STATUS BEDAH

No. Rekam Medik : 23.30.35

IDENTITASNama : RukiniUmur: 48 tahunJenis Kelamin: perempuanStatus pernikahan : sudah MenikahAgama: IslamSuku: JawaPerkerjaan: ibu rumah tanggaAlamat: jalan bersama gang rambutan Tanggal MRS: 02 juni 2015

ANAMNESAKeluhan utama: benjolan pada payudaraTelaah:OS datang dengan keluhan adanya benjolan di payudara sebelah kiri.Hal ini dialami Os sejak 5 tahun, namun tampak semakin membesar dan menganggu sejak 1 tahun ini , OS mengaku benjolan awalnya kecil namun OS tidak memperdulikannya. Kemudian benjolan tersebut lama-kelamaan terasa semakin membesar, tidak nyeri, terasa panas, lalu kulit sekitar payudara mengkerut, kadang-kadamg keluar cairan dari putting susu, dan perrubahan bentuk pada putting susu.sehingga hal ini membuat OS tidak nyaman. OS mengatakan sering tidak teratur pada saat haid. Demam (+). Batuk (-). Pilek (-), Nyeri Ulu hati (+), Nyeri Kepala (-), Mual (+), Muntah (+). BAK (+) Normal, BAB (+) Normal

Riwayat Peny. Sebelumnya: Pasien tidak pernah mengalami penyakit ini sebelumnya Riwayat Penyakit Keluarga: Ibu OS meninggal dunia dengan penyakit Ca ServiksRiwayat Pengobatan: Tidak AdaRiwayat Alergi: Tidak AdaRiwayat Operasi: Tidak Ada

Pemeriksaan FisikKeadaan Umum: sakit sedangKesadaran: compos mentisVital SignTekanan Darah: 120/80 mmHgNadi: 84x/iRR: 20x/iT: 36,8 C

KepalaRambut: Dalam Batas NormalMata: Refleks cahaya +/+ Anemis (+), ikterik (-) Pupil IsokorTelinga: Simetris telinga kanan dan kiri, tidak ada nyeri tekan tragusHidung: tidak ada deviasi, septum tidak hiperemis, tidak ada secretMulut: bibir kering, lidah tidak hiperemis, gusi tidak hiperemisLeherKGB: Tidak ada perbesaran Kelenjar Tiroid: Tidak ada perbesaranJVP: Dalam Batas Normal ThoraxParu: Inspeksi: simetris, tidak ada retraksi intercostalis Palpasi: stem fremitus ka=ki Perkusi: sonor pada semua lapangan paruBatas Paru-Hepar : Sonor ke Pekak, ICS IV Linea Midclavikularis Dextra Auskultasi: Vesikuler pada semua lapangan paru, Suara Pernafasan Tambahan : Whezing (-), ronkhi (-) Jantung: Inspeksi: tidak terlihat Iktus kordis Palpasi: tidak teraba iktus kordis Perkusi: Batas jantung kanan ICS IV, Linea Parasternal DextraBatas jantung kiri ICS V, Linea Midclavikularis Sinistra Pinggang jantung ICS III, Linea Parasternal SinistraAuskultasi: Terdengar bunyi jantung I dan II, tidak ada bunyi jantung tambahan ( murmur atau Gallop)Abdomen:Inspeksi: SimetrisPalpasi: Tidak ada nyeri tekanPerkusi: Timpani Auskultasi: peristaltik usus (+) normalEkstremitas: Dalam Batas Normal STATUS LOKALISATAMammae SinistraInspeksi: Tampak benjolan, Palpasi: Teraba benjolan dengan konsistensi padat keras, immobile, Permukaan berbenjol-benjol, nyeri tekan adaRegio Axilla SinistraInspeksi: tidak tampak benjolan, edema tidak adaPalpasi: teraba benjolan, konsistensi padat keras, mobile, permukaan Rata, nyeri tekan tidak ada.

PEMERIKSAAN PENUNJANG HematologiHb: 11,5% g/dLRBC: 4,8 x 106/LWBC: 9600/ LHt: 35,0%PLT: 549.000 / L

Fungsi HatiBilirubin Total: 0,33 mg/dLBilirubin Direct: 0,23 mg/dL SGOT: 13 U/LSGPT: 8 U?L Fungsi GinjalUreum: 14 mg/dLKreatinin: 0,70 mg/dL UrinWarna: kuningKejernihan: jernihpH: 7,0Bilirubin: Positif (+)Urobilinogen: Negatif (-)

PEMERIKSAAN X-RAY Cor / pulmo dalam batas normal

PEMERIKSAAN EKG Sinus takikardi

DIAGNOSA KERJACa Mammae Sinistra

DIAGNOSA BANDING FAM Kelainan Fibrokistik Tumor Phylodes Galaktokel Mastitis yang luas Keganasan lainnya dari payudara ( sarcoma-lymphoma )

TATALAKSANA IVFD RL 20 gtt/i Inj Ranitidine 1 amp/8 jam Inj Gentamycin 80 mg/8 jam Inj Ketorolac 1 amp/8 jam Inj ampicilin 1 gr/12 jam Inj transamin/ 8 jam Tindakan operasi mastektomi Kemoterapi

39