Embed Size (px)
DESCRIPTION
sarafku
Citation preview
LAPORAN KASUS NEUROLOGI
SEORANG LAKI-LAKI 28 TAHUN DENGAN KELUHAN KELEMAHAN ANGGOTA GERAK
Diajukan untukMemenuhiTugasKepaniteraanKlinikdan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Sarafdi RSUD Kudus
Disusun oleh:Desia Laila Dian S. (012106117)
Pembimbing :Dr. Slamet Triyono. Sp. S
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2015
HALAMAN PENGESAHAN
NAMA : DESIA LAILA DIAN SAPUTRI
FAKULTAS : KEDOKTERAN UMUM
UNIVERSITAS : UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
BIDANG PENDIDIKAN : ILMU PENYAKIT SARAF
PEMBIMBING : dr. SLAMET TRIYONO. Sp.S
Telah diperiksa dan disahkan pada September 2015
Pembimbing
Dr. SLAMET TRIYONO. Sp.S
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Sdr. Y
Umur : 28 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Desian Grafis
Status : Belum Menikah
Alamat : Wiroto 01/01 Kaliori Rembang
Dirawat di ruang : Melati 2
Nomor CM : 715 924
Masuk Bangsal : 24 Agustus 2015
DAFTAR MASALAH
MASALAH
AKTIF
Tanggal MASALAH
PASIF
Tanggal
Nyeri Kepala 27 Juni 2015 - -
Lemah Anggota
Gerak Kanan27 Juni 2015 - -
SUBJEKTIF
Anamnesa : Autoanamnesa dan alloanamnesa dengan pasien dan ibu pasien tanggal
29 Agustus 2015, pukul 06.30 WIB
KELUHAN UTAMA: Kelemahan kedua anggota gerak atas dan bawah
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Lokasi : Kedua anggota gerak atas dan bawah
Onset : ± 1,5 tahun SMRS, namun mulai memberat sejak 1 bulan sebelum
masuk rumah sakit
Kualitas : Keluhan tersebut mengganggu aktivitas sehari – hari pasien (seperti
jalan, berdiri dari tempat tidur dan makan)
Kuantitas : Keluhan semakin lama semakin memburuk hingga pasien susah untuk
berjalan maupun duduk dan pasien hanya bisa berbaring. Otot dan kaki pasien pun
semakin lama semakin mengecil.
Faktor memperberat : Jika pasien beraktivitas, bersin dan batuk
Faktor memperingan : berkurang jika pasien minum obat dan istirahat
Gejala penyerta: nyeri punggung bawah tepatnya dirasakan di daerah tulang
belakang dan pantat. Nyeri pada bahu terutama saat berubah posisi. Pasien sulit
untuk menoleh, nyeri kepala (-), kejang (-), mual dan muntah (-), gangguan
pendengaran, penglihatan maupun pengecapan (-), sesak (-), berat badan turun
drastis (-).
KRONOLOGI:
Pasien datang ke IGD RSUD Kudus dengan keluhan kelemahan anggota
gerak atas dan bawah sejak 1,5 tahun yang lalu dan mulai memberat 1 bulan
ini. Selama 1.5 tahun itu pasien mulai merasakan nyeri di daerah pinggang dan
sedikit gangguan dalam berjalan namun pasien tidak menghiraukan. Ketika 1
bulan ini keluhan dirasakan kembali. Awalnya pasien merasakan nyeri di
daerah bahu terutama saat perubahan posisi dari tidur ke duduk. Karena
aktivitas yang berlebih, pasien mulai merasakan juga nyeri di daerah
punggung sekitar tulang belakang kemudian hari berikutnya telapak tangan
terasa kesemutan dan terasa tebal dan jari-jari tangan mulai susah digerakkan
dan tiap memegang sendok selalu jatuh. Semakin lama keluhan semakin
memberat awalnya masih bisa jalan dengan berpegangan pada tembok namun
semakin lama semakin memberat hingga pasien lemas baik kaki maupun
tangannya terutama yang sebelah kiri dan hanya bisa tidur berbaring. Lengan
dan kaki pasien pun semakin lama semakin mengecil. Pasien mencoba minum
obat renadinac untuk menghilangkian nyerinya namun keluhan masih
menetap. Pasien sudah berobat ke RSUD Rembang dan mendapat fisioterapi
kemudian pasien dirujuk ke RSI Kudus dan dilakukan rontgen kepala dan
punggung hingga akhirnya pasien dirujuk ke IGD RSUD Kudus. Pasien
mengaku pernah kecelakaan dua kali yang pertama terjadi 2,5 tahun yang lalu
dan mengenai bahu namun tidak ada patah tulang. Kedua, terjadi 5 bulan
yang lalu ditabrak di punggung dan posisi terduduk. Tidak ada riwayat sakit
kepala, demam, maupun mual dan muntah.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat dengan keluhan serupa disangkal
Riwayat kejang disangkal
Riwayat cedera tulang belakang diakui
Riwayat trauma kepala disangkal
Riwayat penggunaan alcohol disangkal
Riwayat penyalahgunaan obat dan zat terlarang disangkal
Riwayat terpapar radiasi disangkal
Riwayat infeksi THT disangkal
Riwayat DM disangkal
Riwayat Hipertensi disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat batuk lama disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat keluarga dengan keluhan serupa (-)
Riwayat Hipertensi disangkal
Riwayat DM (-)
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI :
Pasien tinggal bersama orang tuanya dan serumah 5 orang.
Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS. Kesan ekonomi kurang.
OBJEKTIF
Status Presens
Keadaan Umum : Tampak lemah
Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15 (E4V5M6)
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 65x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,7 0C
SpO2 : 97%
Pemeriksaan Fisik
Kepala : Mesocephal
Mata : CA -/- SI -/-
Hidung : Rhinorrhea : -/-
Epistaksis : -/-
Telinga : Otorrhea : - / -
Nyeri tekan tragus : - / -
Leher : Sikap : Normal
Pergerakan : Normal
Pembesaran KGB : Tidak ada
Kaku kuduk : -
Nyeri tekan : -
Jantung: : Bunyi jantung I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : Suara dasar vesicular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : Bising usus (+) normal.
Status Psikis
Cara berpikir : baik
Afek : baik
Tingkah laku : baik
Ingatan : baik
Status Neurologi
A. Kepala
Bentuk : Mesocephal
Simetris : (+)
Nyeri tekan : (-)
Pulsasi : (-)
B. Leher
Sikap : normal
Pergerakan : normal
C. Rangsang Meningeal
KANAN KIRI
Kaku kuduk (-)
Laseque (-) (-)
Kernig (-) (-)
Brudzinski I (-)
Brudzinski II (-)
Brudzinski III (-)
Brudzinski IV (-)
Nervus Cranialis
1. Nervus I (Olfaktorius) : Normosmia
2. Nervus II (Opticus)
KANAN KIRI
Tajam penglihatan 6/60 6/60
Lapang penglihatan Normal Normal
Melihat Warna Normal Normal
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
3. Nervus III (Okulomotorius)
KANAN KIRI
Pergerakan bulbus normal Normal
Strabismus konvergen (-) (-)
Nistagmus (-) (-)
Eksoftalmus (-) (-)
Ptosis (-) (-)
Pupil : diameter 3 mm 3 mm
Pupil : bentuk Bulat, isokor Bulat, isokor
Refleks cahaya langsung (+) (+)
Refleks cahaya tidak
langsung(+) (+)
Refleks konvergensi (-) (-)
Melihat kembar (-)
4. Nervus IV (Trochlearis)
KANAN KIRI
Pergerakan mata Normal Normal
Sikap bulbus Sentral Sentral
Melihat kembar (-) (-)
5. Nervus V (Trigeminus)
KANAN KIRI
Sensibilitas muka Normal Normal
Membuka mulut Dapat
Menggerakkan rahang Dapat
Menggigit Dapat
Reflek kornea Tidak dilakukan
6. Nervus VI (Abducens)
KANAN KIRI
Pergerakan bola mata Normal Normal
Sikap bulbus Sentral Sentral
Diplopia (-) (-)
7. Nervus VII (Facialis)
KANAN KIRI
Raut muka Simetris
Fisura palpebra Simetris
Mengangkat alis Bisa, simetris
Mengerutkan dahi Bisa, simetris
Menutup mata Bisa, simetris
Menyeringai Bisa Bisa
Bersiul / mencucu Bisa, simetris
Menggembungkan pipi Bisa, simetris
8. Nervus VIII (Vestibulokoklearis)
KANAN KIRI
Detik arloji (+) (+)
Suara berbisik Baik Baik
Tes Webber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
9. Nervus IX (Glossopharyngeus)
Kualitas suara Baik
Disartria Tidak ada
Pengecapan lidah 1/3 posterior Tidak dilakukan
Sensibilitas faring Tidak dilakukan
10. Nervus X (Vagus)
Arkus faring saat diam Simetris
Arkus faring saat bicara Simetris, Uvula ditengah
Berbicara Bisa
Menelan Bisa
11. Nervus XI (Accesorius)
KANAN KIRI
Mengangkat bahu (+), melemah (+), melemah
Memalingkan kepala (+), melemah (+), melemah
12. Nervus XII (Hipoglossus)
KANAN KIRI
Pergerakan lidah Dapat, simetris
Kedudukan lidah saat
didalam mulutNormal, deviasi (-)
Kedudukan lidah saat
dijulurkanNormal, deviasi (-)
Tremor lidah Tidak ada
Artikulasi Baik
Badan dan anggota gerak
1. Badan
Motorik
Respirasi : spontan, thorakoabdominal
Duduk : Bisa, normal
Sensibilitas
Taktil : (+)
Nyeri : (+)
Termis : tidak dilakukan
Diskriminasi : (+)
Refleks
KANAN KIRI
Refleks kulit perut atas Normal Normal
Refleks kulit perut tengah Normal Normal
Refleks kulit perut bawah Normal Normal
2. Anggota gerak atas
Motorik Kanan Kiri
Pergerakan (+) (+)
Kekuatan 5,5,3 5,5,3
Tonus Normotonus Normotonus
Trofi Atrofi Atrofi
Sensibilitas Kanan Kiri
Taktil (+)
Nyeri (+)
Termis Tidak dilakukan
Diskriminasi (+) (+)
Kanan Kiri
Refleks fisiologis :
Bisep
Trisep
Reflex Patologis :
Hoffman - trommer
(+)
(+)
(-)
(+)
(+)
(-)
3. Anggota gerak bawah
Kanan Kiri
Motorik :
- Pergerakan
- Kekuatan
- Tonus
- Trofi
(+)
4
Normotonus
Atrofi
(+)
4
Normotonus
Atrofi
Sensibilitas :
- Taktil
- Nyeri
- Termis
- Diskriminasi 2 titik
(+)
(+)
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
(+)
(+)
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Reflek fisiologis :
- Patella
- Achilles
Reflek patologis :
- Babinski
- Chadock
- Openheim
- Schaefer
- Gordon
- Klonus paha
- Klonus kaki
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
4. Koordinasi, Gait dan Keseimbangan
Cara berjalan Tidak dilakukan
Disdiadokokinesis Baik
Dismetria Baik
5. Gerakan Abnormal
Tremor (-)
Khorea (-)
Athetosis (-)
Mioklonus (-)
6. Alat Vegetatif
Miksi (+)
Defekasi (+)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (29 Agustus 2015)
Hematologi
Penilaian Hasil Satuan Nilai
Hemoglobin 13,4 (L) g/dl 14,0 – 18,0
Eritrosit 4,89 Jt/ul 4,5 -5,9
Hematokrit 40,6 % 40 - 52
Trombosit 297 10 ³ /ul 150 – 400
Leukosit 16,0 (H) 10 ³ /ul 4,0 – 12,0
Netrofil 83,9 (H) % 50 – 70
Limfosit 6,6 (L) % 25 – 40
Monosit 7,5 % 2 – 8
Eosinofil 0,0 (L) % 2 – 4
Basofil 0,1 % 0 – 1
MCH 27,4 Pg 27 -31
MCHC 33,0 g/dl 33 – 37
MCV 83,0 fl 79 – 99
RDW 16,9 (H) % 10 – 15
MPV 8,9 fl 6,5 – 11
PDW 8,5 (L) fl 10 – 18
Kimia Klinik
Ureum 34,1 mg/dl 19 – 44
Kreatinin 0,5 (L) mg/dl 0,6 – 1,3
Kolesterol 204 (H) mg/dl < = 200
SGOT 34 U/l 0 -50
SGPT 57 (H) U/l 0 – 50
Histologi/Sitologi
Penilaian Hasil Satuan Nilai
Elektrolit Clorida 115,5 Mmol/L
Gula cairan 78 Mg/dl
Hitung Jenis Leukosit
PMN 0 %
MN 0 %
Protein 700 (H) Mg/dl 20 - 45
Nonre + -
Pandy + -
Jumlah Sel
Jumlah Leukosit 0 /mm3
Jumlah Eritrosit 0 /mm3
X- FOTO CERVICAL AP / LATERAL (20 AGUSTUS 2015)
Interpretasi :
- Tak tampak skoliosis maupun listhesis
- Osteofit (+)
- Disscus intervertebralis normal
- Tak tampak destruksi tulang
- Tak tampak fraktur / kompresi vertebra cervical
Kesan :
- Gambaran spondylosis cervicalis
- Tak tampak gambaran kompresi corpus vertebra cervical
MIELOGRAFI (29 AGUSTUS 2015)
Interpretasi
- Kontras masuk melalui lumbal pungsi mengisi cavum sub arachnoid
- Aliran kontras ke arah lumbal (N), aliran kontras ke T (N)
- Tak tampak filling deffect / sumbatan di VL dan thorakal
- Tampak kontras terhenti setinggi VC 6
Kesan :
Suspek massa Medula soinalis seringgi C6
RESUME
ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA: Kelemahan kedua anggota gerak atas dan bawah
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Lokasi : Kedua anggota gerak atas dan bawah
Onset : ± 1,5 tahun SMRS, namun mulai memberat sejak 1 bulan sebelum
masuk rumah sakit
Kualitas : Keluhan tersebut mengganggu aktivitas sehari – hari pasien (seperti
jalan, berdiri dari tempat tidur dan makan)
Kuantitas : Keluhan semakin lama semakin memburuk hingga pasien susah untuk
berjalan maupun duduk dan pasien hanya bisa berbaring. Otot dan kaki pasien pun
semakin lama semakin mengecil.
Faktor memperberat : Jika pasien beraktivitas, bersin dan batuk
Faktor memperingan : berkurang jika pasien minum obat dan istirahat
Gejala penyerta: nyeri punggung bawah tepatnya dirasakan di daerah tulang
belakang dan pantat. Nyeri pada bahu terutama saat berubah posisi. Pasien sulit
untuk menoleh, nyeri kepala (-), kejang (-), mual dan muntah (-), gangguan
pendengaran, penglihatan maupun pengecapan (-), sesak (-), berat badan turun
drastis (-).
KRONOLOGI:
Pasien datang ke IGD RSUD Kudus dengan keluhan kelemahan anggota
gerak atas dan bawah sejak 1,5 tahun yang lalu dan mulai memberat 1 bulan
ini. Selama 1.5 tahun itu pasien mulai merasakan nyeri di daerah pinggang dan
sedikit gangguan dalam berjalan namun pasien tidak menghiraukan. Ketika 1
bulan ini keluhan dirasakan kembali. Awalnya pasien merasakan nyeri di
daerah bahu terutama saat perubahan posisi dari tidur ke duduk. Karena
aktivitas yang berlebih, pasien mulai merasakan juga nyeri di daerah
punggung sekitar tulang belakang kemudian hari berikutnya telapak tangan
terasa kesemutan dan terasa tebal dan jari-jari tangan mulai susah digerakkan
dan tiap memegang sendok selalu jatuh. Semakin lama keluhan semakin
memberat awalnya masih bisa jalan dengan berpegangan pada tembok namun
semakin lama semakin memberat hingga pasien lemas baik kaki maupun
tangannya terutama yang sebelah kiri dan hanya bisa tidur berbaring. Lengan
dan kaki pasien pun semakin lama semakin mengecil. Pasien mencoba minum
obat renadinac untuk menghilangkian nyerinya namun keluhan masih
menetap. Pasien sudah berobat ke RSUD Rembang dan mendapat fisioterapi
kemudian pasien dirujuk ke RSI Kudus dan dilakukan rontgen kepala dan
punggung hingga akhirnya pasien dirujuk ke IGD RSUD Kudus. Pasien
mengaku pernah kecelakaan dua kali yang pertama terjadi 2,5 tahun yang lalu
dan mengenai bahu namun tidak ada patah tulang. Kedua, terjadi 5 bulan
yang lalu ditabrak di punggung dan posisi terduduk. Tidak ada riwayat sakit
kepala, demam, maupun mual dan muntah.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat cedera tulang belakang diakui
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI :
Kesan ekonomi kurang.
PEMERIKSAAN FISIK :
Keadaan Umum : Tampak lemah
Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15 (E4V5M6)
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 65x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,7 0C
SpO2 : 97%
Badan dan anggota gerak
Anggota gerak atas
Motorik Kanan Kiri
Pergerakan (+) (+)
Kekuatan 5,5,3 5,5,3
Tonus Normotonus Normotonus
Trofi Atrofi Atrofi
Anggota gerak bawah
Kanan Kiri
Motorik :
- Pergerakan
- Kekuatan
- Tonus
- Trofi
(+)
4
Normotonus
Atrofi
(+)
4
Normotonus
Atrofi
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi
Penilaian Hasil Satuan Nilai
Hemoglobin 13,4 (L) g/dl 14,0 – 18,0
Leukosit 16,0 (H) 10 ³ /ul 4,0 – 12,0
Netrofil 83,9 (H) % 50 – 70
RDW 16,9 (H) % 10 – 15
PDW 8,5 (L) fl 10 – 18
Kimia Klinik
Kreatinin 0,5 (L) mg/dl 0,6 – 1,3
Kolesterol 204 (H) mg/dl < = 200
SGPT 57 (H) U/l 0 – 50
Protein 700 (H) Mg/dl 20 - 45
X- FOTO CERVICAL AP / LATERAL (20 AGUSTUS 2015)
Kesan :
- Gambaran spondylosis cervicalis
- Tak tampak gambaran kompresi corpus vertebra cervical
MIELOGRAFI (29 AGUSTUS 2015)
Kesan :
Suspek massa Medula soinalis seringgi C6
ASSESMENT
Diagnosis neurologi
Diagnosis Klinis : Tetraparesis
Diagnosis Topis : Temporo-parietal cerebri sinistra
Diagnosis Etiologi : Abses Cerebri
PLANNING
Plan Diagnostik:
Plan Terapi:
Medikamentosa :
Infus RL 20 tpm
Injeksi Metilprednisolon 4x125 mg
Injeksi Ceftriaxon 2 x 1 gram
Injeksi Ranitidin 2 x 1 A
Injeksi vitamin B1 B6 B12 1X1 A
Non medikamentosa
- Fisioterapi latihan duduk
- Konsul ke spesialis bedah saraf
Plan Monitoring :
- Keadaan umum
- Tanda vital
- GCS
- Perbaikan gejala dan tanda
Plan Edukasi :
- Menjelaskan penyakit yang diderita kepada pasien dan keluarganya.
- Memberikan nutrisi yang cukup
- Untuk mencegah ulkus decubitus, medminta pasien untuk sering
mengubah posisi
- Minum obat secara teratur
PROGNOSA
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
