Upload
laksonoade
View
232
Download
4
Embed Size (px)
DESCRIPTION
i
Citation preview
Laporan JagaSelasa, 24 Juli 2012
Konsulen Jaga : dr. Ramadhana, SpBPPDS : dr. Budhi/dr. William/dr. MoKoass : Syamsuddin/Annisa/Royhan
1. Tn. Mudjiono, 57 thn
Anamnesa • KU : sesak napas sejak 8 jam SMRS • RPS : Sejak 8 jam SMRS pasien mengeluh sesak napas
yang terasa semakin memberat, awalnya pasien batuk keras dan setelah itu mulai sesak. Riwayat batuk lama (+), sejak +- 1 tahun terakhir, pengobatan 6 bulan disangkal, batuk darah (-). Pasien lalu dibawa ke RS Pasar rebo dan dirontgen, dirujuk ke RSF dengan diagnosa pneumotoraks kanan dengan riwayat PPOK.
• RPD: batuk lama disertai lendir sejak 1 tahun terakhir (+), sesak kadang-kadang, alergi (-), DM (-), HT (-)
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis KU / kes : TSS / CMTD: 110/60Nadi : 96 x/mnt RR : 32 x / mnt, saturasi O2 100%Suhu : 37,2 0C
• Kepala : Deformitas (-)• Mata : CA -/- SI -/-• Leher : deformitas (-)• Thorax : status lokalis• Abdomen : datar, lemas, NT (-) BU (+)• Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2”, udem (-)
Stats Lokalis
Thorax• I : datar, simetris• P : VF kanan < kiri• P : Hipersonor hemitrhoraks kanan, kiri sonor• A : BP hemithoraks kanan melemah, kiri
vesikuler, BJ I dan II normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Laboratorium : – Hb : 11,3 – Ht : 41% – Leukosit : 17.800 – Trombosit : 353.000 – Eritrosit : 5.900.000 – SGOT /SGPT : 77/ 54– GDS : 181 – Ur /Cr : 21/ 0.9 – Na/K/Cl :
144/4.64/96
AGD :• Ph: 7.154• PCO2: 67.2• PO2:112.5• BP: 748• HCO3: 23.1• O2 sat: 96.7• BE: -7.0• Total CO2: 96
Laporan Pemasangan WSD• Pasien dalam posisi setengah duduk, dengan tanda vital T 110/60 mmHg, HR
96x/mnt, RR 32x/mnt, S 37• Marker insisi pada ICS VI linea aksillaris media• A dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya• Infiltrasi Lidokain 2% sampai costae VII dan ICS VI• Insisi pada marker menembus kutis, subkutis, sampai costae VII• ICS VI dibuka secara tumpul dengan menyusuri tepi atas costae sampai
menembus pleura parietal, keluar udara, darah (-)• Insersi chest tube no 20F, dihubungkan dengan selang WSD, undulasi (+), initil
produksi (-), inisial buble (+)• Chest tube difiksasi menggunaan silkam 2-0 cutting• Luka ditutup dengan tulle dan kasa steril• Tindakan selesai dengan Tand Vital T 115/65mmHg, HR 90x/mnt, RR 24x/mnt
LAPORAN JAGAKamis, 26 JULI 2012
Konsulen : dr. Eka, SpBResiden : dr. Liberty/dr. Rejos/dr. Mo
Koass : Aryanti/Berril/Fikriah
1. Tn. Budiman, 33 tahunAnamnesis :KU : Nyeri perut kanan bawah yg memberat sejak 5 hari SMRSRPS : Sejak 5 hari SMRS pasien mengeluh nyeri perut kanan
bawah dirasakan terus menerus, awalnya nyeri di ulu hati yang kemudian menetap di kanan bawah. Sejak 3 hari lalu nyeri dirasakan terutama bila berjalan.Mual (+), muntah (-), demam (+) sejak 2 hari lalu terutama malam hari, saat pagi hari demam menghilang. BAB (+) encer sejak kemarin, BAK lancar, riwayat batu saluran kemih (-), Riwayat sakit maag lama (-), demam sebelumnya (-), sesak dan batuk sebelumnya (-).
RPD : DM (-), riwayat tifoid (-), sakit kuning (-), trauma (-)
PEMERIKSAAN FISIK• Keadaan umum : CM• Tanda vital : tekanan darah : 120/80 mmHg• Nadi :96x / menit• Pernapasan : 20x/ menit• Suhu : 36,7 ° C• Kepala : normochepali, tdk ada deformitas• Mata : KP-/-, SI +/+.• THT : discharge (-)• Thorax : BP vesikuler, Rh-/-, Wh-/-, BJ I dan II normal• Abdomen : Status lokalis• Extremitas : udem (-)
Status Lokalis
Abdomen :• I : datar• A : BU + • P : Nyeri tekan seluruh kuadran, mc burney kesan >>,
psoas sign (+), massa (-)• P : nyeri ketok seluruh kuadran, pekak hepar(+)
Rectal Touche : TSA baik, ampulla tidak kollaps, mukosa licin, nyeri tekan (+), massa (-), ST : feses (+), lendir (-), darah (-)
WD/• Peritonitis Umum e.c suspek Appendisitis perforasi
Sikap/• Pro Laparatomi eksplorasi• SIO• Konsul anestesi• IVFD RL• Antibiotik• Analgetik
LAPORAN OPERASI• Pasien supine dalam anestesi umum• A dan asepsis lapangan operasi dan sekitarnya• Dilakukan insisi mediana infraumbilikal menembus kutis, subkutis dan linea alba.• Ketika peritoneum dibuka tidak keluar apa-apa• Tampak Omentum taksis ke kanan bawah. Sekum tampak udem dan teraba massa
dibawahnya, appendiks tak tampak, kesan letak retroperitoneal• Diputuskan untuk membuka white line disamping sekum, ketika white line dibuka
keluar pus +- 1000 cc, disuction dan dikutur. Jaringan appendiks tak dapat dikenali• Kontrol perdarahan• Rongga abdomen dicuci dengan salin steril hangat hingga bersih• Diputuskan memasang 1 buah drain pada rpngga retroperitoneal• Luka operasi dijahit lapis demi lapis, perdarahan 200 cc, komplikasi intra op tidak
ada• Operasi selesai
LAPORAN JAGA Sabtu, 28 Juli 2012
Konsulen : Dr. Ramadhana, SpBResiden : dr. Dana/ dr. Yessy/ dr. MoKoas : Anda/ luthfah/ syamsuddin
1. An. M. Bahrein, 13 thn
Anamnesis• KU : Nyeri perut seluruh bagian perut sejak 3 hari SMRS• RPS : Sejak 3 hari yang lalu pasien mengeluh nyeri di
seluruh bagian perut, awalnya 5 hari lalu mengeluh nyeri di ulu hati yang kemudian menetap di kanan bawah, nyeri dirasakan terus menerus, nyeri bertambah bila berubah posisi. Mual (+), muntah (+) 2x berisi makanan, demam sejak 4 hari yang lalu disertai dengan BAB encer. BAK lancar, riwayat passing stone (-).
• RPD : alergi (-), batu saluran kemih (-),ISPA sebelumnya (-), diare sebelumnya (-), askariasis (-)
PEMERIKSAAN FISIKStatus Generalis • KU/KS : TSS/CM• TD : 120/70 mmHg N : 100 x/menit S : 37,8 c P : 24 x/menit• Mata : KP -/-; SI -/-• Leher : KGB ttb• Thoraks : BP vesikuler, rh-/-, wh-/-, BJ I dan II
normal• Abdomen: Status lokalis• Extremitas : udem (-)
Status Lokalis
• Abdomen– I : datar,– A : BU (+) N – P a : tegang, Nyeri tekan seluruh kuadran (+), Defans
muscular (+)– Pe : nyeri ketok (+) seluruh kuadran, kanan bawah
kesan >>, pekak hepar (+)
Rectal Touche : TSA baik, ampula tidak kolaps, mokosa licin, nyeri tekan (+) seluruh arah, massa (-), ST : feces (+), darah (-), lendir (-)
Pemeriksaan Penunjang
LaboratoriumHemoglobin 12, 9Hematokrit 41Leukosit 9600Trombosit 216.000Eritrosit 5,24 juta
• APTT 29,4 (34,5)• PT 14,4 (14,0)• INR 1,04• SGOT/SGPT : 110/54• Ur/Cr : 28/0,4• GDS 91• Na/K/Cl : 133/3,41/97
WD/• Pritonitis Umum e.c suspek Appendisitis Perforasi
Sikap :• Pro Laparatomi cito• SIO• Konsul anestesi dan IKA• Rehidrasi• Analgetik• Antibiotik
LAPORAN OPERASI• Pasien supine dalam anastesi umum• A dan antisepsis lapangan operasi dan sekitarnya• Insisi midline infra umbilikal menembus kutis, subkutis dan linea alba• Ketika peritonium dibuka tidak keluar apa-apa• Tampak omentum taksis ke kanan bawah. • Tampak di pelvic floor, usus halus dan rectosigmoid saling melengket oleh fibrin,
juga sebagin ileum dengan ileum, dilakukan pencucin dengan salin hangat, perlekatan dapat dibebaskan.
• Ketika omentum dibebaskan dari sekum keluar pus +- 300 cc, disuction dn dikutur.
• Identifikasi apendiks, letak retrosekal, tampak perforasi di pangkal apendik, fekolith (-), Dilakukan appendisektomi.
• Kontrol perdarahan• Rongga abdomen dicuci dengan salin steril hangat hingga bersih• Luka operasi ditutup lapis demi lapis demi lapis dengan meninggalkan 1 buah
drain di pelvic floor, perdarahan intraoperatif +- 70cc, komplikasi intraoperatif (-)• Operasi selesai