vardır. Tercih edilen tekniğe ve bireysel

deneyimlere göre değişmekle birlikte, burada ayrıntıya girmeden, göreceli ortak bir

teknik tanımlanacaktır.

Bir spekulum veya vaginal ekartörle, serviks ortaya çıkarılır. Tek dişli

tenakulum pensi ile serviks; orta hatta, vertikal, ön ve arka dudaklar birlikte, tutulur.

Serviks etrafında, baklava-eşkenar dörtgen veya dairesel biçimde bir kesi yapılır.

Eşkenar dörtgen biçiminde bir kesi yeğlenmişse, önde-yukarda kalan üçgenin ucu,

sistosel alanına; arkada-aşağıda kalan üçgenin ucu, enterosel alanına ulaşmalıdır. Ön

vaginal duvar üçgeni, servikse kadar, makasla, keskin diseksiyonla mesaneden

ayrılır. Altta periton görülene değin mesane, yukarı doğru itilerek, serviksten iyice

uzaklaştırılır. Mesanenin altından, serviksin üzerinden, ön peritoneal boşluğa girilir.

Laparoskopik olarak mesane peritonu iyi sıyrılmışsa, bu işlemi vaginal yaklaşımla

yapmak daha kolaydır. Bu sırada, batın boşluğunda birikmiş yıkama sıvısı dışarı

akacak ve cerrahi sahayı kirletecektir. Bunu önlemek için, ön peritoneal boşluğa

girilir girilmez, akan sıvı hızla emilmelidir.

Arka vaginal duvar üçgeni de enterosel alanı peritonundan diseke edilerek,

arka peritoneal boşluğa, Douglas boşluğuna girilir. Her iki taraf sakrouterin ve

kardinal ligamanlar, uygun klemple yakalanarak, 0 numara Vicryl ile bağlanır ve

kesilir. Benzer şekilde, standart tekniğe uygun olarak, adım adım uterin fundusa,

yukarı doğru çıkılarak uterin damarlar, uygun klemple yakalanır, bağlanır ve kesilir.

Laparoskopik yaklaşımla batın boşluğu içinde önceden tamamen serbestleştirilmiş

uterus, adneksleriyle birlikte veya onlarsız, dışarı alınır.

Periton kapatılabilir veya açık bırakılabilir. Vaginal kubbe, lateral vajina ve

sakrouterin ligamanlar orta hatta birbirine yaklaştırılarak, kapatılır. Sistosel alanı, ön

15

vaginal duvarı ve altındaki pubovezikoservikal fasyayı, orta hatta yaklaştıracak

şekilde onarılır.

Son bir hemostaz kontrolü için, batın boşluğu gazla doldurulur ve

laparoskopla peritoneal boşluk izlenerek, yukarıda tanımlandığı üzere, yeniden irrige

edilir.

LYVH’nin vaginal fazında ve vaginal histerektomide, dairesel kolpotomi

öncesi, adrenalin ve vazopressin uygulamasının, kan kaybı ve kardiyovasküler sistem

üzerine etkilerinin araştırılmadığı, prospektif tasarlanmış bir araştırmada; adrenalinin

üstün bir hemostatik etkisinin görüldüğü ve herhangi bir klinik etki yaratmamasına

karşın, daha sık bir hipertansif reaksiyon ve hafif aritmi yaptığı izlenmiştir.

2.6 Histerektomi endikasyonları

Hiç şüphesiz, belirgin jinekolojik semptomu veya hastalığı olan

bilgilendirilmiş hastalarda tam endike olan ve tam yapılan histerektomi çok büyük

yararlar sağlar. Ancak, histerektomi endikasyonları klasik kitaplarda belirtilenlerin

ötesinde hekimlerin kendi kanaatlerine göre daha serbest sınırlar içinde

değerlendirilmektedir. Günümüzdeki histerektomi endikasyonları şu şekilde

sıralanmaktadır: Endometrium, serviks, over, tuba karsinomları, uterus myomları,

hormon tedavisine cevap vermeyen veya hormon tedavisinin uygun olmadığı uterin

hassasiyet ve kanaması olan hastalar, adneksial organların hastalıkları (örneğin,

genital yapılarda yoğun yapışıklığa neden olan şiddetli endometriyozis, kronik tubal

enfeksiyon), uterin prolapsus, kontrol edilemeyen kanama veya uterus rüptürü gibi

obstetrik olaylar, medikal tedaviye cevap vermeyen septik abortuslar4,7,8,13-15.

16

3. GEREÇ VE YÖNTEM

Bu çalışmaya, Çukurova Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum

Kliniğinde 2003-2005 tarihleri arasında LYVH ve TAH+BSO yapılan hastaların bir

kısmı alınmıştır.

Çalışma prospektif olarak yapılmıştır. Operasyon endikasyonları kendi

aralarında gruplandırılmıştır. Kanser nedeni ile histerektomi yapılan veya operasyon

sırasında malign tanı konan hastalar çalışma dışı bırakılmıştır. Yalnız benign tanılar

nedeni ile histerektomi yapılan hastalar çalışmaya dahil edilmiştir.

Hastaların yatıştan itibaren yaşı, preoperatif histerektomi endikasyonu,

preoperatif hematokrit değeri, ameliyat süresi, uterus ağırlığı, postoperatif hematokrit

değeri, postoperatif analjezi ihtiyacı ve tipi, hastanede kalış süresi ve postoperatif

patoloji sonuçları kaydedildi.

Operasyonlar LYVH ve TAH+BSO olarak ayrıldı. LYVH uygulanan 15

hasta ve TAH+BSO uygulanan 35 hasta çalışmaya alındı. Çalışmaya alınan

hastalarda her hangi bir yaş sınırlaması yapılmadı. Histerektomi endikasyonları

gruplandırıldı. Operasyon süresi LYVH’de verres iğnesinin girişinden itibaren,

TAH+BSO’da ise abdominal insizyonun yapıldığı andan itibaren başlatıldı ve bitiş

zamanı olarak her iki prosedürde de son sütürün bağlandığı zaman kaydedildi.

Postoperatif erken dönemde (ilk 24 saat) analjezi ihtiyacı (narkotik ve narkotik

olmayan) karşılaştırıldı. Hematokrit değerleri preoperatif dönemde 1 gün öncesinde,

postoperatif 12. saatte ölçüldü. Çıkarılan uteruslar formole konulmadan önce tartıldı.

Operasyonun yapıldığı tarihten, taburcu olunan güne kadar geçen günler hastanede

kalış süresi olarak kabul edildi.

Veriler Ki-kare testi ile değerlendirildi ve P<0.05 olanlar istatistiksel

anlamlı kabul edildi.

17

4. BULGULAR

Çalışmaya 15 LYVH ve 35 TAH+BSO uygulanan hasta dahil edilmiştir.

LYVH grubundaki hastaların ortalama yaş değeri 48.33 (±6.22), TAH+BSO

grubundaki hastaların ortalama yaş değeri ise 57.08 (±9.10) idi.

Preoperatif hematokrit değerleri ortalaması LYVH grubunda 37.4 (±2.16)

gr/dl iken, TAH+BSO grubunda ortalama değer 35.88 (± 2.71) gr/dl idi ve her iki

grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0.05).

Operasyon süresi LYVH grubunda 118.1 (±30.36) dakika iken TAH+BSO

grubunda 60.8 (±11.99) dakika olarak bulundu ve iki grup karşılaştırıldığında aradaki

fark LYVH lehine istatistiksel olarak anlamlıydı (p:0.005).

GRUPTIPI

TAH+BSOLAVH

Cou

nt

10

8

6

4

2

0

80,00

83,00

88,00

90,00

95,00

97,00

100,00

120,00

150,00

170,00

180,00

Şekil 1. Operasyon tipi ile operasyon süresi arasındaki ilişki

Uterus ağırlığı LYVH grubunda ortalama 85.00 (±22.81) gr iken

TAH+BSO’da 296.66 (±182.14) gr idi ve iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak

anlamlıydı (p<0.005).

18

Postoperatif hematokrit değerleri ortalaması LYVH grubunda 34.73 (±1.53)

gr/dl iken, TAH+BSO grubunda ortalama değer 32.91 (±2.64) gr/dl idi ve her iki

grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p>0.05).

Çalışmaya alınan hastaların hepsi postoperatif dönemde analjeziye ihtiyaç

duymuş olup uygulanan analjezi tipi açısında TAH+BSO grubu dolantine ve

dolantin+metamizol’e LYVH grubuna göre yüzde olarak daha fazla ihtiyaç duymuş

olmkla birlikte her iki grup karşılaştırıldığında analjezi tipi açısında istatistiksel

olarak fark yoktu (p>0.005).

Tablo 1. Operasyon tipine göre ihtiyaç duyulan analjezi türü

ANALJEZİ TİPİ Total

dolantin metamizol dolantin+metamizol LAVH

6 8 1 15

TAH+BSO

17 13 5 35

Total 23 21 6 50

A

dolantin+metamizolmetamizol

dolantin

C

20

10

0

GRUPTIPI

LAVH

TAH+BSO

ount

NALJTIP

Şekil 2. Operasyon tipine göre analjezi ihtiyacı

Analjezi Tipi

19

Hastanede kalış süresi LYVH grubunda ortalama 2.73 (±0.70) gün iken,

TAH+BSO’da 5.4 (±0.91) gün olarak bulundu ve iki grup arasıdaki fark istatistiksel

olarak anlamlıydı (p<0.005).

GRUPTIPI

TAH+BSOLAVH

Cou

nt

20

10

0

HOSP.SÜR

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

7,00

Şekil 3. Grup tipine göre hastanede kalış süreleri

Her iki gruptaki hastaların operasyon endikasyonları tablo olarak aşağıda

verilmiştir.

Tablo 2. Operasyona alınan hastalarda histerektomi endikasyonları

GRUP TİPİ Endikasyon Hasta sayısı Yüzde (%)

LAVH Desensus uteri 5 33,3

Myoma uteri 6 40,0

Anormal uterin kanama 1 6,7

Endometrial hiperplazi 3 20,0

Total 15 100,0

TAH+BSO Myoma uteri 17 48,6

Endometrial hiperplazi 4 11,4

Anormal uterin kanama 8 22,9

Adneksiyal kitle 6 17,1

Total 35 100,0

20

Tüm hastaların yaş, hematokrit, operasyon süresi, uterus ağırlıkları ve

hastanede kalış süreleri tablo şeklinde aşağıda özetlenmiştir.

Tablo 3. Hastaların bulguları

Yaş Preop hct (gr/dl) Operasyon

süresi (dakika)

Postopertif

hct (gr/dl)

Uterus ağırlıkları

(gr)

Hastanede kalış

süresi (gün)

LYVH 48.33 (±6.22) 37.4 (±2.16) 118.1 (±30.36) 34.73 (±1.53) 85.00 (22.81) 2.73 (±0.70)

TAH+BSO 57.08 (±9.10) 35.88 (± 2.71) 60.8 (±11.99) 32.91 (±2.64) 296.66 (±182.14) 5.4 (±0.91)

21

5. TARTIŞMA

Histerektomi oldukça sık başvurulan cerrahi tedavilerden birisidir. Çok sık

yapılan bir ameliyat olmasına rağmen halen tartışmalı noktaları vardır. Endikasyon

alanı geniştir; hayatı ciddi tehdit eden hastalıklar, anormal uterin kanama gibi

durumlardan, gebelikten ve hastalıklardan korunmaya kadar geniş uygulama alanına

sahiptir. Değişik histerektomi yöntemleri uygulanmaktadır. Uygulanan yöntemlerle

ilgili olarak kesin kriterler ortaya halen konmamıştır.

1989 yılında ilk tanımlandığı yıldan beri LYVH sayısında dramatik bir artış

olmuştur. Bununla birlikte net olarak tanımlanmış endikasyonlar dışında, bu

prosedürün değeri halen tartışmalıdır16-17. Abdominal histerektomilerin, vaginal

histerektomiye dönmesinin getirdiği avantajlar nedeniyle, vaginal histerektomi

yapılamadığı yerlerde LYVH alternatif bir yöntem olarak görünmektedir17.

Histerektomi endikasyonlarında uzun süreden beri değişiklik olmamakla

birlikte uygulanan yöntemler konusunda son zamanlarda alternatif uygulama

seçenekleri artmaya başlamıştır7.

Son zamanlarda jinekolojik operasyonlar arasında LYVH artan oranda yer

almaktadır. Bununla ilgili en önemli çalışma Fylstra tarafından 1996 yılında

yayınlanmıştır18. 1993 yılında yapılan histerektomilerin %70’i abdominal yoldan

%30’u vaginal yoldan gerçekleşirken, LYVH’nin devreye girmesiyle abdominal

histerektomi %39, vaginal yol %29, LYVH %32’lik bir orana ulaşmıştır. Vaginal

histerektomi oranlarında belirgin bir değişiklik olmamasına rağmen abdominal

histerektomi oranı yaklaşık iki kat azalmıştır18.

LYVH yöntemi son dönemlerde artan bir oranda uygulanmaya başlanmış

olması ve deneyime bağlı olması nedeniyle farklı operasyon süreleri bildirilmiştir.

Bizim çalışmamızda operasyon süresi LYVH’de 118.1 (±30.36) dakika iken

TAH+BSO’da 60.8 (±11.99) dakika olarak bulunmuştur. 1999’da Riccardo Marana

ve arkadaşlarının yapmış oldukları çalışmada LYVH’de ortalama operasyon süresini

91.1 dakika TAH+BSO’da 98.1 dakika olarak bulmuşlar ve aradaki fark istatistiksel

olarak anlamlı değildi19. 1998 yılında Robert L. Summit ve arkadaşlarının yapmış

oldukları çalışmada ise TAH+BSO’ya göre LYVH’de operasyon süresi (179.8

22

dakika) anlamlı olarak uzun bulunmuştur20. 2000 yılında ülkemizde (Gazi

Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Doğum Anabilim Dalı) M. Bülent Tıraş ve

arkadaşlarının yapmış oldukları çalışmada LYVH’de ortalama 117.5 dakika olan

operasyon süresi TAH+BSO’da 69.98 dakika olarak bulunmuş ve aradaki fark

anlamlı olarak tespit edilmiştir21. En uzun süre ortalama 223 dakika ile Daniel’in

çalışmasında bildirilmiştir. Bu çalışmada cerrahi stapler kullanılan hastalarda süre,

operasyonun elektrokoagulasyonla yapıldığı hastalara göre belirgin olarak daha

kısadır22. Ayrıca uterus ağırlığı, adezyonlar, endometriozis ve ovarian kitle gibi eşlik

eden faktörler bu süreyi etkilemektedir. Bizim çalışmamızda da Aubard’ın

çalışmasında olduğu gibi operasyon sayısı arttıkça sürede azalma olmuştur. İlk

operasyonlarda süre uzun iken son operasyonlarda daha kısadır.

Çalışmamızda ortalama uterus ağırlıklarına bakıldığında LYVH ile çıkarılan

en büyük uterus 150 gram iken TAH+BSO ile çıkarılan uterus ağırlığı 725 gramdı.

Riccardo Marana ve arkadaşlarının yapmış oldukları çalışmada ortalama uterus

ağırlığı LYVH’de 326 gram, TAH+BSO’da 350 gram bulunmuş ve iki grup arasında

uterus ağırlıkları açısından fark tespit edilememiştir19. 1997 yılında Obstetrics and

Gynecology dergisinde yayınlanan bir derlemede ortalama uterus ağırlığı LYVH için

152 gr, TAH+BSO için 227 gramdır. Uterus ağırlığının 500 gramın üzerinde olduğu

Pelosi ve Kadar’ın çalışmaları değerlendirme dışında tutulduğunda, TAH için uterus

ağırlığı belirgin olarak yüksek idi (p<0.001)24. Dorsey ve arkadaşları genel büyük bir

hastanede elektif histerektomi yapılan 502 kadının dosyalarını inceleyerek

retrospektif bir çalışma yapmışlar25. Bu çalışmada operasyonlar 16 değişik cerrah

tarafından yapılmıştı. Nullipar, uterus boyutu>12 haftalık gebelik veya uterus ağırlığı

300 gramın üstü olan hiçbir hastaya vaginal histerektomi yapılamadı. Robert L.

Summit ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmada daha önceki çalışmalara zıt

olarak bu çalışmada uterus ağırlığı, uterus boyutu ve operatif zorlukların ortak

seçilmiş popülasyonu yansıtacak şekilde iki grup arasında benzerdi26-27. M. Bülent

Tıraş ve arkadaşlarının yapmış oldukları çalışmada uterus ağırlığı, LYVH ve

TAH’de benzer, vaginal histerektomide bu iki gruptan daha hafiftir21.

23

Ortalama uterus ağırlıklarına bakıldığında LYVH için çıkarılan en büyük

uterus 260 gram, vaginal histerektomi ile çıkarılan en büyük uterus 180 gram, TAH

grubunda ise 200 gramdır. Ancak vaginal histerektomide hastaların daha çok

desensus uteri ve subtotal prolapsus gibi endikasyonlarla opere edilmesi ve bu

endikasyonların daha ileri yaşlarda görülmesi nedeniyle ortalama uteris ağırlığı TAH

ve LYVH’e göre daha azdı.

Düşüncemize göre, laparoskopik yöntem vaginal yol için kontraendikasyon

oluşturan durumları ortadan kaldırmak için alternatif bir yöntemdir. Biz de işlemin

en zor ve kritik basamağının uterin damarların korunması olduğunu ve bunun da en

iyi vaginal faz esnasında sağlanabileceğini düşünüyoruz. Deneyim arttıkça daha

büyük boyutlardaki uterusda LYVH yaklaşımı ile opere edilebilecektir.

Çalışmamızda post operatif ve preoperatif kematokrit değerleri açısından iki

grup karşılaştırıldığında arada istatistiksel anlamlı fark bulunmamıştır.

Riccardo Marana ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada da iki grup arasında

preoperatif hematokrit düzeyleri açısından fark bulunmamıştır19. Fakat, tahmini kan

kaybı ve postoperatif birinci gün hematokrit düşüşü LYVH’de TAH+BSO’ya göre

belirgin olarak daha düşük bulunmuştur. Meikle ve arkadaşları, Johns ve arkadaşları

çalışmaları da dahil edildiğinde, TAH’da transfüzyon ihtiyacı LYVH’ye göre daha

yüksek idi23-27. Robert L. Summit ve arkadaşları, M. Bülent Tıraş ve arkadaşlarının

çalışmalarında LYVH ile TAH+BSO arasında postoperatif hematokrit düzeyleri

açısından anlamlı fark yoktu20,21.

Bu çalışmada TAH+BSO ve LYVH uygulanan hastalarda analjezi tipi ve

ihtiyacı açısından iki grup arasında anlamlı fark olmamakla birlikte narkotik analjezi

ihtiyacı LYVH’de daha azdı. Yapılan çalışmalarda LYVH’de TAH+BSO’ya göre

narkotik analjezik ihtiyacı daha az bulunmuştur19,20-28. M. Bülent Tıraş ve arkadaşları

yapmış oldukları çalışmada bizimle benzer sonucu bulmuşlardır21.

Cerrahi bir yöntemin seçiminde hastanede kalış süresi de önemli bir kriterdir.

Çalışmamızda LYVH grubunda ortalama hastanede kalış süresi 2.73 (± 0.70) gün

iken TAH+BSO grubunda 5.4 (± 0.91) gün olarak bulunmuş olup aradaki fark

istatistiksel olarak anlamlıydı. LYVH’de en uzun hospitalizasyon süresi 4 gün iken

TAH+BSO’da 7 gün idi. Daha önceki çalışmalarda hastanede kalış süresi LYVH’de

TAH+BSO’ya göre daha kısa idi19,20,26-30. M. Bülent Tıraş ve arkadaşlarının

24

çalışmasında ise iki grup arasında anlamlı fark tespit edilmemiştir21. Araştırmacılar

daha kısa yatış ve iyileşme sürecinin kısalmasının maddi kazançla bağlantılı

olabileceğini savunmaktadır. Ancak bu çalışmalarda sonuçlar kontrolsüz veya

retrospektif yazılardan elde edilmiştir. Fakat hastanede kalış süresi pratik

yaklaşımdan etkilenmiş olabilir.

Shen CC ve arkadaşlarının 2003 yılında yapmış oldukları çalışmada kan

kaybı, narkotik analjezik ihtiyacı, hastanede kalış süresi TAH+BSO’lu hastalarda

LYVH’ye göre daha yüksek bulunmuştur28.

25

6. SONUÇLAR

1. Ortalama uterus ağırlığı, ortalama operasyon süresi ve hastanede kalış süresi

açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur.

2. Preoperatif ve postoperatif hematokrit değerleri, analjezi tipi ve ihtiyacı

açısından fark bulunmamıştır.

3. Abdominal histerektominin vaginal histerektomiye dönüştürülebilmesi

özellikle hasta için çok değerlidir. Bu üç operasyon arasından cerrahın

hangisini seçeceği, laparoskopi tecrübesi, anatomiye hakimiyeti ve cerrahi

deneyiminden etkilenmektedir.

4. Vaginal histerektomi ucuz, morbiditesi az olan bir yöntemdir. Dessensus

uterinin yetersiz olduğu, adneksiyal kitle mevcudiyeti, intraabdominal

patoloji ve adezyonların olduğu düşünülen hastalarda, laparoskopik yardımlı

vaginal histerektominin deneyimli cerrahlar tarafından uygulandığı takdirde,

abdominal histerektomiye göre daha az invazif bir operasyon olduğu

inancındayız.

5. Doğru endikasyon konulan hastalarda LYVH ilerde abdominal

histerektomiye giderek artan oranda alternatif olacaktır.

26

7. KAYNAKLAR

1. Benrubi GI. History of hysterectomy. J Fla Med Assoc, 1988; 75: 533-538

2. Pokras R. Hysterectomy, past, present and future. Stat Bull Metrop Insur Co, 1989: 7012-

7021.

3. Pokras R.Hysterectomy: past, present and future, Stat Bull Metrop Insur Co 1989; 70.12-21.

4. Donahue V, Cole P, Nothman M. Elective Hysterectomy: Pro and Con. The N Eng J Med,

1976; 295:264-268.

5. Mc Pherson K, Wennberg JE, Havind OB, Clifford P. Small area variations in the use of

common surgical procedures: An international comprasion of New England, England and

Norway. N. Eng J Med, 1982; 307: 1310-1314.

6. Coulter A, Mc Pherson K, Vessey M. British women undergo too many or too few

hysterectomies. Soc Sci Med, 1988; 27: 987-994.

7. Carlson K, Nichols D, Schiff L Indications for hysterectomy. The N Eng J Med, 1993;

March: 856-860.

8. Fosterdy LC, Grimes DA, Riggs JA. Hysterectomy in the US. Obstet Gynecol, 1993; 62-

203.

9. Swayder JM. Laparoscopically assisted vaginal hysterectomy. Obstet Gynecol Clin North

Am 1999; 26 (1): 169-87.

10. Hasson HM. Carvikal removal at hysterectomy for benign dissease: risk and benefits, J

Reprod Med, 1993; 38: 781-790.

11. Mattingly R, Thompson J. Abdominal hysterectomy forbenign disease. The Linde’s

Operative Gynecology. 6th. Ed., New York: Macmillian Company, 1985: 222-244.

12. Kaer O, Ikle AF. Uterus ameliyatları jinekolojik cerrahi atlası. 5. Baskı, İstanbul: Tayf

Ofset, 1987. 69-79.

13. Cruikshank SH, Davies J. Kadın Genital Yollarının Klinik Anatomisi. Danforth Obstetrik

ve Jinekoloji. 6. Baskı, İstanbul; Yüce Dağıtım Yayım A.Ş., 1992; 120.

27

14. Kempers RD. Dysfunctional uterine bleeding. Sciarra Gynecology and Obstetrics. Revised

edition, Philedelphia: Pharma Medikal, 1987; 126.

15. Wilcox SL et al. Hysterectomy in the United States 1988-1990. Obstet Gynecol, 1991; 62:

549-555.

16. Grimes. DA. Frontiersof operative laparoscopy: A rewiev and critique of the evidence. Am J

Obstet Gynecol 1992; 166. 1062-71.

17. Douchette RC, Scott JR. Comprison of laparoscopically assisted vaginal hysterectomy with

abdominal andvaginal hysterectomy. J Reprod Med 1996; 41. 1-6.

18. Fylstra DL. Carter JF. Laparoscopically assisted vaginal hysterectomy in university

hospital: Decreasing the need for abdominal hysterectomyand increasing resident experience

in vaginal surgery. J Reprod Med 1996; 41. 497-503.

19. Riccardo Marana, Mauro Busacca, MD. Laparoscopically assisted vaginal

hysterectomyversus total abdominalhysterectomy: A prospective, randomized, multicenter

study. Obstet Gynecol 1999; 180:270-5.

20. Robert L. Summit, Jr, MD. A Multicenter Randomized Comparison of Laparoscopically

Assisted Vaginal Hysterectomy andn abdominal Hysterectomy in Abdominal Hysterectomy

Candidates. Obstet Gynecol 1998; 92:321-6.

21. M. Bülent Tıraş. Comparison of Laparoscopically assisted vaginal hysterectomy with

abdominal and vaginal hysterectomy. A prospective study. T Klin Jinekol Obst 2000, 10:178-

184.

22. Daniell JF. Kurtz BR, McTavish G et al. Laparoscopically assisted vaginal hysterectomy.

The initial Nashville, Tennessee experience, J Reprod Med 1993; 38:537-42. Meikle SF,

Nugent EW, Orleans M. Complications and recovery from laparoscopy-assisted vaginal

hysterectomy compared with abdominaland vaginal hysterectomy. Obstet Gynecol 1997;

89:304-11.

23. Pelosi MA, Kadar N. Laparoscopically assisted hysterectomy for uteri weighing 500 g or

more. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1994; 1:405-9.

28

24. Dorsey JH, Steinberg EP, Holtz PM. Clinical indications for hysterectomy route. Patient

characteristics or physician preference? Am J Obstet Gynecol 1995; 173.1452-60.

25. Boike GM, Elfstrand EP, DelPriore G, Schumock D,Holley HS, Lurain JR.

Laparoscopically assisted vaginal hysterectomy in a university hospital: Reportof 82 cases

and comparison with abdominaland vaginal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1993;

168:1690-701.

26. Johns DA, Carrera B, Jones L, DeLeon F, Vincentn R, Safely C. The medical and

economic impact of laparoscopically assisted vaginal hysterectomy in a large, metropolitan,

not-for-profit hospital. Am J Obstet Gynecol 1995;172.1709-19.

27. Shen CC, Wu MP, Lu CH, Hang EY, Chang HW, Huang FJ, Hsu TY, Chang SY. Short-

and long-term clinical results of laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy and total

abdominal hysterectomy. J Am Assoc gynecol Laparosc. 2003 Feb; 10 (1).49-54.

28. Phipps JH, John M. Nayah S. Comparison of laparoscopically assisted vaginal

hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy with conventional abdominal

hysterectomyand bilateral salpingo-oophorectomy. Br J Obstet Gynaecol 1993; 100:698-700.

29. Nezhat F, Nezhat C, Gordon S, Wilkins E. Laparoscopic versus abdominal hysterectomy. J

reprod Med 1992;37:247-50.

30. Lenihan, JP Jr, Kovanda C, Cammarano C. Comparison of laparoscopic-assisted vaginal

hysterectomy with traditional hysterectomy for cost- effectivenes to employers. Am J Obstet

Gynecol. 2004 Jun; 190 (6): 1714-20, discussion

29

8. ÖZGEÇMİŞ

Adı Soyadı : Ümmügülsüm DOĞAN

Doğum Tarihi/Yeri : 08.05.1976/TARSUS

Medeni Durumu : Evli

Adres : Turgut Özal Bulvarı Aydın Sitesi

A/Blok Kat: 10, Daire: 19

Seyhan/ADANA

Telefon : (0 322) 239 51 52

Fax : ---

E-mail : gulsumevenurdogan@yahoo.com

Mezun Olduğu Tıp Fakültesi : Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi

Varsa Mezuniyet Derecesi : Tıp Fakültesi Birincisi

Görev Yerleri : Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim

Dalı

Dernek Üyelikleri : Türk Jinekoloji Derneği

Alınan Burslar : ---

Yabancı Dil(ler) : İngilizce

Diğer Hususlar : ---

30