Upload
fiameliaa
View
10
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
laporan jaga
Citation preview
Laporan Jaga IGDSenin, 14 September 2015
Dokter Jaga:dr. DeaDr. Vira
Co-ass jaga:Fia Melia
Via Arsita Dewi
Rekapitulasi Pasien
1. Ny. S, 41 thn, GEA, Anemis2. Tn. M.S, 71 thn, Gastritis Akut3. Tn, JM, 43 thn, Sirosis Hepatis dd/ Hepatoma4. Nn. N, 14 thn, Gastritis Akut5. Ny. RW, 22 th, Histeria6. Tn, S, 45, Infark Miokard7. Ny. RRA, 48 thn, observasi febris hari ke-28. Ny, F, 26 thn, Asma
Indentitas Pasien
• Nama : Tn. JM• RM : 81 45 88• Usia : 43 tahun• Jenis Kelamin : Laki-Laki• Agama : Islam• Status Pernikahan : Menikah• Alamat : Dusun IV Kelampaian
Dalam Kab. Rokan Hulu• Pekerjaan : Wiraswasta
Anamnesis (Autoanamnesis )
• Keluhan Utama: - pasien datang dengan keluhan sakit pada perut kanan atas sejak 1 hari SMRS
• Riwayat Penyakit Sekarang– Pasien mengeluh sakit perut kanan atas sejak 1 hari SMRS, sakit
perut dirasakan tiba-tiba dan terus menerus, sakit dirasakan setelah pasien mengkonsumsi gorengan dan jeruk, sakit dirasakan seperti ditusuk-tusuk, sakit dirasakan sampai pasien tidak bisa tidur, skala nyeri yang dirasakan pasien 3, pasien sudah sempat minum obat namun tidak ada perubahan, BAK berwarna seperti teh
– Pasien mengaku BAB dengan konsistensi cair berwarna kuning sejak 1 hari SMRS sebanyak ± 7 kali, darah (-), lendir (-)
– Pasien mengaku mengalami penurunan berat badan sebanyak 10 kg sejak 6 bulan yang lalu
– Mual (-), muntah (-), nafsu makan baik– Riwayat BAB hitam dan muntah darah disangkal
• Riwayat Penyakit Dahulu – Hepatitis B (+)– DM (-)– Hipertensi (-)– Peny. Jantung (-)– Asma (-)
• Riwayat Penyakit Keluarga– Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan
serupa
• Riwayat Pribadi dan Sosial:– Merokok (-)– Alcohol (-)
• RPO– Pasien mengaku mengkonsumisi obat-obatan rutin
namun keluarga tidak ingat apa saja obatnya dan tidak membawa obatnya
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang• Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15• BB/TB : 65 kg/ 165 cm• TTV– BP : 120/78 mmHg– Nadi : 78 x/menit– Napas: 22 x/menit– Suhu : 36 0 C
Status Generalis
• Kepala : Normochepali• Mata : Konjungtiva anemis -/- sklera ikterik
+/+• Telinga : Normotia, sekret -/-• Hidung : deviasi septum -, massa -/-, sekret -/-• Tenggorokan : hiperemis (-), uvula ditengah, T1 –
T1• Leher : Perbesaran KGB -, JVP 5-2 cmH2O,
• Thorax– Jantung : • Inspeksi: Ictus ictus tampak• Palpasi: ictus cordis teraba, pada ICS V, thrill (–)• Perkusi: batas kanan jantung ICS IV linea sternalis
dekstra, pinggang jantung ICS II linea parasternalis sinistra, batas kiri jantung ICS IV agak ke medial linea midclavicularis sinistra• Auskultasi: BJ 1-2 Reguler , murmur (-) gallop (-)
– Paru : • Inspeksi: pergerakan dinding dada simetris• Palpasi: vocal fremitus ka-ki sama• Perkusi: sonor di seluruh lapang paru• Auskultasi: suara napas vesikuler, rhonki -/- wheezing
-/-
• Abdomen :– Inspeksi: Perut cembung– Auskultasi: BU (+) meningkat– Palpasi: Hepar tidak teraba, lien teraba schuffner 3,
NT (+) pada perut kanan atas– Perkusi: shiffting dullnes (+)
• Extremitas : – Atas : palmar eritem +/+, akral hangat +/+, udem -/-– Bawah : akral hangat +/+, udem -/-
Pemeriksaan Lab
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Hemoglobin 13,8 13-18 g/dL
Hematokrit` 39* 40-52%
Eritrosit 4,5 4,3-6.0 juta/µl
Leukosit 3210* 4.800-10.800/µl
Trombosit 84000* 150.000-400.000µl
MCV 87 80-96 fl
MCH 30 27-32 pg
MCHC 35 32-36 g/dl
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Kimia Klinik
Bilirubin total 4,69* < 1,5 mg/dl
SGOT 237* <35 U/L
SGPT 65* <40 U/L
Albumin 3,5 3,5-5.0 U/L
Ureum 16* 20-50mg/dL
Kreatinin 0,6 0,5-1,5mg/dL
GDS 84 < 140mg/dL
Natrium 139 135-147mmol/L
Kalium 4,2 3,5-5,0 mmol/L
Klorida 104 95-105 mmol/L
Resume
– Seorang pasien laki-laki berusia 43 tahun datang dengan keluhan sakit perut kanan atas sejak 1 hari SMRS, sakit perut dirasakan tiba-tiba dan terus menerus, dirasakan seperti ditusuk-tusuk, sakit dirasakan sampai pasien tidak bisa tidur, dengan skala nyeri 4, pasien sudah sempat minum obat namun tidak ada perubahan, BAK berwarna seperti teh. BAB konsistensi cair berwarna kuning sejak 1 hari SMRS sebanyak ± 7 kali, Mual (-), muntah (-), nafsu makan baik. Pasien mengalami penurunan berat badan sebanyak 10 kg sejak 6 bulan yang lalu.
• Pada pemeriksaan fisik :– Sklera ikterik +/+– BU + meningkat– Lien teraba pada schuffner 3– Nyeri tekan pada perut kanan atas– Shiffting dullnes (+)– Palmar eritem +/+
Pengkajian1. Susp. Sirosis Hepatis dd/ Hepatoma• Anamnesis: sakit perut kanan atas sejak 1 hari SMRS, sakit
perut dirasakan tiba-tiba dan terus menerus, BAK berwarna seperti teh, riwayat hepatitis B sejak 6 bulan yang lalu
• PF: sklera ikterik +/+, palmar eritem +/+• PP: ↑ Bilirubin total, ↑ SGOT, ↑ SGPT• Tatalaksana
– Diagnostik » USG abdomen» Cek AFP (tumor marker)
– Terapi» IVFD Asering 500 ml» Tramadol 3 x 100 mg iv drip
2. GEA• Anamnesis: pasien mengeluh BAB cair berwarna kuning
sejak 1 hari SMRS sebanyak ± 7 kali• PF : BU ↑• Tatalaksana
– Terapi» New Diatab 3 x 2 tab
– Edukasi» Banyak minum air supaya tidak dehidrasi