Laporan Kasus

GANGGUAN SKIZOAFEKTIF TIPE DEPRESIDiajukan untuk Melengkapi Tugas dan Memenuhi Syarat dalam Menjalani

Kepaniteraan Klinik Senior pada Bagian/SMF Ilmu Kesehatan JiwaProgram Studi Pendidikan Dokter Universitas Syiah Kuala

Rumah Sakit Jiwa Banda Aceh

Oleh:

Aris Gunawan1407101030007

Pembimbing :dr. Subhan Rio Pamungkas, Sp.KJ

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN JIWAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA

RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI ACEH2016

1

2

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Muhammad Faisal Husni S.Ag

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal lahir :13 juni 1968

Umur : 47 tahun

Alamat : Kuta cane

Status Pernikahan : Cerai

Pekerjaan : PNS

Pendidikan Terakhir : S1 IAIN Ar-Raniry

Agama : Islam

Suku : Aceh

Tanggal Masuk : 8 Desember 2015

Tanggal Pemeriksaan: 28 Maret 2016

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari:

Rekam Medis

Auto anamnesis : 28 Maret 2016

A. KeluhanUtama:

Keluyuran

B. RiwayatGangguanSekarang:

Pasien dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Aceh oleh keluarga dengan keluhan

sering keluyuran sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit dan semakin sering

sejak 1 minggu terakhir. Pasien keluyuran mulai sore hari dan terkadang sampai

tidak pulang ke rumah atau pulang ke rumah pada keesokan siang harinya,

biasanya warga yang mengantar pasien pulang ke rumah. Pasien juga diketahui

tidak pernah tidur pada malam hari dan sering mengantuk pada siang hari. Pasien

juga sering berbicara sendiri tanpa ada lawan bicaranya. Pasien terkadang juga

menangis tiba-tiba tanpa ada sebab. Pasien tidak pernah mengamuk, memukul,

memecahkan barang ataupun mengganggu orang-orang disekitarnya.

3

Pasiena dalah seorang guru, sarjana S1 dari IAIN tahun 1996 dan sejak

tahun 1997 mengajar di MTSN Kuta Cane. Pasien sempat menikah dan dikaruniai

seorang anak laki-laki yang saat ini berusia 17 tahun. Namun pasien sudah

bercerai dari istrinya sejak 10 tahun silam. Mantan istri pasien memiliki warung

nasi kari kambing. Keributan di keluarga kecilnya berawal sejak sang istri sibuk

dengan kegiatannya sebagai pedagang nasi kari yang menurut pasien membuat

istrinya lalai melayani suami bahkan istrinya juga tidak mau berhubungan badan

dengan pasien. Hal ini membuat pasien sering marah kepada istrinya dan mencoba

mencari kepuasan bersama wanita lain. Pasien sering ke Medan dan membayar

pekerja seks untuk melayani hawa nafsunya. Pasien juga sering ke diskotik

bersama para wanita simpanannya. Hal ini membuat pertengkaran di rumah

tangganya dan istrinya menggugat cerai pasien. Istri pasien pergi dari rumah

setelah perceraian tersebut dengan membawa anak mereka dan semua barang-

barang di rumah. Semenjak itu pasien mulai stress dan kesepian dan tidak lagi

bekerja sebagai guru. Pasien mengatakan saat itu dia sangat sedih dan terpukul.

Setelah bercerai pasien pulang ke Meulaboh ke rumah keluarga besarnya

dan tinggal bersama kakak kandungnya. Pasien juga mengatakan sempat kembali

lagi ke Kutacane karena ada bisnis dengan calon istrinya dari Libanon bisnis ini

bernilai milyaran. Kemudian pasien kembali lagi ke Meuloaboh dan calon

istrinya yang mengurus bisnis tersebut. Pasien dan calon istrinya berhubugan

lewat telepati. Pasien juga merasa calon istri muda nya selalu mengontrol dia,

dengan berbisik dan memasukkan telapati dalam pikiran pasien. Calon istrinya

mengajak shalat, makan, tidur dan sering bercerita jika uang simpanan mereka

sudah banyak

Pasien juga mengatakan dia adalah seorang guru bahasa Inggris dan bekerja

sebagai pembuat film. Total film yang dibuat sudah ada sekitar sekitar 505 film,

termasuk yang paling terkenal berjudul “despicable me”. Film film ini dibuat

dengan bimbingan produser perusahaan warnerbros. Pasien dibimbing selama di

rumah sakit oleh produser tersebut dengan menampilkan cara membuat film pada

dinding-dinding rumah sakit. Pasien mengatakan dia masuk ke rumah sakit jiwa

ini adalah karena hal ini adalah suatu syarat agar film-filmnya tersebut laris di

pasaran. Sudah milyaran dana pasien kucurkan untuk bisnis film ini dan saat ini

4

dikelola oleh calon istri pasien yang ada di Jakarta bernama Yolanda. Calon istri

pasien semua ada 10 orang, 1 berada di jepang, 1 berada di jakarta, dan 8 orang

lagi berada di Kutacane. Semua calon istrinya tidak bisa menjenguk dia ke rumah

sakit ini karena kesibukan mereka yang padat.

Selama di rumah sakit jiwa pasien mengatakan sering sedih dan tampak

sering melamun. Pasien mengatakan sedih karena sering teringat mantan istri yang

membawa anaknya pergi dan tidak pernah mengizinkan sang anak untuk

berjumpa dengannya sejak perceraian itu. Namun selama di rumah sakit pasien

tampak mandiri dan bisa bersosialisasi dengan pasien-pasien lain. Pasien juga

tidak pernah mengamuk dan mengganggu orang-orang sekitar.

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik

Pasien didiagnosis mengalami gangguan jiwa sebelumnya (Gangguan

skizoafektif tipe depresi).

2. Riwayat Penyakit Medis Umum

Dalam batas normal

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien merupakan anak keenam dari tujuh bersaudara, tidak ada riwayat

kelainan organik pada pasien dan keluarga. Tidak ada keluarga dengan masalah

yang sama seperti pasien.

E. Riwayat Pengobatan

Pasien sudah mendapatkan obat – obat psikotropik selama dua kali masuk

rumah sakit, tetapi saat di rumah pasien mengatakan rajin minum obat di beri

sama kakak tetapi tidak tau mengapa di bawa ke rumah sakit jiwa.

Awal masuk tanggal 4-9-2015 dengan keluhan keluyuran dan sulit tidur,

mendapat terapi Risperidon 2mg 2x1, Lodomer 1amp/Im/selama 3 hari, Clozapin

25mg 1x1 malam, Depakote ER 500mg 1x1. Dan keluar pada tanggal 21-11-2015

Kembali masuk tanggal 8-12-2015 Ketika di IGD RSJ pasien mendapat obat

Serequel 400mg 1x1, Depakote ER 500 1x1.

21

8 975

4

63

5

F. Riwayat Pendidikan

Tamat S1 IAIN Ar-Raniry

G. Riwayat Kebiasaan Sosial

Pasien adalah seorang perokok. Saat SMA pasien pernah menghisap ganja,

memakai sabu-sabu, tetapi hal ini hanya sekali dilakukan pasien. Pasien juga

pernah sesekali mengkonsumsi alkohol

H. RiwayatKehidupanPribadi

1. Riwayat prenatal

Normal

2. Riwayat masa bayi

Normal

3. Riwayat masa kanak-kanak

Normal

4. Masa Remaja

- Pasien pernah menghisap ganja, memakai sabu-sabu di diskotik dan

bermain judi.

I. RiwayatKeluarga

Keterangangambar:

: Perempuan

: Laki-laki

6

: Pasien

1. Zulkifli Syarwani (Ayah; sudah meninggal)

2. Zainab M (Ibu; sudah meninggal)

3. Kurnia (Abang Kandung)

4. Kesuma (Kakak Kandung)

5. Devi (Kakak Kandung)

6. Fauzi (Abang Kandung)

7. Hafni (Kakak Kandung)

8. Faisal (Pasien)

9. Kamilan (adik)

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Internus

a. Status Present

Penampakan umum : Laki-laki, rapi,sesuai umur

Kesadaran : Jernih

Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Frekuensi Nafas : 20 x/i

Frekuensi Nadi : 88x/i

Temperatur : 36,7C

b. Kepala : Dalam batas normal

c. Leher : Dalam batas normal

d. Paru : Dalam batas normal

e. Jantung : Dalam batas normal

f. Abdomen : Dalam batas normal

g. Ekstremitas : Dalambatas normal

h. Genitalia : Tidak diperiksa

7

2. Status Neurologik

a. GCS : E4M6V5 = 15

b. Tanda Rangsang Meningeal : (-)

c. Peningkatan Tekanan Intra Kranial : (-)

d. Mata : Pupil bulat, isokor (+),

Ø 3mm/ 3mm

RCL (+/+), RCTL (+/+).

e. Motorik : Dalam batas normal

f. Sensibilitas : Dalam batas normal

g. Fungsi-fungsi luhur : Dalam batas normal

h. Gangguan khusus : (-)

IV. STATUS MENTAL

A. DeskripsiUmum

1. Penampilan : laki-laki, sesuai umur

2. Kebersihan : Kurang Bersih

3. Kerapian : Rapi

4. Kesadaran : Jernih

5. Perilaku dan psikomotor : Hipoaktif

6. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. KeadaanEmosi

1. Afek : Terbatas

2. Mood : Anhedonia

3. Emosi

Arus : Baik

Pengendalian : Baik

Stabilitas : Stabil

Empati : Baik

C. Pembicaraan

Kuantitatif :Terbatas

8

Kualitatif : Baik

D. Pikiran

1. Proses pikir

Asosiasi longgar : (+)

Berfikir tidak logis : (-)

Neologisme : (-)

Koheren : (+)

2. Isi pikir

Cukup ide : (+)

Waham

1) Waham tersistematisasi : (-)

2) Waham somatik : (-)

3) Waham nihilistik : (-)

4) Waham kemiskinan : (-)

5) Waham paranoid

- Waham persekutorik : (-)

- Waham kebesaran : (+)

- Waham referensi : (-)

- Waham kejar :(-)

Thought

- Thought withdrawal : (-)

- Thought insertion : (-)

- Thought broadcasting : (-)

- Thought echo : (-)

Delution

- Delution of control : (+)

- Delution of influence : (-)

- Delution of passivity : (-)

- Delution of perception : (-)

9

E. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi

Halusinasi auditorik : (+)

Halusinasi visual : (-)

Halusinasi taktil : (-)

Halusinasi olfaktorik : (-)

2. Ilusi : (-)

F. Fungsi Intelektual

1. Intelektual : Baik

2. Daya konsentrasi : Baik

3. Orientasi

Diri : Baik

Tempat : Baik

Waktu : Baik

4. Daya ingat

Seketika : Baik

Jangka pendek : Baik

Jangka panjang : Baik, pasien mengingat perjalanan hidupnya.

5. Pikiran abstrak : Baik

6. Bakat kreatif : Baik

G. Daya Nilai

1. Norma sosial : Baik

2. Uji daya nilai : Baik

3. Penilaian realitas :Baik

H. Tilikan (Insight)

T2 : Menyangkal sakit tetapi saat di beri obat mau minum.

I. Judgement

Baik

10

V. RESUME

PasiendibawakeRumahSakitJiwa Aceh oleh keluarga dengan keluhan suka

keluyuran dan tidak bisa tidur malam. Pasien memberat 15 hari sebelum masuk

rumah sakit dan pasien sering berbicara sendiri dan sudah sakit sejak 10 tahun

yang lalu. Pada tanggal 08 Desember 2015. Pasien sudah dua kali masuk rumah

sakit jiwa. Pasien sudah berkeluarga dan memiliki seorang anak cowok berumur

17tahun. Semenjak remaja pasien mengkomsumsi ganja cuma sekali dan saat

dewasa pasien mengkomsumsi sabu-sabu dan bermain judi di diskotik. Pasien

seorang perokok aktif. Pasien adalah seorang tamatan IAIN tahun 1996 dan

pengangkatan guru PNS tahun 1997 di sekolah MTSN kutacane, istri pasien

bekerja sebagai penjual nasi kari kambing di warung, tetapi sudah bercerai sejak

10 tahun yang lalu karena pasien sering selingkuh dan ke diskotik, sehingga

istrinya marah dan meminta cerai. Pasien suka sedih dan melamun memikirkan

nasibnya yang tidak tau sebab sampai begini. Merasa menyesal tidak bisa lagi

jumpa dengan istri dan anaknya.

Status mental pasien: Penampilan: Laki-laki sesuai usia, rapi. Kesadaran:

jernih. Sikap : kooperatif. Psikomotor: hipoaktif. Bicara : spontan. Afek: terbatas.

Mood: anhedonia. Proses pikir: koheren (+), asosiasi longgar (+). Isi pikir:

waham kebesaran (+), delution of control (+). Persepsi: halusinasi audiotorik (+),

Tilikan : T2, Judgement: Baik

V. DIAGNOSIS BANDING

1. F.25.1 Gangguan Skizoafektif Tipe Depresi

2. F.32.0Episode Depresi Ringan

3. F.31.3Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Ringan atau

Sedang

VI. DIAGNOSIS SEMENTARA

Gangguan Skizoafektif Tipe Depresi

11

EVALUASI MULTIAKSIAL

Axis I : F.25.1 Gangguan Skizoafektif Tipe Depresi

Axis II : Z.03.2 Tidak Ada Diagnosis Tipe II

Axis III : Tidak ada diagnosis

Axis IV : Pasien merupakan seorang perokok aktif, pemakai ganja dan

sabu-sabu.

Axis V : GAF Scale 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas

ringan dalam fungsi, secara umum masih baik).

TATALAKSANA

a. Terapi psikofarmaka

Clozapin 100mg 1x1

Fluoxetin 20mg 2x1

b. Psikoedukasi terhadap pasien:

Meliputi terapi perilaku-kognitif seperti membangun hubungan terapeutik

dengan pasien, memberikan penjelasan kepada pasien tentang apa yang

dialaminya saat ini termasuk penyakit yang dideritanya, kemungkinan

penyebab penyakitnya, meyakinkan pasien untuk teratur minum obat dan

menjelaskan dampak buruknya jika pasien tidak teratur minum obat serta

melarang pasien untuk tidak merokok karena apabila pasien terus merokok

dapat memengaruhi aspek lain dari perawatan penyakitnya. Selanjutnya

menyampaikan keadaan pasien apabila telah mengalami perbaikan maka

boleh untuk dijemput pulang dan bersosialisasi lagi seperti dulu.

c. Psikoedukasi terhadap keluarga:

Memberikan penjelasan kepada keluarga memahami dan mempelajari

tentang penyakit pasien saat ini dan meminta keluarga untuk ikut berperan

aktif dalam upaya untuk kesembuhan pasien, termasuk di dalamnya yaitu

berusaha agar pasien tidak putus pengobatan dan menuju penerapan jangka

panjang strategi mengatasi masalah dan mengurangi stres serta menuju

reintegrasi bertahap pasien ke kehidupan sehari-hari.

12

VII. PROGNOSIS

Quo ad Vitam : Dubia ad bonam

Quo ad Functionam : Dubia ad bonam

Quo ad Sanactionam : Dubia ad bonam

Hal – hal yang menunjukkan prognosis baik:

Support keluarga dan lingkungan yang baik.

Perilaku mudah beradaptasi di lingkungan

Tidak ada riwayat pekerjaan pramorbid yang buruk

Gejala positif yang menonjol

Hal – hal yang menunjukkan prognosis buruk:

Perjalanan penyakit sudah terlalu lama

Gejala negatif yang menonjol

Support keluarga kurang

Ada riwayat keluarga menderita skizofrenia