BAB 3

LAPORAN KASUS

Anamnesa Pribadi

Nama : M. Syafii

Umur : 66 Tahun

Jenis Kelamin : Laki - laki

Status Kawin : Sudah Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Karyawan swasta

Pendidikan : SMA

Alamat : Jalan Ismail Harun / merpati psn xv, P. Sei Tuan.

Suku : Jawa

Anamnesa Penyakit

Keluhan Utama : Seluruh badan kuning

Telaah :

Pasien datang ke RSHM dengan keluhan seluruh badan kuning hal ini

sudah dialami pasien sejak ±1 minggu ini., selain itu pasien juga mengeluhkan

adanya BAK seperti teh pekat yang sudah di alami ± 1 minggu, riwayat BAB

seperti dempul disangkal, pasien belum BAB dalam 1 hari ini, Pasien juga

mengeluhkan badan gatal-gatal diseluruh tubuh yang bersifat hilang timbul sudah

dialami pasien ±1 minggu ini. Dan pasien juga mengeluhkan adanya nyeri pada

perut kanan atas ± 1 minggu ini yang bersifat hilang timbul, dan tidak menjalar.

Selain itu pasien juga mengeluhkan adanya benjolan pada perut kanan atas

yang sudah dialami ±2 bulan ini.

Selain itu pasien juga mengeluhkan nafsu makan menurun sejak ±2 bulan

ini dan juga disertai penurunan berat badan, pasien juga mengeluhkan badan

sering lemas ± 1 minggu, adanya mual yang tidak disertai muntah ± 1 minggu,

demam ( - )

1

RPT : ( - )

RPO :

RPK : (-).

Anamnesa Umum

Badan kurang enak : ya - Tidur : terganggu

Merasa lemas : ya - Berat Badan :menurun

Merasa kurang sehat : ya - Malas : ya

Mengigil : tidak - Demam : ya

Nafsu makan : menurun - Pening : ya

Anamnesa Organ

1. Cor

Dyspnoe d’effort : tidak - Cyanosis : tidak

Dyspnoe d’repos : tidak - Angina Pectoris :tidak

Oedem : tidak - Palpitasi Cordis : tidak

Nycturia : tidak - Asma Cardial : tidak

2. Sirkulasi Perifer

Claudicatio Intermitten :tidak - Gangguan Tropis : tidak

Sakit waktu istirahat : tidak - Kebas-Kebas :tidak

Rasa mati ujung jari : tidak

3. Tractus Respiratorius

Batuk :tidak - Stridor : tidak

Berdahak :tidka - Sesak Nafas :tidak

Haemaptoe :tidak - Pernafasan Cuping Hidung : tidak

Sakit dada waktu bernafas :tidak - Suara Parau : tidak

4.Tractus Digestivus

2

A. Lambung

Sakit di epigastrium : tidak - Sendawa : tidak

Sebelum/ sesudah makan :- - Anoreksia :ya

Rasa panas di epigastrium : tidak - Mual-mual : ya

Muntah (frek, warna, isi, dll) : tidak - Dysphagia : tidak

Hematemesis : tidak - Foetor ex ore : tidak

Ructus : tidak - Pyrosis : tidak

B. Usus

Sakit di abdomen : ya - Melena : tidak

Borborygmi :tidak - Tenesmi : tidak

Defekasi (frek, warna, kons.) :tidak - Flatulensi : tidak

Obstipasi : ya - Haemorrhoid : tidak

Diare (frek, warna, kons.) : tidak

C. Hati dan Saluran Empedu

Sakit perut kanan : ya - Gatal-gatal di kulit :ya

memancar ke : tidak - Ascites : tidak

Kolik : tidak - Oedem : tidak

Icterus : ya - Berak Dempul : tidak

5.Ginjal dan Saluran Kencing

Muka sembab : tidak - Sakit pinggang memancar ke: tidak

Kolik : tidak - Oliguria : tidak

Polyuria : tidak - Anuria : tidak

Polakisuria : tidak

Miksi (frek, warna, sebelum /sesudah miksi, mengedan): ya,(3 kali/hari,

warna teh pekat)

6.Sendi

3

Sakit : tidak - Sakit Digerakkan :tidak

Sendi Kuku : tidak - Bengkak :tidak

Merah : tidak - Stand Abnormal : tidak

7.Tulang

Sakit : tidak - Fraktur Spontan : tidak

Bengkak : tidak - Deformasi : tidak

8.Otot

Sakit : tidak - Kejang-Kejang : tidak

Kebas-Kebas :tidak - Atrofi : tidak

9.Darah

Sakit dimulut dan lidah : tidak - Muka pucat :tidak

Mata berkunang-kunang : tidak - Bengkak :tidak

Pembengkakan kelenjar : tidak - Penyakit Darah :tidak

Merah di kulit : tidak - Perdarahan Sub Kutan:tidak

10.Endokrin

A. Pankreas

Polidipsi : tidak - Pruritus :ya

Polifagi : tidak - Pyorrhea :tidak

Poliuri :tidak

B. Tiroid

Nervositas : tidak - Struma :tidak

Exoftalmus : tidak - Miksodem :tidak

4

C. Hipofisis

Akromegali : tidak -Distrofi Adipose Kongenital : tidak

11.Fungsi Genital

Menarche :- - Ereksi :TDP

Siklus Haid : - - Libido Sexual :TDP

Menopause :- - Coitus :TDP

G / P / Ab :- / -/ -

12.Susunan Syaraf

Hipoastesia :tidak – Sakit Kepala :tidak

Parastesia :tidak – Gerakan Tics :tidak

Paralisis : tidak

13.Panca Indra

Penglihatan :normal

Pengecapan : normal

Pendengaran : normal

Perasaan : normal

Penciuman : normal

14.Psikis

Mudah tersinggung :tidak – Pelupa : tidak

Takut :tidak – Lekas Marah : tidak

Gelisah :tidak

15.Keadaan Sosial

Pekerjaan :pegawai swasta

Hygiene : kurang

Anamnesa Penyakit Terdahulu : Tidak ada

5

Riwayat Pemakaian Obat : tidak ada

Anamnesa Penyakit Veneris :

– Bengkak kelenjar regional :tidak -Pyuria :tidak

– Luka di kemaluan :TDP -Bisul :tidak

Anamnesa Intoksikasi : Tidak ada

Anamnesa Makanan

Nasi : frek 3x / hari - Sayur-sayuran :ya

Ikan : ya - Daging :ya

Anamnesa Famili

Penyakit-penyakit family :tidak ada

Penyakit seperti orang sakit : tidak ada

Anak-anak2, hidup2, mati 0

STATUS PRESENTS

KEADAAN UMUM

Sensorium : Compos Mentis

Tekan Darah :120/70 mmHg

Temperatur : 37°C

Pernafasan : 22x/menit, Reguler, Tipe Pernafasan : abdominal thorakal

Nadi : 84x/menit, Equal, Teg/Vol sedang

KEADAAN PENYAKIT

Anemi :ya - Eritema : tidak

Ikterus :ya - Turgor : kembali cepat

Sianose : tidak - Gerakan Aktif : ya

Dispnoe :tidak - Sikap Tidur Paksa : tidak

6

Edema :tidak

KEADAAN GIZI

BB : 50 kg

TB :165 cm

RBW :BB

TB−100 x 100 %

:60

165−100 x 100 %

: 76 %

Kesan : underweight

PEMERIKSAAN FISIK

1. Kepala

Pertumbuhan rambut : normal

Sakit kalau dipegang : tidak

Perubahan lokal : tidak

a. Muka

Sembab : tidak - Parese : tidak

Pucat : ya - Gangguan Lokal : tidak

Kuning : tidak

b. Mata

Stand Mata : normal -Ikterus :ya

Gerakan : normal - Anemis : ya

Exoftalmus : tidak - Ptosis : tidak

Reaksi Pupil : isokor o 3mm, RC +/+ ka=ki

c. Telinga

Sekret : tidak - Bentuk : normal

Radang : tidak - Atrofi : tidak

d. Hidung

Sekret : tidak - Benjolan-Benjolan : tidak

7

Bentuk : normal

e. Bibir

Sianosis : tidak - Kering : tidak

Pucat : ya - Radang : tidak

f. Gigi

Karies :tidak - Jumlah : 32 buah

Pertumbuhan : baik - Pyorroe Alveolaris : tidak

g. Lidah

Kering : tidak - Beslag : tidak

Pucat : tidak - Tremor :tidak

h. Tonsil

Merah : tidak - Membran : normal

Bengkak : tidak - Angina Lacunaris : tidak

Beslag : tidak

2. Leher

Inspeksi

Struma :tidak membesar - Torticolis : tidak

Kelenjar Bengkak: tidak - Venektasi : tidak

Pulsasi Vena : tidak

Palpasi

Posisi Trachea : medial - TVJ : R -2 cmH2O

Sakit/ Nyeri Tekan: tidak - Kosta Servikalis: tidak

Struma : tidak

3. Thorax Depan

Inspeksi

Bentuk : fusiformis - Venektasi : tidak

Simetris/ Asimetris: simetris ka=ki - Pembengkakan : tidak

Bendungan Vena : tidak - Pylsasi Verbal : tidak

8

Ketinggalan Bernafas: tidak - Mammae : normal

Palpasi

Nyeri Tekan : tidak

Fremitus suara : kanan = kiri

Iktus :tidak teraba

a. Lokalisasi :tidak

b. Kuat Angkat :tidak

c. Melebar :tidak

d. Iktus Negatif :tidak

e. Fremissement :tidak

Perkusi

Suara Perkusi Paru:sonor di kedua lapangan paru ka=ki

Gerak Bebas : 2cm

Batas Paru Hati

a. Relatif : ICS V

b. Absolut : ICS VI

– Batas Jantung

a. Atas : ICR II L.sternalis Sinistra

b. Kanan : ICR IV L.sternalis Dextra

c. Kiri : ICR V 2 cm mediallinea Midclavicularis Sinistra

Auskultasi

a. Paru-Paru

Suara Pernafasan : vesikuler

Suara Tambahan

Ronchi Basah : -

Ronchi Kering : -

9

Krepitasi : -

Gesek Pleura : -

b. Cor

Heart Rate : 84x/ menit, Reguler, Intensitassedang

Suara Katup

M1 >M2 A2>A1

P2>P1 A2>P2

Suara Tambahan :

Desah jantung fungsionil/ organis : -

Gesek pericardial/ pleurocardial : -

4. Thorax Belakang

Inspeksi

Bentuk : fusiformis - Scapulae Alta : tidak

Simetris/ Asimetris: simetris - Ketinggalan Bernafas : tidak

Benjolan-benjolan : tidak - Venektasi : tidak

Palpasi

Nyeri Tekan : tidak

Penonjolan-penonjolan : tidak

Fremitus Suara : kanan= kiri

Perkusi

Suara Perkusi Paru : sonor di kedua lapangan paru

Batas Bawah Paru

a. Kanan : Proc. Spin. Vert. Thoracalis IX

b. Kiri : Proc. Spin. Vert. Thoracalis X

10

Gerakan bebas : 2 cm

Auskultasi

Suara Pernafasan : vesikuler ka=ki

Suara Tambahan : -

5. Abdomen

Inspeksi

Bengkak : ya

Venektasi / pembentukan vena : tidak

Gembung : tidak

Sirkulasi Collateral : tidak

Pulsasi : tidak

Palpasi

Defens Muskular : tidak

Nyeri Tekan : ya, nyeri tekan di regio hipokondrium dextra

Lien : tidak teraba

Ren : tidak teraba

11

Hepar teraba /tidak, pinggir tumpul , konsistensi permukaan keras

rata dan nyeri tekan ya

Perkusi

Pekak hati : ya

Pekak beralih : tidak

Auskultasi

Peristaltik usus : normal

6. Genitalia

Luka : tidak diperiksa

Cicatriks : tidak diperiksa

Nanah : tidak diperiksa

Hernia : tidak diperiksa

7. Ekstremitas

a. Atas Dextra Sinistra

Bengkak : tidak tidak - Reflex Dextra

sinistra

Merah : tidak tidak Biceps : +

+

Stand abnormal : tidak tidak Triceps : + +

Gangguan fungsi: tidak tidak - RadioPeriost : + +

Tes Rumpelit : tidak tidak

b. Bawah Dextra Sinistra

Bengkak : tidak tidak

Merah : tidak tidak

Oedem : tidak tidak

12

Pucat : tidak tidak

Gangguan fungsi : tidak tidak

Varises : tidak tidak

Reflex DextraSinistra

KPR : + +

APR : + +

Strumple : + +

8. Pemeriksaan Laboratorium Rutin ( 24/2/2016 )

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Darah rutinhemoglobineritrositleukosithematokrittrombositIndeks EritrositMCVMCHMVHCHitung jenis leukositEosinofilBasofilN.stabN.segLimfositMonosit

Laju Endap Darah

Glukosa DarahGlukosa Darah Sewaktu

ElektrolitNatrium (Na)Kalium (k)

8,23,0

10.20025,3

442.000

83,827,032,4

20079136

93

149

1372,7

13-18 gr/dL4,5-6,5 µ/L

4000-11000 µ/L40-54 %

150.000-450.000 µ/L

80-96 fL27-31 pg30-34 %

1-3 %0-1 %2-6 %

53-75 %20-45 %4-8 %

0 - 10

< 140 mg/dL

135-155 mEq/L3,5-5,5 mEq/L

13

Clorida (cL)

Fungsi HatiBilirubin totalBilirubin direkSGOTSGPTProtein totalAlbuminGlobulin

Fungsi GinjalUreumKreatininAsam urat

ImunoserologiHepatitis MarkerHbsAgAnti Hbs

Urin Rutin ( 26/2/2016)MakroskopisWarnaKejernihanPhBerat jenisProteinGlukosaNitritBilirubinUrobilinogen

MakroskopisEritrositLeukositEpitelKristalSilinder

101

22,8215,68

8438

5,782,842,94

250,332,4

(-)(-)

KuningJernih

6,01,015

(-)(-)(-)(+)(-)

1 – 21 – 21 – 2(-)(-)

98-106 mEq/L

0,3-1 mg/dL< 0,25 mg/dL

15-70 U/I< 40 U/I< 40 U/I6,7 – 8,73,2 – 5,21,9 – 3,2

20-40 mg/dL1,6 – 1,13,4 – 7,0

(-)(-)

KuningJernih

4,6 – 801,013 – 1,030

(-)(-)(-)(-)(-)

(-)(-)

14

PEMERIKSAAN USG ABDOMEN ( 25 / 2 / 2016 )

– Hepar : Terlihat dilatasi CBD intra dan ekstra hepatik. Terlihat batu

1,3 cm di ductus choledocus.

– Ginjal : Besar dan bentuk kedua ginjal normal. Dan tidak tampak batu

– Lien : Besar dan bentuk normal

– GB : membesar, tak tampak batu

Kesan : Icterus obstructif ec Choledocholitiasis

Hydrops Gall bladder

CT Scan Upper Lower Abdomen ( 27 / 2 / 2016 )

Liver : ukuran membesar, permukaan tidak rata dan tampak dilatasi intrahepatic

bile duct

Gall bladder : Sangat Membesar dan tampak sludge didalamnya

Pancreas : Ukuran normal dan tampak dilatasi ductus pancreaticus

Spleen : ukuran normal dan tidak tampak kelainan

Ginjal kiri : ukuran normal dan tampak batu kecil di calyx pole bawah ginal

Ginjal kanan : tidak tampak kelainan

Vesica urinaria : tidak tampak kelainan

Bowel loops biasa Kesan :

1. Cholestasis intrahepatic dan extrahepatic ( hydrops GB + dilatasi ductus

pancreaticus dan dilatasi CBD ), adanya stenosis papilla vateri belum dapat

disingkirkan

15

2. Nefrolithiasis kiri

Saran : ERCP

RESUMEAnamnese

Keluhan Utama : ikterus di seluruh tubuh

Telaah :

Ikterus ± 1 minggu

Kencing seperti teh pekat ± 1 minggu

Benjolan pada regiohypocondrium dextra ± 2 bulan

nyeri perut di regio hypocondrium dextra ± , nyeri hilang timbul, tidak

menjalar ± 1 minggu

pruritus ±1 minggu

malaise ±1 minggu

anorexia ± 2 bulan

Penurunan BB

nausea ± 1 minggu

BAB (-) ±1 hari

RPT : ( - )

RPO : ( - )

RPK : ( - )

9. Status Present

16

Keadaan Umum Keadaan Penyakit Keadaan Gizi

Sens: Compos Mentis

TD : 120/70mmHg

Nadi :84x/menit

Nafas :22x/menit

Suhu : 37°C

Anemia :ya

Ikterus :ya

Sianosis :tidak

Dyspnoe :tidak

Edema : tidak

Eritema :tidak

Turgor : baik

Gerakan Aktif :ya

Sikap Paksa :tidak

BB :50 kgTB :165cm

RBW :BB

TB−100 x

100 %

:50

165−100 x 100 %

: 76 %

Kesan : underweigth

Pemeriksaan Fisik :

- Kepala : Inspeksi: sklera : ikterik, conjunctiva palpebra: anemis

- Leher : Dalam Batas Normal

- Thorax : Dalam Batas Normal

- Abdomen : Palpasi: Hepar teraba dengan pembesaran 2cm BAC, 1cm

BPX, pinggir tumpul, konsistensi keras, permukaan rata, nyeri tekan (+)

regio hipocondrium

- Ekstremitas : Dalam batas normal

Pemeriksaan Laboratorium

Urin :

Bilirubin ( + )

Darah :

17

Hemoglobin : 8,6 Eritrosit : 3,0 Hematokrit : 25,3 LED : 93

GDS : 149

Kalium : 2,7

Bilirubin total : 22,82

Bilirubin direk: 15,68

SGOT : 84 SGPT : 38 Protein total : 5,78 Albumin : 2,84

Tinja : -

PEMERIKSAAN USG ABDOMEN ( 25 / 2 / 2016 )

Kesan : Icterus obstructif ec Choledocholitiasis

Hydrops Gall bladder

CT Scan Upper Lower Abdomen ( 27 / 2 / 2016 )Kesan :

1. Cholestasis intrahepatic dan extrahepatic ( hydrops GB + dilatasi

ductus pancreaticus dan dilatasi CBD ), adanya stenosis papilla vateri belum

dapat disingkirkan

2. Nefrolithiasis kiri

Saran : ERCP

Differensial Diagnosis:

1. Obstruksi jaundis e.c Choledocolitiasis + Anemia + Hipoalbuminemia +

hipokalemia

18

2. Obstruksi jaundis e.c Tumor caput pankreas + Anemia +

Hipoalbuminemia + Hipokalemia

3. Obstruksi jaundis e.c Tumor ampula vater + Anemia +

Hipoalbuminemia + hipokalemia

4. Obstruksi jaundis e.c Pankreatitis + Anemia + Hipoalbuminemia +

hipokalemia

Diagnosis Sementara Obstruksi jaundis e.c Choledocolitiasis + Anemia +

Hipoalbuminemia + hipokalemia

Terapi :

1. Aktifitas : Tirah Baring

2. Diet (Jumlah, Jenis, Jadwal) : Diet Hati III

3. Medikamentosa : - IVFD Nacl 0,9 % 20 gtt/i

- inj. Ranitidine 1 amp/12 jam

- inj. Cefotaxim 1gr/8 jam ( skin test )

- KSR 2 x 1

- Subtitusi plasbumin 20 % 1 fls / hari

- Laxadine syr 2x1

- Cetirizin 1 x 1

PEMERIKSAAN ANJURAN/USUL:

- Darah rutin

- Fungsi hati,

- urinalisa

- HbsAg, anti HBS

- USG Abdomen

- CT-Scan upper lower abdomen

19

- ERCP

20

BAB 4

DISKUSI KASUS

TEORI KASUS

Anamnesa Pada anamnesa akan timbul

keluhan :

- Ikterus

- Nyeri perut

- Demam dan

menggigil

- Gatal-gatal

- Nafsu makan

menurun

- Keluhan saluran

cerna

- Warna urine teh

pekat

- Feses warna dempul

Anamnesa pasien :

- Ikterus

- Nyeri perut

- Gatal-gatal

- Lemas

- Nafsu makan

menurun

- Mual

- BAK warna teh

pekat

Pemeriksaan

Fisik

Inspeksi:

- Skelera ikterik

Inspeksi:

- Sklera ikterus

- Seluruh tubuh

kuning

- pruritus

- Urin berwarna gelap

- Tinja pucat

Palpasi :

- Nyeri abdomen

kuadran kanan atas

- Hepatomegali

- Couvoissier sign

- Seluruh tubuh

kuning

- bekas garukan

di kulit

Palpasi:

Hepar teraba,

pembesaran 2cm BAC,

1cm BPX, pinggir

tumpul, konsistensi

keras, permukaan rata.

Pemeriksaan

Penunjang

1. Darah rutin

2. Fungsi hati

3. Fungsi ginjal

4. USG abdomen

5. Radiologi

Darah

Hemoglobin : 8,6

Eritrosit : 3,0

Hematokrit : 25,3

LED : 93

GDS : 149

Kalium: 2,7

Bilirubin total :

22,82

Bilirubin direk: 15,68

SGOT : 84

SGPT : 38

Protein total : 5,78

Albumin : 2,84

URIN

Bilirubin ( + )

USG Abdomen

1. Icterus obstructif ec

Choledocholitiasis

2. Hydrops Gall

bladder

CT Scan upper lower

abdomen

1. Cholestasis

intrahepatic dan

extrahepatic ( hydrops

GB + dilatasi ductus

pancreaticus dan

dilatasi CBD ), adanya

stenosis papilla vateri

belum dapat

disingkirkan

2. Nefrolithiasis kiri

Aktifitas:Tirah Baring

Diet: MB

Medikamentosa:

Baik

- inj. Ran

Penatalaksanaan

Prognosis

Bila obstruksi tidak di atasi

maka dapat terjadi infeksi

yang mengancam jiwa dan

penupukan bilirubin

Obstruksiyang disebabkan

oleh kanker sering memiliki

- IVFD Nacl 0,9 % 20 gtt/i

- inj. Ranitidine 1 amp/12 jam

- inj. Cefotaxim 1gr/8 jam ( skin test )

- KSR 2 x 1- Subtitusi plasbumin 20

% 1 fls / hari- Laxadine syr 2x1

- Cetirizin 1 x 1

prognosis buruk.

43

44