Laporan kasus MELENA e.c ULKUS PEPTIKUM

Pembimbing:Dr.Hj.Ihsanil Husna, Sp.PD

Disusun oleh: Novia Mega Silvia

Identitas Nama : Ny. ITempat, tanggal lahir : Bone, 31 Desember 1935 Umur : 77 tahunJenis kelamin : PerempuanAlamat : Jl. Kramat Jaya no. 9 RT 09/13Tgl masuk : 17 Desember 2013 No kamar :Kamar 4No Rekam medic : 75 04 58Dokter yang merawat : dr. Ihsanil, SpPD

• Keluhan utama :BAB kehitaman sejak 10 hari

• Keluhan tambahan :

Kejang, mual dan muntah, lemas, luka pada payudara kiri.

Riwayat penyakit sekarang :Pasien dibawa keluarganya datang ke RSIJ Cempaka Putih dengan keluhan BAB berdarah warna kehitaman sejak 10 hari SMRS, BAB cair kehitaman, berlendir,sedikit ampas dan berbau busuk. Sejak subuh tadi os BAB sudah lebih dari 5x. Keluarga pasien mengaku pada hari ini setiap os setelah BAB os kejang. Pada hari jum’at (06/12/13) Os kejang 2x dalam keadaan sadar dengan durasi ±3 menit. Pada hari sabtu-senin (14-16/12/13) Os kejang 1x/hari terutama pada malam hari. Pertama kali keluhan Os langsung dibawa ke RSIJ Sukapura dengan keluhan yang sama, Os menerima transfusi sebanyak 3 kantong karena Hb Os 5 mg/dL. Pasien keluar dari RSIJ Sukapura pada tanggal (14/12/13) pagi hari. Pada tanggal 17/12/13 Os dibawa ke RSIJ Cempaka Putih dengan keluhan yang sama. Mual dan muntah (+), berupa cairan. Lemas (+), demam (-). Keluarga pasien juga mengaku pada payudara kiri Os terdapat luka tetapi Os tidak ingat sudah berapa lama, Os mengaku luka kadang-kadang keluar darah dan juga nanah. Os sempat berobat ke klinik dan diberi obat salep tetapi Os tidak tahu nama obatnya, luka tidak membaik, luka semakin lama semakin membesar tetapi tidak ada benjolan dan Os juga mengaku luka tersebut tidak nyeri.

• Riwayat penyakit dahulu :2 hari sebelum masuk RSIJ cempaka putih Os sempat di rawat di RSIJ Sukapura selama seminggu dengan keluhan yang sama. Hipertensi (-), diabetes (-), penyakit jantung (-), dan hepatitis/ penyakit hati(-).

• Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama seperti pasien.

• Riwayat Hipertensi disangkal • Riwayat DM disangkal• Riwayat keganasan disangkal

Riwayat pengobatan :Keluarga pasien mangaku Os hanya minum obat dari RSIJ sukapura, tetapi keluarga tidak tahu nama obatnya hanya bilang obat untuk lambung. Os sekarang sudah tidak memakai salep untuk luka yang dipayudaranya.

Riwayat alergi :• Alergi makananan disangkal• Alergi obat disangkal• Alergi debu dan udara dingin disangkal

Riwayat psikososial :• Os seorang IRT, tidak merokok, makan rutin

(2-3x/hari), os mengaku jarang makan goreng-gorengan ataupun makanan yang siap saji. Os juga jarang berolahraga. Os mengaku memberi ASI ±2 tahun pada semua anaknya. Os mengaku tidak suka mengkonsumsi jamu-jamuan.

• Pemeriksaan fisik • Keadaan umum : tampak sakit sedang• Kesadaran : composmentis • Status gizi : BB sebelum sakit : 50 kg

: BB ketika sakit 46 kg: TB : 158 cm

• Kesimpulan : IMT : 46/(1,58)2 = 18,4 = gizi baik / normal

• Tanda vital : TD : 100/70 mmHg: Nadi : 64x/mnt: pernapasan : 20x/mnt tipe : abdominotorakal: suhu : 36,00C axila

• Status generalis • Kepala : normochepal, rambut lurus,

distribusi rata, tidak mudah dicabut dan rontok, laserasi -, hematom -, bekas jahitan –

• Mata : reflex cahaya +/+, pupil isokor, sclera ikterik -/-, konjungtiva anemis +/+, strabismus -/-

• Hidung : deviasi septum -, sekret -/-, darah -/-, masa -/-

• Telinga : normotia, serumen -/-, darah -/-, pembesaran KGB retro/post auricular -/-

• Mulut : bibir kering +/+, lidah kotor -, stomatitis -, faring hiperemis -, T1 T1

• Leher : pembesaran KGB -, kaku kuduk –

• Thorax • Paru : I : gerakan dada simetris, terlihat ulkus

pada dada kiri P : nyeri tekan -/-, vocal premitus sama

kanan kiri. P : sonor di kedua lapang paruA: vesikuler +/+, wheezing -/-, ronkhi -/-

• Jantung : I : ictus kordis tidak terlihatP : iktus kordis teraba pada ICS 4 linea midklavikularis sinistraP: batas jantung kanan setinggi ICS 4

linea parasternal dx Batas jantung kiri setinggi ICS 4 linea mid clavicular sinistraA : BJ I dan II normal, murmur -, Gallop –

• Abdomen : I : datar, supel, masa -, laserasi -, spidernevi-: A: Bising usus +: P : timpani pada 4 kuadran abdomen: P : nyeri tekan epigastrium +, hepatomegali -, splenomegali –

• Ekstremitas atas : akral : dingin, sianosis -/-, telapak tangan pucat (+/+): CRT : >2 detik: edema : -/-

• Ekstremitas bawah: akral : dingin, sianosis -/-, terlihat pucat (+/+): CRT : >2 detik: edema : -/-

• Status lokalis

a/r mammae sinistra•InspeksiTampak ulkus pada puting (+) 1,5 x 1cm, darah (-), pus (+), Peau’de orange (-). •PalpasiTidak ada benjolan dan nyeri tekan (-).a/r axilla dextra-sinistraTidak teraba benjolan di axilla dekstra dan sinistra

Pemeriksaan laboratorium 17/12/2013

Hemoglobin 4.1 g/dL 11.7- 15.5

leukosit 28.62 Ribu/μL 3.60-11.00

Hematokrit 13 % 35-47

Trombosit 299 Ribu/μL 150-440

Eritrosit 1.40 103 6/ μL 3.80- 5.20

MCV 93 Fl 80-100

MCH 29 Pg 26-34

MCHC 31 g/dL 32-36

GDS 123 mg/dl mg/dL 70-200

SGOT 15 U/L 10-31

SGPT 10 U/L 9-36

Ureum 50 mg/dL 10-50

Kreatinin 0.8 mg/dL <1.4

Natrium 135 mEq/L 135-147

Kalium 3.3 mEq/L 3.5- 5.0

Klorida 101 mEq/L 94-111

Analisis Gas Darah

Temperatur 37.0

PH 7.487 7.30-7.45

PCo2 21.1 mmHg 33-44

PO2 133.3 mmHg 71-104

O2 saturation 74.20 % 94.00-98.00

HCO3 (act) 16.1 mmol/L 21-28

Bae Excess

(ecf)

-7.50 mmol/L -2.00-(+300)

Base Excess

(B)

-6-1 mmol/L -2.4- (+2.3)

CO2 total 16.70 mmol/L 2300- 27.00

Resume

• Pasien ♀ 77 tahun dibawa ke RSIJ Cempaka Putih dengan melena sejak 10 hari. Nausea dan vomitus, lemas. Hari ini Os BAB dengan kotoran berupa darah berwarna kehitaman >5x kali yang disertai dengan kejang. Ulkus pada payudara kiri, sudah diobati tetapi tidak ada perbaikan, luka semakin lama semakin membesar. Dua hari SMRS Os sempat dirawat di RSIJ Sukapura selama 1 minggu dan mendapatkan transfusi 3 kantong dengan Hb 5mg/dL. Pada pemeriksaan fisik ditemukan : TD : 100/70 mmHg. Suhu : 376,00C. Nadi : 64x/mnt. RR : 20x/mnt (abdominotorakal). IMT : 18,4 : gizi normal. Mata : konjungtiva anemis. bibir kering. Thorax: terdapat ulkus pada payudara kiri 1,5 x 1 cm. Abdomen : nyeri tekan epigastrium.

• Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan: Hb: 4,1 g/dL. Leukosit: 28,62 Ribu/μL. HT: 13 %. Eritrosit: 1,40 1 6/ μL. Pada Analisa gas 0̂ 0̂�darah PH 7,487 mmHg. PC02: 21,1 mmHg. PO2: 133.3%. O2 saturation: 74,20 mmol/L. HCO3 (act) 16,1 mmol/L. Base excess (ecf) -7.50 mmol/L. Base excess (B) -6,1 mmol/L. CO2 total: 16,70mmol/L

Daftar Masalah

• Anemia gravis e.c Melena • Kejang e.c infeksi• Dyspepsia • Susp Ca mamae sinistra

Assessment

1. Anemia gravis e.c Melena • S: keluhan BAB berdarah warna kehitaman sejak

10 hari SMRS, BAB cair kehitaman, berlendir dan sedikit ampas. Sejak subuh tadi os BAB sudah lebih dari 5x. Os juga mengeluh lemas.

• O: TD : 100/70 mmHg, Nadi : 64x/mnt, pernapasan : 20x/mnt tipe : abdominaltorakal, suhu : 36,00C axial. Konjungtiva anemis (+/+), telapak tangan dan kaki pucat (+/+). Pada pemeriksaan lab ditemukan :

HB 4.1

leukosit 28.62

HT 13

Eritrosit 1.40

MCHC 31

PH 7.487

PCo2 21.1

PO2 133.3

O2 saturation 74.20

HCO3 (act) 16.1

Bae Excess (ecf) -7.50

Base Excess (B) -6-1

CO2 total 16.70

• A: anemia gravis e.c melena DD : melena dicurigai peptic ulcer disease

• P: Rencana pemeriksaan penunjang : Morfologi darah tepi, DPL sebelum dan sesudah tranfusi, bilirubin direk indirek, SGOT SGPT dan PT aPTT. Endoskopi. Rencana penatalaksanaan : – Transfusi PRC (selisih Hb x BB x 3 = 4,1 x 46 x 3 = 565 cc. – Vitamin K 3x1 – Asam folat 3x1– B12 3x1

2. Kejang • S: keluarga pasien mengaku OS sudah sering kejang

selama sakit, tetapi hari ini Os kejang >5x sejak pagi tadi. Os kejang dalam keadaan sadar dengan durasi ±3 menit.

• O: pada pemeriksaan laboratorium: leukosit: 28,62 ribu/ μL

• A: kejang e.c infeksi• P: rencana pemeriksaan penunjang: CT-Scan kepala,

lumbal pungsi dan kultur darah Rencana penatalaksanaan: diazepam 3x1

3. Dyspepsia • S: keluarga pasien mengaku Os mual dan

muntah sejak pagi tadi ±2x. Berupa cairan.• O: nyeri tekan epigastrium (+)• A: Dyspepsia • P: rencana penatalaksanaan: mucosta 3x1,

omz 2x1

4. Susp. Ca mamae sinistra• S: keluarga pasien mengaku terdapat luka

pada payudara kiri pasien sudah lama (os tidak tahu sudah berapa lama), luka awalnya kecil tetapi semakin lama semakin membesar. Os sempat berobat ke klinik dan diberi obat salep tapi tidak ada perubahan.

• O:

a/r mammae sinistra•InspeksiTampak ulkus pada puting (+) 1,5 x 1cm, darah (-), pus (+), Peau’de orange (-). •PalpasiTidak ada benjolan dan nyeri tekan (-).a/r axilla dextra-sinistraTidak teraba benjolan di axilla dekstra dan sinistra

• A: susp. Ca mamae sinistra • P: rencana penunjang: USG mamae dan foto

thorak Rencana penatalaksanaan: konsul Sp.B

Follow Up

Tanggal 18/12/13 pasien di ICU• S: Os mengeluh perut terasa perih dan

keluarga pasien masih mengeluh Os masih BAB berdarah. Os sudah tidak kejang

• O: TD: 100/80 mmHg N: 88 x/menitP: 18 x/menitS: 36,7ᵒC Konjungtiva anemis (+/+)

Hasil laboratorium:HB: 9,3 g/dLLeukosit: 26,3 ribu/μLHT : 29 %

• A: anemia e.c melena dengan susp. Ca mamae sinistra

• P: rencana penunjang: morfologi eritrosit, endoskopi dan USG mamae

• Rencana penatalaksanaan: Vitamin K 3x1 – Asam folat 3x1– B12 3x1– Mucosta 3x1– Omz 2x 1– Levofloxacin 1x1

Hasil USG mamae jam 13.50 wib• Cutis dan subkutis kanan normal, kiri

discontinue di papila • Jaringan fibroglandular berkurang• Payudara kiri di fetropapila tampak lesi

hipoekoik ireguler uk 1,4 x 1,2 cm• Axilla kanan dan kiri, KGB tidak membesarKesan: Massa retropapila kiri suspect malignans

Tanggal 19/12/13 pasien di ICU• S: Os mengeluh perut perih sudah berkurang dan BAB

masih kehitaman tetapi sedikit.• O: TD: 133/70 mmHg

N: 88 x/menitP: 18 x/menitS: 36,ᵒC Konjungtiva anemis (+/+)

• A: anemia e.c melena dengan susp.ca mamae sinistra• P: : rencana penunjang: morfologi eritrosit, endoskopi dan

USG mamae• Rencana penatalaksanaan: Vitamin K 3x1

– Asam folat 3x1– B12 3x1– Mucosta 3x1– Omz 2x 1– Levofloxacin 1x1

Analisa gas darahPH: 7,455 pCO2 :31,2 mmHgpO2: 209,6 mmHg O2 saturasi: 99,10%HCO2 (act): 22,2 mmol/LBase excess (ecf): -1,90mmol/LBase excess (B): -0,6 mmol/LCO2 total: 23,10 mmol/L

• Tanggal 20/12/13 pasien sudah masuk ke WB• S: Os mengeluh perut terasa kembung dan pegal-pegal

pada punggung kiri. BAB kehitaman hanya sedikit • O: TD: 130/80 mmHg

N: 72 x/menitP: 18 x/menitS: 36,5ᵒC Konjungtiva anemis (-/-)

• A: melena • P: rencana penunjang: periksa PTT dan APTT, endoskopi. • Rencana penatalaksanaan: mucosta 3x1, vit k 3x1, B12

3x1 dan levofloxacin 1x1•

Hasil laboratorium:HB: 13,1 g/dL trombosit: 99 ribu/μLLeukosit: 15,58 ribu/μL Na: 141 mEq/LHT : 40% K: 36 mEq/L, cl: 101 mEq/L

• Tanggal 21/12/13 pasien sudah masuk ke WB• S: Os sudah tidak ada keluhan, tapi keluarga Os mengaku

subuh tadi BAB kehitaman tetapi sedikit sekali.• O: TD: 120/80 mmHg

N: 80 x/menitP: 18 x/menitS: 36ᵒC

• A: melena • P: rencana penunjang: endoskopi. • Rencana penatalaksanaan: mucosta 3x1, vit k 3x1, B12

3x1 dan levofloxacin 1x1•

Hasil laboratorium:

PTT APTT

Pasien : 11,3 detik 38,5 detik

Kontrol: 11,0 dtik 33,0 detik

• Tanggal 23/12/13 pasien sudah masuk ke WB• S: Os tidak ada keluhan, os belum BAB. • O: TD: 130/80 mmHg

N: 72 x/menitP: 18 x/menitS: 36ᵒC Hasil endoskopi: – esofagus: mukosa breal di EGJ– gaster: mukosa hiperemis di antrum, mukosa korpus fundus, kordis

terdapat sisa melena.– Biopsi 1 buah di antrum.– Duodenum: giant ulcer di bulbus

Kesan:– Esofagitis GTB– Gastritis sedang– Giant ulcer bulbus

• A: melena e.c ulkus peptikum dan gastritis• P: Rencana penatalaksanaan: mucosta 3x1, vit

k 3x1, B12 3x1 dan levofloxacin 1x1

Tinjauan pustaka PERDARAHAN SALURAN CERNA BAGIAN ATAS

• DEFINISIPerdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) adalah perdarahan saluran makanan proksimal dari ligamentum Treitz meliputi hematemesis dan atau melena.Melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan hitam seperti aspal dengan bau busuk, melena menunjukkan perdarahan saluran cerna bagian atas.

Etiologi • Pecahnya varises esophagus (tersering

diIndonesia lebih kurang 70-75%). • Perdarahan tukak peptik (ulkus peptikum) • Gastritis (terutama gastritis erosive akibat OAINS) • Gastropathi hipertensi portal • Esofagitis • Sindroma Mallory-Weiss • Angiodisplasia• Keganasan

Patofisiologi

Manifestasi Klinis

• Anemia • Hematemesis dan atau melena

Diagnosa perdarahan SCBA

• Anamnesis • Pemeriksaan fisik • Pemeriksaan penunjang diagnostik seperti: – Pemeriksaan laboratorium – Pemeriksaan radiologik – Pemeriksaan endoskopik – Pemeriksaan ultrasonografi dan scanning hati

Penatalaksanaan

Tindakan umum• Resusitasi • Lavas lambung • Hemostatika • Antasida dan simetidin

Anemia

Anemia secara fungsional didefinisikan sebagai penurunan jumlah massa eritrosit (red cell mass) sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen dalam jumlah yang cukup ke jaringan perifer.

Kriteria anemia menurut WHO adalah:

NO KELOMPOK KRITERIA

ANEMIA

1. Laki-laki dewasa < 13 g/dl

2. Wanita dewasa tidak hamil < 12 g/dl

3. Wanita hamil < 11 g/dl

• Anemia gravis adalah dimana kadar hemoglobin <6 g/dL. Anemia ini dapat disebabkan oleh kurangnya zat besi, anemia karena perdarahan, anemia sebab kekurangan asam folat, anemia sebab penyakit kronik dan juga yang disebabkan olaeh kekurangan vitamin B12 di usus.

Daftar pustaka Hadi, Sujono. (2002). Sirosis hati : Gastroenterohepatologi.

Bandung : Penerbit PT Alumni. Nurdjanah, Siti. (2007). Sirosis Hati : Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Price, Sylvia Anderson. (2003). Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. Putz, R. & Pabst, R. 2006. Atlas Anatomi Manusia Sobotta Batang

Badan, Panggul, Ekstremitas Bawah Edisi 22 Jilid 2. EGC: JakartaDevita, Vincent T, dkk. 2001. Cancer Principles and Practice of

Oncology. Chicago : Lippincott-RavenKaufmann, Manfred, dkk. 2006. Atlas of Breast Surgery. Frankfurt

: Springer