Embed Size (px)
DESCRIPTION
anesthesi
Citation preview
BAB I
STATUS PASIEN
Identitas pasien
Nama : Ny. Rini Rusli
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 36 tahun
Diagnosa Pre-Op : Tumor Mammae dexta
Jenis Pembedahan : Biopsi eksisi
Dr. bedah : dr. Gatot , Sp.B
Dr. anestesi : dr. Edwin HM, Sp.An
Autoanamnesis
KU : Benjolan di payudara kanan sejak ± 1 tahun
RPS : Benjolan di payudara kanan sejak ± 5 tahun sebelum masuk rumah
sakit. Benjolan terkadang terasa nyeri namun terkadang nyeri berkurang. Benjolan
semakin lama semakin teraba membesar. awalnya benjolan teraba kecil seukuran
kelereng. Namun beberapa bulan kemudian membesar seukuran bola ping-pong. Saat
ini pasien mengeluhkan batuk sejak 2 hari SMRS.
RPD : belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Riwayat
asma disangkal, riwayat tekanan darah tinggi disangkal, riwayat gula darah tinggi
disangkal.
RPK : keluarga tidak ada riwayat menderita penyakit keganasan (tumor),
penyakit jantung, tekanan darah tinggi, asma dan gula darah tinggi.
R. Pengobatan : pernah sekali konsumsi obat-obatan herbal
R. Alergi : riwayat alergi obat , makanan, debu, cuaca disangkal
Riwayat Kebiasaan : rutin melakukan sadari (-), merokok (-), konsumsi makanan
berpengawet (+) , konsumsi alcohol (-) , penggunaan kontrasepsi hormonal (-).
Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Composmentis
BB : 51 kg
TB : 163 cm
Tanda – tanda vital :
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 85x/ m
Suhu : 36,7 C
Pernafasan : 18 x/menit
Status generalis
Kepala : Normochepal, distribusi rambut merata
Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterus -/-, Refleks cahaya (+/+)
Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-/-), darah (-/-)
Telinga : Normotia, serumen (-/-)
Mulut : Faring tidak hiperemis
Leher : Pembesaran Kelenjar Tiroid (-), Pembesaran KGB (-)
Thorax :
Inspeksi : Normochest, pergerakan dada simetris, tidak ada luka bekas operasi.
Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Normochest, pergerakan dada simetris, tidak ada luka bekas operasi.
Ictus cordis teraba
Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru. Batas Jantung normal
Auskultasi : VBS (+/+) normal, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-). BJ I dan II murni
regular, Murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Abdomen cembung.
Auskultasi : Bising usus normal
Palpasi : Nyeri tekan (-), Supel
Ekstremitas
Atas : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
Bawah : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
Status lokalis
o Inspeksi : tumor (-), bleeding (-) dimpling (-), peau de orange (-), ulkus
(-),
o Palpasi : teraba massa dengan konsistensi keras, mobile, nyeri tekan
(-), permukaan rata, diameter ±2x2x2 cm e.r mamaria dextra kuadran
superolateral dextra.
Pemeriksaan Laboratorium 23/03/16
Hb : 12.7 g %
Trombosit : 5200 mm3
Leukosit : 319000 mm3
GDS : 90 mg/dl
Ht : 39 %
ureum : 16 mg/dl
Creatinin : 0.9 mg/dl
SGOT : 16 U/L
SGPT : 14 U/L
Na : 140 mmol/l
K : 3,7 mmol/l
RONTGEN THORAX 23/03/2016
cor dan pulmo tidak tampak adanya kelainan
Diagnosis
Diagnosis Pra-Bedah :Tumor Mammae dextra
Rencana tindakan : Biopsi Eksisi
Diagnosa Anestesi : ASA I
Jenis Anestesi : General anesthesia
Operator : dr. Gatot, Sp.B
Ahli Anestesi : dr. Edwin, Sp.An
Keadaan Pra-operasi
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : composmentis
Tanda – tanda vital pra operasi :
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 85 x/ m
Suhu : 36,7 C
Pernafasan : 18x/m
Persiapan Pre-Operasi
Surat persetujuan operasi dan anestes
Puasa 6-8 jam
Menyiapkan meja operasi
Menyiapkan mesin dan alat anestesi
Menyiapkan obat anestesi dan resusitasi
Menyiapkan komponen anestesi umum
Premedikasi : ondancetron 4 mg
Operasi dilaksanakan pada tanggal 23/03/2016 pukul 11:45
Intraoperatif
1. Posisi supine
2. Pasien diiduksi dengan hipnotik berupa propofol dan anelgetik berupa fentanyl
3. Check reflek bulu mata
4. Lakukan pemasangan sungkup dan oksigenasi
5. Pasien diberikan muscle relaxan berupa rocuronium
6. Lakukan intubasi dengan laringoskop, plika vocalis tervisualisasi, masukan ETT No.
6.0
7. Check lapang paru dengan stetoskop
8. Hubungkan ETT dengan pipa Gas O2 dan N2O 2 L (50%,50%) , Isoflurance 2%
9. Fiksasi ETT dengan cuff, fiksasi eksterna dengan plester
10. Masukan oropharingeal airway
Obat-obatan anestesi
1. Propofol (1-2.5 mg/kgbb)
Rentan dosis : 50-125 mg
Dosis pemberian : 100 mg
2. Fentanyl (1-3 µg/kgbb)
Rentan dosis : 50-150 µ/kgbb
Dosis pemberian : 100 µg
3. Rocuronium (0.6-1.2mg/kgbb)
Rentan dosis : 30-60 mg
Dosis pemberian : 50 mg
4. Cairan Ringer Laktat 500 ml
5. Maintenance O2 (50%) , N2O (50%) dan Isoflurance (2%)
Tanda-tanda vital intraoperative
• Pukul 11:45 : TD = 100/65 mmHg, N = 80x/menit, Sat O2 = 99%.
• Pukul 12:00 : TD = 90/60 `mmHg,`N = 76x/menit, Sat O2 = 99%
• Pukul 12:15 : TD = 128/65 mmHg, N = 78x/menit, Sat O2 = 100%
• Pukul 12:30 : TD = 128/65 mmHg, N = 78x/menit, Sat O2 = 100%.
• Pukul 12:45 : TD = 125/63mmHg, N = 72x/menit, Sat O2 = 100%.
Penghitungan cairan
• Kebutuhan cairan :
• 10 x 4 : 40
• 10 x 2 : 20
• 31 x 1 : 31
Total : 91 cc/kgbb/jam
• Cairan pengganti puasa :
= lama puasa x maintenance
= 10 x 91 cc/jam
= 910 cc/jam
• Cairan stress operasi
= 4 cc/kgBB/jam
= 204cc/jam
• Total : 1205 cc
Jam I : (½ x pengganti puasa) + maintenance + stress operasi
910 +91+ 205= 825 cc (825 x 20) /60 = 275 tpm
Keadaan Post Operatif
Keluhan Pasien : Pasien merasa lemas, mual (-), muntah (-), sesak nafas (-), sakit
kepala (-)
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Composmentis
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Pernafasan : 20 x/menit
- Suhu : 36,2 °C
- Saturasi O2 : 99%
JAM ALDRETTE SCORE SCORE
G RR C KS O2 Saturasi
16.35 Gerak
anggota
tubuh
(1)
Pernapasan
(2)
110/80
mmHg
(2)
Sadar
penuh
(2)
Saturasi > 99%
(2)
9
Laporan Post Anestesi
• S : nyeri (-), mual (-), mutah (-), menggigil (-).
• O :
Kesadaran : Composmentis
TD : 110/80 mmHg
N : 88
RR : 20 xpm
SpO2 : 99%
A :
post biopsy eksisi pada pasien dengan tumor mammae dextra dalam general anesthesia.
ASA I E
P :
a. Obesrvasi KU, TTV, Perdarahan, diuresis
b. O2 lpm via nasal canul
c. Posisi supine , head up 30 o
d. Puasa sampai bising usus (+) normal
e. Analgetik : tramadol 200 mg , ketorolac 30 mg dalam ringer laktat 20 tpm
f. Lain-lain sesuai TS dr. Sp.B
