LAPORAN JAGA KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

Seorang laki laki berusia 60 tahun datang dengan keluhan pusing berputar

Disusun Oleh :

Argarini Dian Pratama

G4A013084

Pembimbing :dr. Sugeng Rahadi

NIP.196010281 198912 1 001

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS-ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATANJURUSAN KEDOKTERAN

PURWOKERTO

2014

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN JAGA KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

Seorang laki-laki berusia 60 tahun datang dengan keluhan pusing berputar

Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti ujian Kepaniteraan Klinik Senior

di bagian Ilmu Kedokteran Komunitas dan Ilmu Kesehatan Masyarakat

Telah diperiksa, disetujui, dan disahkan

pada tanggal: November 2014

Disusun Oleh :

Argarini Dian Pratama

G4A013084

Mengetahui,

Pembimbing Lapangan,

dr. Sugeng Rahadi NIP.196010281 198912 1 001

2

PRESENTASI KASUS

A. Pendahuluan

Laporan jaga diambil pada tanggal 8 november dari pasien rawat inap di

Puskesmas I Sokaraja dengan jenis kelamin laki - laki, usia 60 tahun yang

datang ke IGD Puskesmas I Sokaraja dengan keluhan utama pusing berputar.

B. Identitas Pasien

Nama : Tn. K

Usia : 60 tahun

Jenis Kelamin : Laki- laki

Status : Sudah menikah

Pendidikan : Tamat SMA

Pekerjaan : -

Agama : Islam

Suku Bangppsa : Jawa

Kewarganegaraan : Indonesia

Alamat : Pajerukan, RT 08 / RW 03

C. Anamnesis (Alloanamnesis)

1. Keluhan Utama : Pusing berputar

2. Keluhan tambahan : mual , muntah, lemas, panas

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Puskesmas I Sokaraja bersama anaknya dengan

keluhan utama pusing berputar bila bangun dari tempat tidur, keluhan

seperti ini sudah terjadi sejak 5 tahun yang lalu dan baru kambuh kembali

sekarang. Pusing berputar terjadi setiap kali melakukan aktivitas yang

cukup berat.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat sakit yang serupa 5 tahun yang lalu

- Riwayat kencing manis disangkal

3

- Riwayat darah tinggi disangkal

- Riwayat alergi disangkal.

- Riwayat pengobatan disangkal.

- Riwayat menderita hipertensi.

- Riwayat mondok di rumah sakit disangkal.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

- Tidak ada keluarga pasien yang menderita alergi.

- Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit kencing manis.

- Tidak ada anggota keluarga yang menderita hipertensi.

6. Riwayat Sosial dan Exposure

Community : Pasien dalam kesehariannya tinggal bersama istri, anak

dan cucu nya. Rumah pasien merupakan lokasi yang

padat penduduk.

Home : Rumah tinggal pasien dihuni oleh 4 orang penghuni,

yakni pasien, istri, anak dan satu cucu nya. Dinding

rumah sudah terbuat dari tembok dan dicat, lantai

semen, atap genting ada langit-langit. Ventilasi dan

pencahayaan yang terdapat pada masing-masing

ruangan, ventilasi belum cukup menerangi rumah.

Rumah pasien terdapat kamar mandi, jamban dan

sarana air bersih ada.

Hobby : -

Occupational : Pasien bekerja sebagai buruh tani

Personal habbit : Tidak ada hobi yang spesifik

Diet : Sehari-hari pasien makan teratur. Ia biasa mengonsumsi

nasi, lauk, dan sayuran.

Drug : Pasien menyangkal memilki alergi terhadap obat -

obatan tertentu.

4

7. Riwayat Gizi

Sehari-hari pasien makan teratur. Ia biasa mengonsumsi nasi, lauk, dan

sayuran.

8. Riwayat Psikologi

Pasien mendapat kasih sayang dari keluarganya. Hal ini terlihat dari istri

dan keluarganya yang menunggu pasien di puskesmas dan senantiasa

mensupport pasien agar cepat sembuh., namun pasien mengeluhkan bila

menantu dan anaknya serngkali bertengkar.

9. Riwayat Ekonomi

Pasien dirawat oleh keluarga dengan status ekonomi bawah, pasien

awalnya bekerja sebagai buruh bangunan namun sudah tidak dapat bekerja

dikarenakan sering sakit kepala bila bekerja terlalu lelah, istri dan anak

pasien tidak bekerja, sedangkan menantu pasien hanya bekerja serabutan

dan penghasilanya cukup sulit untuk dapat mencukupi kebutuhan mereka

semua selama ini.

10. Riwayat Demografi

Hubungan antara pasien dengan keluarganya harmonis. Hal tersebut dapat

dilihat dari keluarga pasien yang selalu menemani dan merawat pasien saat

dirawat inap.

11. Riwayat Sosial

Penyakit yang diderita pasien begitu mengganggu aktivitas pasien dan

keluarganya.

D. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum/kesadaran : sedang/compos mentis

2. Tanda Vital

a. HR : 120/80mmHg

b. Nadi : 84x /menit

5

c. RR : 22x /menit

d. Suhu : 36,50 C per axiler

3. Status gizi

BB : 168 kg

TB : 57 cm

4. Kepala : Bentuk mesocephal, tidak ada luka, rambut tidak

mudah dicabut

5. Kulit : Sianosis (-), ikterik (-), tugor cukup

6. Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera

ikterik

(-/-), edema palpebra (-/-) Nistagmus (-/-)

7. Telinga : Bentuk dan ukuran normal, cairan sekret (-/-).

8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-/-).

9. Mulut : Bibir kering (+), bibir sianosis (-)

10. Tenggorokan : Faring hiperemis (-), pembesaran tonsil (-)

11. Leher : Deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)

Pembesaran kelenjar limfe (-)

12. Thoraks :

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tampak di SIC V 2 jari lateral LMCS

Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V 2 jari lateral LMCS,

kuat angkat (-)

Perkusi : Batas jantung kanan atas SIC II LPSD

Batas jantung kiri atas SIC II LPSS

Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD

Batas jantung kiri bawah SIC V 2 jari lateral LMCS

Auskultasi : S1>S2, reguler-reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru

Inspeksi : Simetris, retraksi intercosta (-), retraksi substernal

(-), gerakan paru simetris, benjolan (-), jejas (-),

lesi (-), otot-otot bantu pernapasan (-)

6

Palpasi : Nyeri tekan (-), ketinggalan gerak (-), vokal

fremitus paru kanan = kiri

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri,

batas paru hepar SIC VI LMCD

Auskultasi : Suara dasar vesikular, RBK (-/-), RBH (-/-)

wheezing(-/-)

13. Punggung : Skoliosis (-)

14. Abdomen

Inspeksi : Datar, venektasi (-), sikatrik (-)

Auskultasi : Bising usus (+) menurun

Palpasi : Nyeri tekan (-), abdomen supel, pekak sisi (-), pekak

alih (-) , tes undulasi (-), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : Hipertimpani

15. Genitalia : Eritema (-)

16. Anorektal : Eritema (-), prolaps rekti (-)

17. Ekstremitas

Superior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-),

Inferior : Edema (-/-), jejas (-/-), akral dingin (-/-)

18, Pemeriksaan Manuver

Manuver Dix Halpix : Nistagmus karena Dix Halpix (+) dan terdapat

periode laten dari munculnya vertigo serta nistagmus

Tes Kalori : Tidak dilakukan

E. Usulan Pemeriksaan Penunjang

CT Scan Kepala

F. Diagnosis

1. Diagnosis Biologis

2. Diagnosis Psikologis

3. Diagnosis Ekonomi

:

:

:

Benign Paroxysmal Positional Vertigo

Pasien memiliki mendapat kasih sayang dari

keluarga pasien

Status ekonomi bawah.

7

4. Diagnosis Sosial

5. Diagnosis Demografi

:

:

Kondisi lingkungan dan rumah sudah cukup

baik

Hubungan yang terjalin antar anggota keluarga

harmonis.

G. Penatalaksanaan

1. Medikamentosa

a. Infus RL 20 tetes per menit.

b. Cimethidine tab 3 x 1

c. Paracetamol tab 3 x 1

d. Betahistine tab 3 x 1

e. B12 ta b 3 x 1

f. B6 tab 3 x 1

2. Non Medikamentosa

a. Bed rest atau cukup istirahat.

b. Minum obat secara teratur.

c. Menutup mata jika hendak merubah sikap kepala dan badan serta

melakukannya secara perlahan-lahan

d. Mengkonsumsi makanan yang bergizi untuk meningkatkan sistim

imun, untuk mencegah timbulnya panyakit seperti sebelumnya

e. Tidurlah dengan posisi kepala yang agak tinggi

f. Bangunlah secara perlahan dan duduk terlebih dahulu sebelum kita

berdiri dari tempat tidur

g. Hindari posisi membungkuk bila mengangkat barang

h. Hindari posisi mendongakkan kepala, misalnya untuk mengambil

suatu benda dari ketinggian

3. Dukungan Psikologis

Selama di rawat di puskesmas pasien mendapat dukungan psikologis dari

keluarga. Disamping itu pasien juga mendapatkan dukungan psikologis

dari dokter dan tenaga medis lainnya.

4. Promosi Kesehatan

a. Pemberian edukasi pola diit yang baik dan seimbang.

8

b. Upayakan perbaikan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS).

c. Upayakan berolahraga secara teratur.

5. Modifikasi Gaya Hidup

a. Makan secara teratur dengan pengolahan yang sehat dan bersih dan

kurangi gula.

b. Melakukan aktivitas sesuai kemampuan dan berolahraga secara

teratur.

c. Mengurangi hal - hal yang membuat penderita menjadi tertekan secara

emosional

H. Prognosis

Ad vitam : ad bonam

Ad fungsionam : ad bonam

Ad sanationam : ad bonam

I. Follow Up

Sabtu, 8 November 2014

S : pusing berputar

O : Keadaan umum/kesadaran: sedang/compos mentis

Tanda vital : HR : 140/70 RR : 22 x/menit

N : 84 x/menit S : 36,70C per axiler

A : Observasi Vertigo

Cimethidine tab 3 x 1, Betahistine 3 x 1, Paracetamol tab 3 x 1, B12

tab 3 x 1, B6 tab 3 x 1. Non Medikamentosa bed rest atau cukup

istirahat, minum obat secara teratur, Penjelasan kepada pasien tentang

penyakit vertigo, etologinya, pemicunya, pengobaan serta

pencegahanya.

Minggu, 9 November 2014

S : lemas

O : Keadaan umum/kesadaran: sedang/compos mentis

Tanda vital : HR : 140/70 RR : 22 x/menit

N : 84 x/menit S : 36,70C per axiler

9

A : Observasi Vertigo

Cimethidine tab 3 x 1, Betahistine 3 x 1, Paracetamol tab 3 x 1, B12

tab 3 x 1, B6 tab 3 x 1. Non Medikamentosa bed rest atau cukup

istirahat, minum obat secara teratur, Penjelasan kepada pasien tentang

penyakit vertigo, etologinya, pemicunya, pengobaan serta

pencegahanya.

Kesimpulan :

Berdasarkan follow up, pasien menunjukkan perbaikan gejala vertigo, namun

pasien mengaku masih lemas.

J. Flow Sheet

Nama : Tn.K

Diagnosis : BPPV

No. Tgl Problem TD N

x/1’

C 0 RR Planning Target

1 8/11/14 Pusing

berputar,

lemas,

mual

120/80 88 36,7 24 - Cimethidine tab 3 x 1

- Betahistine 3 x 1

- Paracetamol tab 3 x 1

- B12 tab 3 x 1

- B6 tab 3 x 1

Mengurangi

nyeri kepala

dan mual.

2. 9/11/14 Pusing

berputar

bila

perubahan

posisi,

lemas.

120/80 84 36,4 20 - Cimethidine tab 3 x 1

- Betahistine 3 x 1

- Paracetamol tab 3 x 1

- B12 tab 3 x 1

- B6 tab 3 x 1

10

11