LAPORAN KASUS

ANAMNESA PRIBADI

Nama : LaminemUmur : 70 tahunJenis Kelamin : PerempuanAgama : IslamSuku: JawaPekerjaan : Ibu Rumah TanggaAlamat : Jln. Pijer Padi no. 39Nomor RM : 92.86.80Tanggal Masuk : 16 Juni 2014

ANAMNESA PENYAKIT

Keluhan Utama: Mata kiri terasa mengganjalTelaah : Hal ini dialami OS sejak 1 tahun ini dan memberat dalam 1 bulan ini. Mata kiri terlihat seperti ada bercak yang menutupi daerah coklat pada mata. Mata tersasa kabur dijumpai, mata berair dan merah tidak dijumpai, riwayat trauma mata tidak dijumpai. RPT: Tidak jelasRPO: Obat tetes mata (insto)

STATUS PRESENTAnemis: Tidak dijumpaiIkterik: Tidak dijumpaiSianosis: Tidak dijumpaiDispnea: Tidak dijumpaiEdema: Tidak dijumpai

Sensorium : Compos MentisTekanan Darah : 120/90 mmHgFrekwensi Nadi: 80 x/iFrekwensi Nafas : 24 x/iSuhu: 36,50C

STATUS GENERALISATAKepalaMata : Pada status opthalmikusTelinga : Tidak ada kelainanHidung: Tidak ada kelainanMulut: Tidak ada kelainanLeher: Tidak ada kelainanToraks: Tidak ada kelainanAbdomen: Tidak ada kelainanGenitalia: Tidak dilakukan pemeriksaanEkstremitas: Tidak ada kelainan

STATUS OPTHALMIKUS

PEMERIKSAANOCULI DEXTRAOCULI SINISTRA

Visus 4/601/60

Posisi OrthoporiaOrthoporia

Palpebra SuperiorDalam Batas NormalDalam Batas Normal

Palpebra InferiorDalam Batas NormalDalam Batas Normal

Conj. Tars. SuperiorHiperemis (-)Hiperemis (-)

Conj. Tars. InferiorHiperemis (-)Hiperemis (-)

Conj. BulbiHiperemis (-)Selaput bening berbentuk segitiga melewati pupil

KorneaJernihJernih

COASedangSedang

PupilBulat, RC(+), d= 2-3 mmBulat, RC(+), d= 2-3 mm

IrisCokelatCokelat

LensaJenihJernih

Gambar

PEMERIKSAAN PENUNJANG :Darah rutin : WBC/RBC/HGB/HCT/PLT :6420/2,50/10,6/29,7/217000KGD Ad Random : 130 mg/dlSGOT/SGPT :31/53 U/IDIAGNOSA: Pterygium OS Grade IVTERAPI : Rencana Ekstirpasi Jaringan pterigium

LAPORAN PEMBEDAHANTanggal Pembedahan : 17 Juni 2014Jam Mulai : 10.40 WIBJam Selesai : 10.55 WIBUraian Pembedahan : Pasien dibaringkan di meja operasi posisi supine, desinfeksi lap. operasi dengan betadine + alkohol pasang doek steril, pasang eye speculum OS. Injeksi lidokain, lepaskan membrane pterigium dengan menembus bagian tengah, lepaskan dari tengah sampai puncak dengan stick galt pterigium, sampai ke konjungtiva, gunting. Operasi selesai. Berikan salep chloramphenicol, tutup kasa steril. Operasi selesai.

Th/ :- Amoxicillin 3x500- Asam Mefenamat 3x500 mg- Chloramfenicol ED 2x gtt I- gentamicin ED 6x gtt I (OS)

Diagnosa Pra Bedah : Pterygium OS grade IVDiagnosa Pasca Bedah : Post Ekstirpasi Pterigium OS

FOLLOW UP TANGGAL 18 Juni 2014S = Pandangan gelap berkurang O = Sensorium: Compos mentisTekanan Darah: 100 / 70 mmHgFrekuensi Nadi: 78 x/menitFrekuensi Napas: 20 x/menitTemperatur: 36,90C

PEMERIKSAANOCULI DEXTRAOCULI SINISTRA

Visus 4/601/60

Posisi OrthoporiaOrthoporia

Palpebra SuperiorDalam Batas NormalDalam Batas Normal

Palpebra InferiorDalam Batas NormalDalam Batas Normal

Conj. Tars. SuperiorHiperemis (-)Hiperemis (-)

Conj. Tars. InferiorHiperemis (-)Hiperemis (-)

Conj. BulbiHiperemis (-)Hiperemis (+)

KorneaJernihBercak putih (+)

COASedangSedang

PupilBulat, RC(+), d= 2 mmBulat, RC(+), d= 2-3 mm

IrisCokelatCokelat

LensaJernihAgak keruh

Gambar

DIAGNOSA: Post Ekstripasi Pterygium OSTERAPI :- Amoxicillin 3x500- Asam Mefenamat 3x500 mg- Chloramfenicol ED 2x gtt I- Gentamicin ED 6x gtt I (OS)Pasien boleh PBJ dan dianjurkan untuk kontrol ulang pada hari senin (23 Juni 2014)5