Upload
adzkia-hk
View
219
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
Laporan Jaga10-3-2015
April 18, 2023
FK UMJ - RSIJ CEMPAKA PUTIH
2
Nama Umur Keluhan Diagnosis ket
An. I 3 th 6 bln Demam hari ke 2, terus menerus, muntah 2x, batuk , pilek, trombosit 53 ribu.
- Febris hari ke 2 dd DBD, ISPA- ISPA
Rawat
An. M J 1 th BAB cair >5x sejak kemarin, tidak ada ampas, muntah >2x, tidak mau makan dan minum
- GEA dehidrasi ringan sedang- Intake sulit
rawat
An. T 3 th 8 bln Demam hari ke 4, terus menerus, muntah 2x, badan pegal-pegal. Trombosit 142, leukosit 2,28.
- Febris hari ke 4 dd demam dengue, DHF
- Intake sulit
rawat
April 18, 2023
FK UMJ - RSIJ CEMPAKA PUTIH
3
Identitas Pasien
Nama : An. I
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 3 tahun 6 bulan
Alamat : Kelapa Gading, Jakarta Utara
Tanggal Masuk RS : 9-3-2015
Jam Masuk RS : 22.00
4
Keluhan Utama : Demam sejak 2 hari SMRS
Keluhan Tambahan : Sakit perut
Riwayat Penyakit Sekarang : Os datang karena demam sejak 2 hari SMRS. Demam naik turun, biasanya lebih
tinggi saat malam hari. Saat diberikan sanmol, demam hilang, tapi selang beberapa jam demam kembali. Os demam tinggi (40oC) 1 hari SMRS dan dibawa ke RS S kemudian diberikan proris supp. Demam turun, tapi 9 jam SMRS os demam kembali. Os juga mengeluh perutnya sakit sejak 1 hari SMRS. Os mengalami batuk pilek sebelum muncul demam. Sore ini os mencret sebanyak 2x. Mual (-), muntah (-), BAK lancar. Timbul bintik-bintik merah (-). Lemas +
Anamnesis
April 18, 2023
FK UMJ - RSIJ CP
April 18, 2023
FK UMJ - RSIJ CP
5Pernah dirawat karena demam, diare, dan muntah.
Os sudah berobat ke dokter, demam turun, tapi naik kembali
Tidak terdapat anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama
Tidak terdapat alergi obat, makanan, dan cuaca.Ayah memiliki riwayat penyakit asma
RPD
RPO
RPK
Riw. Alergi
April 18, 2023
FK UMJ - RSIJ CP
6Ibu rutin melakukan ANC di bidan selama masa kehamilan. Selama hamil ibu tidak sakit. Anak lahir cukup bulan, kehamilan tunggal, spontan di bidan tanpa penyulit kehamilan. Langsung menangis setelah lahir dengan BB 2700 gram dan PB 48 cm
Anak diberikan ASI sampai usia 1 tahun, setelah itu diganti susu formula. Saat ini anak makan teratur 3x/hari, menu makanan sesuai menu makanan keluarga
Berbicara jelas dan lancar, tidak terdapat hambatan pergerakan pada ekstremitas ataupun gangguan keseimbangan, kemampuan sosial baik, kemampuan personal dan kemandirian baik.Kesan : Perkembangan anak sesuai usia
Riw. Kehamilan
& Persalinan
Pola Maka
n
Riw. Tumbuh
Kembang
April 18, 2023
FK UMJ - RSIJ CEMPAKA PUTIH
7
Kesan : Imunisasi dasar sesuai dengan usia
April 18, 2023
FK UMJ - RSIJ CEMPAKA PUTIH
8
Pemeriksaan Fisik
Keadaran Umum : Sakit ringan
Kesadaran : CM
Tanda-Tanda Vital
Nadi : 72 kali/menit
Napas : 28 kali/menit
Suhu : 38.7°C
Antropometri
BB : 15 kg LK: 50 cm
TB : 100 cm LILA : 18 cm
Status Gizi
BB/U : 15/17 x 100%= 88%
TB/U : 100/100 x 100% = 100%
BB/TB : 15/17 x 100% = 88%
Kesan : Gizi Baik
Ap
ril 18
, 20
23
FK U
MJ - R
SIJ C
EM
PAK
A P
UTIH
9
Status Generalis
April 18, 2023
FK UMJ - RSIJ CEMPAKA PUTIH
10
KepalaUbun-ubun Kecil
NormocephalMenutup Sempurna
Mata
Konjungtiva anemisSclera icterusEdema palpebraMata cekungMata merah dan berair
-----
-----
Hidung
Pernapasan cuping hidungDeviasi septumSekretPerdarahan
--
(-/-)(-/-)
Telinga NormotiaSekret
+-
+-
Mulut
Mukosa bibirSianosisLidah kering/kotor/tremorStomatitis Faring HiperemisTonsil
Lembap----
T1/T1
April 18, 2023
FK UMJ - RSIJ CEMPAKA PUTIH
11
Leher
Pembesaran KGB - -
Pembesaran Kelenjar Thyroid - -
Thorax
Inspeksi Gerak dada simetris, tidak terdapat retraksi dada
Perkusi Sonor/Sonor
Palpasi Vokal fremitus simetris, nyeri tekan (-/-)
Auskultasi Bunyi paru vesikular (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Bunyi jantung I dan II murni, regular, murmur (-), gallop (-)
Kulit : Sianosis (-), kulit terlihat pucat (-), rampelit test (-)
April 18, 2023
FK UMJ - RSIJ CEMPAKA PUTIH
12Abdomen
Inspeksi Distensi (-), Scar (-)
Auskulta
si
BU (+)
Perkusi Tymphani pada seluruh kuadran abdomen
Palpasi Supel, nyeri tekan (+)
Turgor
Kulit
Baik, Kembali dalam waktu < 2 detikPembesaran KGB inguinal - -Genitalia Fimosis (-)
Ekstremitas
Superior
AkralEdemaSianosisRCT
Hangat--
< 2 detik
Hangat--
< 2 detik
Inferior
AkralEdemaSianosisRCT
Hangat--
< 2 detik
Hangat--
< 2 detik
Status Neurologis
Tanda rangsal meningeal Kaku kuduk (negative)
Brudzinski I (negative)
Brudzinski II (negative)
Kernig Sign (negative)
Paralisis tidak ada
Refleks fisiologis : Biseps (+) triseps (+) patella (+) achilles (+)
April 18, 2023
FK UMJ - RSIJ CEMPAKA PUTIH
14
Pemeriksaan Laboratorium
Hasil Nilai Normal Satuan
Hemoglobin 12.5 10.7-14.7 g/dL
Hematokrit 36 31-43 %
Trombosit 53 217-491 ribu/µL
Leukosit 7000 5.50-15.50 ribu/µL
Na 120 Meq/l
K 3,7 Meq/l
Cl 8,6
LED 20
April 18, 2023
FK UMJ - RSIJ CEMPAKA PUTIH
15
Resume
An. Laki-laki, 3 tahun 6 bulan, 15 kg. Demam sejak 2 hari SMRS, naik turun, makin tinggi saat malam hari. Satu hari SMRS mengeluh sakit perut. Sore ini mencret 2x. Makan minum hanya sedikit sehingga terlihat lemas.
Hasil Lab : Trombosit 53 ribu/µL,
April 18, 2023
FK UMJ - RSIJ CEMPAKA PUTIH
16
Assessment Febris 2 hari susp. viral infection
Trombositopenia
Diagnosis Diagnosis Klinis : Demam dengue
Status Gizi : Gizi baik
Status Imunisasi : Imunisasi dasar sesuai usia
Status TumBang : Tumbuh kembang sesuai dengan usia
April 18, 2023
FK UMJ - RSIJ CEMPAKA PUTIH
17
Penatalaksanaan
IVFD Asering 40 cc/jam makro 13 tpm
Sanmol syrup 3x1 cdo
Plantacid syrup 3x1 cdo a.c.
Inj. Rantin 1/3 amp (saat di UGD)