RETENSIO PLASENTA

DISUSUN OLEH:Juliana Nuri V Lumban Gaol09000014

Pembimbing:dr.Erwynson Saut H Simanjuntak, SpOGdr.Bonar Sinaga, SpOG

Kepaniteraan Klinik Senior Departemen Ilmu Kedokteran Obstetri dan Ginekologi

RSUD SIDIKALANGPENDAHULUAN

Retensio plasenta adalah plasenta yang tetap tertinggal dalam uterus setengah jam setelah anak lahir. Retensio plasenta merupakan penyebab sebagian besar kasus pendarahan postpartum, sedangkan perdarahan postpartum merupakan penyebab kematian maternal terbanyak di Indonesia. Retensio plasenta adalah tertahannya atau belum lahirnya plasenta hingga atau melebihi waktu 30 menit setelah bayi lahir. Biasanya setelah janin lahir, beberapa menit kemudian mulailah proses pelepasan plasenta disertai sedikit perdarahan. Bila plasenta sudah lepas dan turun ke bagian bawah rahim maka uterus akan berkontraksi mengeluarkan plasenta.Pada sebagian besar kasus, plasenta terlepas secara spontan dari tempat implantasinya dalam waktu beberapa menit setelah janin lahir. Penyebab pasti tertundanya pelepasan setelah waktu ini tidak selalu jelas, tetapi tampaknya cukup sering disebabkan oleh kontraksi uterus yang tidak adekuat. Walaupun sangat jarang, plasenta dapat melekat erat ke tempat implantasi, dengan sedikit atau tanpa desidua, sehingga tidak terdapat garis pemisah fisiologis melalui lapisan spongiosa desidua. Akibatnya, satu atau lebih kotiledon melekat erat ke desidua basalis yang cacat atau bahkan ke miometrium. Apabila plasenta tertanam kuat dengan cara ini, kondisinya disebut plasenta akreta.Terapi untuk retensio atau inkarserasi adalah 35 unit syntocinon (oksitosin) IV yang diikuti oleh usaha pengeluaran secara hati-hati dengan tekanan pada fundus. Jika plasenta tidak lahir, usaha pengeluaran secara manual setelah 15 menit. Jika ada keraguan tentang lengkapnya plasenta, lakukan palpasi sekunder.Prognosis tergantung dari lamanya, jumlah darah yang hilang, keadaan sebelumnya serta efektifitas terapi. Diagnosa dan penatalaksanaanya yang tepat sangat penting.

DefinisiRetensio plasenta adalah plasenta yang tetap tertinggal dalam uterus setengah jam setelah anak lahir.(1)Retensio plasenta merupakan penyebab sebagian besar kasus pendarahan postpartum, sedangkan perdarahan postpartum merupakan penyebab kematian maternal terbanyak di Indonesia. Retensio plasenta adalah tertahannya atau belum lahirnya plasenta hingga atau melebihi waktu 30 menit setelah bayi lahir. Biasanya setelah janin lahir, beberapa menit kemudian mulailah proses pelepasan plasenta disertai sedikit perdarahan. Bila plasenta sudah lepas dan turun ke bagian bawah rahim maka uterus akan berkontraksi mengeluarkan plasenta.(2)

EtiologiPlasenta yang sukar dilepaskan dengan pertolongan aktif kala tiga bisa disebabkan oleh adhesi yang kuat antara plasenta dan uterus.(1)Pada sebagian besar kasus, plasenta terlepas secara spontan dari tempat implantasinya dalam waktu beberapa menit setelah janin lahir. Penyebab pasti tertundanya pelepasan setelah waktu ini tidak selalu jelas, tetapi tampaknya cukup sering disebabkan oleh kontraksi uterus yang tidak adekuat. Walaupun sangat jarang, plasenta dapat melekat erat ke tempat implantasi, dengan sedikit atau tanpa desidua, sehingga tidak terdapat garis pemisah fisiologis melalui lapisan spongiosa desidua. Akibatnya, satu atau lebih kotiledon melekat erat ke desidua basalis yang cacat atau bahkan ke miometrium. Apabila plasenta tertanam kuat dengan cara ini, kondisinya disebut plasenta akreta.(3)Perlekatan plasenta yang abnormal terjadi apabila pembentukan desidua terganggu. Keadaan-keadaan terkait mencakup implantasi di segmen bawah uterus; di atas jaringan parut seksio sesarea ataui insisi uterus lainnya; atau setelah kuretase uterus. Dalam ulasannya terhadap 622 kasus yang dikumpulkan antara tahun 1945 dan 1969, Fox (1972) mencatat karakteristik berikut:1. Plasenta previa diindentifikasi pada sepertiga kehamilan yang terkena.2. Seperempat pasien pernah menjalani seksio sesarea.3. Hampir seperempat pernah menjalani kuretase.4. Seperempatnya adalah gravida 6 atau lebih.(3)Penyebab gangguan ini adalah retensio (nyeri lahir yang kurang kuat atau perlengkapan patologi) dan inkarserasi (spasme pada daeraeh isthmus serviks, sering disebabkan oleh kelebihan dosis obat analgesik).(4)

KlasifikasiPlasenta akreta : Bila implantasi menembus desidua basalis dan Nitabuch layerPlasenta inkreta : Bila plasenta sampai menembus miometriumPlasenta perkreta : Bila vili korialis sampai menembus perimetrium(1)

Faktor PredisposisiFaktor predisposisi terjadinya plasenta akreta adalah plasenta previa, bekas seksio sesarea, pernah kuret berulang dan multiparitas.(1)Beberapa predisposisi terjadinya retensio plasenta adalah:1. Grandmultipara.2. Kehamilan ganda sehingga memerlukan implantasi plasenta yang agak luas.3. Kasus infertilitas karena lapisan endometriumnya tipis4. Plasenta previa karena dibagian isthmus uterus, pembuluh darah sedikit sehingga perlu masuk jauh ke dalam.5. Bekas operasi pada uterus.(5)

PatofisiologiSetelah bayi dilahirkan, uterus secara spontan berkontraksi. Kontraksi dan retraksi otot-otot uterus menyelesaikan proses ini pada akhir persalinan. Sesudah berkontraksi, sel miometrium tidak relaksasi, melainkan menjadi lebih pendek dan lebih tebal. Dengan kontraksi yang brlangsung kontinyu, miometrium menebal secara progresif, dan kavum uteri mengecil. Pengecilan mendadak uterus ini disertai mengecilnya daerah tempat perlekatan plasenta.Ketika jaringan penyokong plasenta berkontraksi mulai terlepas dari dinding uterus. Tegangan yang ditimbulkannya menyebabkan lapis dan deesidua spongiosa yang longgar memberi jalan dan pelepasan plasenta terjadi di tempat itu. Pembuluh darah yang terdapat di uterus berada diantara serat-serat otot ini menekan pembuluh darah dan retraksi otot ini mengakibatkan pembuluh darah terjepit serta pendarahan berhenti.Pengamatan terhadap persalinan kala tiga dengan menggunakan pencitraan ultrasonografi secara dinamis telah membuka perpektif tenteang mekanisme kala tiga persalinan. Kala tiga yang normal dapat dibagi ke dalam 4 fase, yaitu:1. Fase laten, ditandai oleh menebalnya dinding uterus yang bebas tempat plasenta, namun dinding uterus tempat plasenta melekat masih tipis.2. Fase kontraksi, ditandai oleh menebalnya dinding uterus tempat plasenta melekat (dari ketebalan kurang dari 1 cm menjadi >2 cm).3. Fase pelepasan plasenta, fase dimana plasenta menyempurnakan pemisahannya dari dinding uterus dan lepas. Tidak ada hematom yang terbentuk antara dinding uterus dengan plasenta. Terpisahnya plasenta disebabkan oleh kekuatan antara plasenta yang pasif dengan otot uterus yang aktif pada tempat melekatnya plasentya, yang mengurangi peermukaan tempat melekatnnya plasenta. Akibatnya sobek di lapisan spongiosa.4. Fase pengeluaran, dimana plasenta bergerak meluncur. Saat plasenta bergerak turun, daerah pemisahan tetap tidak berubah dan sejumlah kecil darah terkumpul di dalma rongga rahim. Ini menunjukkan bahwa pendarahan selama pemisahan plasenta lebih merupakan akibat, bikan sebab. Lama kala tiga pada persalinan normal ditentukan oleh lamanya fase kontraksi. Dengan menggunakan ultrasonografi pada kala tiga, 89% plasenta lepas dalam waktu Stu menit dari tempat implantasinya. Tanda-tanda lepasnya plasenta adalah sering ada pancaran darah yang mendadak, uterus mennjadi globuler dan konsistensinya semakin padat, uterus meninggi ke arah abdomen karena plasenta yang telah berjalan turun masuk ke vagina, serta tali pusat yang keluar lebih panjang.Sesudah plasenta terlepas dari tempat melekatnya maka tekanan yang diberikan oleh dinding uterus menyebabkan plasenta mekuncur ke arah bagian bawah rahim atau atas vagina. Kadang-kadang, plasenta dapat keluar dari lokasi ini oleh adanya tekanan inter abdominal. Namun, wanita yang berbaring dalam posisi terlentang sering tidak dapat mengeluarkan plasenta secara spontan. Umumnya, dibutuhkan tindakan artifisial untuk menyempurnakan persalinan kala tinggi. Metode yang baisa dikerjakan adalah dengan menekan dan mengklovasi uterus, bersamaan dengan tarikan ringan pada tali pusat.(6)

Faktor-faktor yang Mempengaruhi Pelepasan Plasenta:1. Kelainan dari uterus sendiri, yaitu anomali dari uetrus atau serviks; kelemahan dan tidak efektifnya kontraksi yang tetanik dari uterus.2. Kelainan dari plasenta, misalnya plasenta letak rendah atau plasenta previa; implantasi di comu; dan adanya plasenta akreta.3. Kesalahn manajemen kala tiga persalinan, seperti manipulasi sariuterus yang tidak perlu sebelum terjadinya pelepasan dari plasenta menyebabkan kontraksi yang tidak ritmik; pemberian uterotonik yang tidak teoat waktunya yang juga daoat menyebabkan serviks kontraksi dan menahan plasenta; serta pemberian anestesi terutama yang melemahkan kontraksi uetrus.

Diagnosa BandingMeliputi plasenta akreta, suatu plasenta abnormal yang melekat pada miometrium tanpa garis pembelahan fisiologiss melalui garis spons desidua.(6)

Pemeriksaan Penunjang1. Hitung darah lengkap: untuk menentukan tingkat hemoglobin (Hb) dan hematokrit (Hct), melihat adanya trombositopenia, serta jumlah leukosit. Pada keadaan ynag disertai dengan infeksi, leujosit biasanya meningkat.2. Menentukan adanya gangguan koagulasi dengan hitung protombin time (PT) dan activated Partial Tromboplastin Time (aptt) atau yang sederhana dengan Clotting Time (CT) atau Bleeding Time (BT). Ini penting untuk menyingkirkan perdarahan yang disebabkan oleh faktor lain.(6)

Pencegahana. Pencegahan resiko plasenta adalah dengan cara mempercepat proses separasi dan melahirkan plasenta dengan memberikan uterotonika segera setelah bayi lahir dan melakukan penegangan talipusat terkendali. Usaha ini disebut juga penatalaksanaan kala III aktif.b. Mengamati dan menlihat kontraksi uterus.(6)

PenatalaksanaanTerapi untuk retensio atau inkarserasi adalah 35 unit syntocinon (oksitosin) IV yang diikuti oleh usaha pengeluaran secara hati-hati dengan tekanan pada fundus. Jika plasenta tidak lahir, usaha pengeluaran secara manual setelah 15 menit. Jika ada keraguan tentang lengkapnya plasenta, lakukan palpasi sekunder.(4) Penanganan retensio placenta adalah:a. Resusitasi, Pemberian oksigen 100% . Pemasangan IV-line dengan kateter yang berdiameter besar serta pemberian cairan kristaloid. Monitor jantung, nadi, tekanan darah dan saturasi oksigen . Transfusi darah apabila diperlukan yang dikomfirmasi dengan hasilpemeriksaan darah.b. Drips oksitosin 20 IU dalam 500ml larutan Ringer Laktat atau Nacl 0,9% sampai uterus berkontraksic. Placenta dilahirkan, Jika berhasil lanjutkan dengan drips oksitosin untuk mempertahankan uterus.d. Jika placenta tidak lepas coba dengan tindakan manual placenta. Indikasi manual placenta adalah: Perdarahan pada kala tiga persalinan kurang lebih 400cc, retensio placenta setelah 30 menit anak lahir, setelah persalinan buatan yang sulit seperti forsep tinggi, versi ekstraksi, perforasi, dan dibutuhkan untuk eksplorasi jalan lahir,tali pusat putus.e. JIka tindakan manual placenta tidak memungkinkan, jaringan dapat dikeluarkan dengan tang (cunan) abortus dilanjutkan kuretase. Kuretase harus dilakukan di rumah sakit dengan hati-hati karena dinding rahimrelatif tipis dibandingkan dengan kuretase pada abortus.f. Setelah selesai tindakan pengeluaran sisa plasenta, dilanjutkan dengan pemberian obat uterotonika melalui suntikan atau per oral.g. Pemberian antibiotika apabila ada tanda-tanda infeksi dan untuk pencegahan infeksi sekunder.

Tanda-tanda lepasnya plasenta yaitu:1) Perubahan bentuk dan tinggi fundus Setelah bayi lahir dan sebelum miometrium mulai berkontraksi , uterus berbentuk bulat penuh dan tinggi fundus biasanya turun hingga di bawah pusat. Setelah uterus berkontraksi dan plasenta terdorong ke bawah, uterus menjadi bulat dan fundus berada di atas pusat. 2) Tali pusat memanjangTali pusat terlihat keluar memanjang atau terjulur melalui vulva dan vagina (tanda Alfeld).3) Semburan darah tiba-tibaDarah yang terkumpul di belakang plasenta akan membantu mendorong plasenta keluar dibantu oleh gaya gravitasi. Semburan darah yang tibatiba menandakan bahwa darah yang terkumpul diantara tempat melekatnya plasenta dan permukaan maternal plasenta (darah retroplasenter), keluar melalui tepi plasenta yang terlepas.

Teknik Manual Placenta1. Pasien berada dalam posisi litotomi. 2. Penolong menggunakan sarung tangan.3. Perinium, vulva dan vagina dibasahi dengan povidon iodine.4. Labia dibeberkan dan tangan kanan masuk secara obstetrikke dalam vagina5. Tangan luar menahan fundus uteri, tangan dalam sekarang menyusuri tali pusat, yang sedapat-dapatnya diregangkan oleh asisten.6. Setelah tangan dalam sampai ke plasenta, tangan pergi ke pinggir plasenta dan sedapat-dapatnya mencari pinggir yang sudah terlepas. Kemudian dengan tangan sebelah kelingking plasenta dilepaskan antara bagian placenta yang sudah terlepas dan dinding rahim dengan gerakan yang sejajar dinding rahim. Setelah plasenta terlepas seluruhnya, plasenta dipegang dan dengan perlahan-lahan diterik ke luar. Hati-hati saat melepaskan membrane, periksalah plasenta dan membrane untuk melihat apakah perlu tindakan eksplorasi atau kuretase perlu dilakukan.

7. Antibiotik diberikan setelah dilakukan manual placenta untuk mencegah infeksi.8. Drip oksitosin diberikan untuk meningkatkan kontraksi uterus, juga dilakukan masasege uterus.Jika terjadi plasenta accrete totalis atau sebahagian besar pasenta menempel, maka plasenta tertahan dan tindakan manual plasenta gagal.

Retensio Plasenta

Penanganan umum-Infus transfusi darah- Pertimbangan untuk referal RSU C-

Perdarahan sedikitAnemia dan syokPerlekatan plasentaPerdarahan banyak 300-400cc

Plasenta manual :Indikasi Perdarahan 400 ccPasca operasi vaginalPasca narkose Habitual HPPTeknikTelusuri tali pusatDengan ulner tangan Masase intrauterinUterotonika IM-IV

Plasenta melekat :AkretaInkretaPerkretaAdesivaPlasenta ResiKuretase tumpulUtero- vaginalTamponMasaseBerhasil baikObservasikeadaan umumPerdarahan obat profilak- Vitamin - Fe preparat - Antibiotika- Uterotonika

Perdarahan terusTampon basahAtonia uteriHisterektomiPertimbangan - Keadaan umum- Umur penderita - Paritas penderitaLigasi Art hipogastrika

KomplikasiKomplikasi yang dapat terjadi meliputi:1. Komplikasi yang berhubungan dengan transfusi darah yang dilakukan.2. Multiple organ failure yang berhubungan dengan kolaps sirkulasi dan penurunan perfusi organ.3. Infeksi Karena sebagai benda mati yang tertinggal didalam rahim meingkatkan pertumbuhan bakteri dibantu dengan pot dentre dari tempat perlekatan plasenta. 4. Terjadi polip plasenta sebagai masa proliferative yang mengalami infeksi sekunder dan nekrosis.5. Kebutuhan terhadap histerektomi dan hilangnya potensi untuk memiliki anak selanjutnya.(6)

PrognosisPrognosis tergantung dari lamanya, jumlah darah yang hilang, keadaan sebelumnya serta efektifitas terapi. Diagnosa dan penatalaksanaanya yang tepat sangat penting.

LAPORAN KASUS

Nama: Afrina PinemUmur: 34 TahunAlamat: Dusun Polbing (Tiga Lingga)Pekerjaan: PetaniAgama: Islam

AnamnesisKeluhan: Pendarahan pervaginamTelaah: Hal ini dialami os sejak tadi malam setelah persalinan yang ditolong oleh bidan. Pendarahan tejadi setelah kala II. Plasenta tidak lahir lebih dari 30 menit setelah kelahiran bayi.GPA: ?HPHT: ?Usia Kehamilan: ?ANC: ?

Riwayat Penyakit TerdahuluHipertensi: Tidak adaPenyakit Jantung: Tidak adaDM: Tidak adaAsma Bronkial: Tidak ada

Riwayat Pemakaian Obat: Tidak ada

Pemeriksaan FisikSensorium: SomnolenVital Sign: TD : 100/60 mmHg HR : 83 x/menit RR : 20 x/menit

Status GeneralisataAnemis: AdaSianosis: Tidak adaDispnoe: Tidak adaIkterik: Tidak adaOedem: Tidak adaKel. Tiroid: Tidak membesarKel. Getah Bening: Tidak membesar

Status ObstetrikThoraks:Payudara membesar: Normal, tidak membesarBentuk: Simetrik ASI: Tidak ada

AbdomenBentuk: Simetris membesarStriae gravidarum: PositifLuka operasi: Tidak ada

DiagnosaRetensio Plasenta Rencana PenangananManual Plasenta

Penatalaksanaan Tirah Baring TKTP Syntocinon Awasi vital sign Transfusi 1000 cc Cairan 1000 cc RL+NaCL

Pemeriksaan Golongan darahDarah rutinMasa pendarahanMasa pembekuanKGDUrine rutin

FOLLOW UP

PUKUL 20:50 WIBPUKUL 21:05 WIB

S: Pendarahan pervaginamO: Sens: Compos Mentis Vital sign: TD: 100/60 mmHg Anemis (+)A: Retensio PlasentaP: IVFD RL 30 gtt/menit + 10 Syntocinon + Syntocinon 1amp/IM 02 2 liter/menitS:O: Sens: Compos Mentis Vital sign: TD: 100/70 mmHg A: Retensio PlasentaP : Cairan yang masuk : 2 flash RL + Syntocinon 1amp/ IVFD Misoprostol tab/Sublingual Inj. Asam Traneksamat 1 amp Inj. Cefotaxime 1gr/12jam

PUKUL 21:00 WIB

PUKUL 22:00 WIB

Kosongkan Kandung Kemih Dilakukan tindakan manual plasenta Pendarahan pervaginam (+) Kontraksi uterus (Tidak adekuat)S:O: Sens : Compos Mentis TD : 100/70 mmHgA: Retensio PlacentaP: Inf. RL 500 ccInj. Cefotaxime 1 gr Pantau perdarahan dan kontraksi uterus.

PUKUL 23:00 WIB

S: Pendarahan pervaginam (+)O: Sens: Compos Mentis Vital sign: TD: 100/70 mmHg HR: 85 x/menit RR: 18 x/menit O2: -

A: Retensio plasentaP: Amoxcillin 3 x 500mg Asam mefenamat 3 x 500mg Hemobion 1x1 Antasida syr 3 x 1

DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo S. Ilmu Kebidanan, Jakarta; P.T Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2008. Hal 526-527.2. Ratu MN, Firmansayah, Fetritura Y. Hubungan Faktor Resiko Ibu Bersalin dengan Retensio Plasenta, Jambi; The Jambi Medical Journal; 2013.3. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, dksk. Obstetri Williams Edisi 21, Jakarta; Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2006. Hal 709.4. Syafrudin, Hamidah. Kebidanan Komunitas, Jakarta; Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2009. Hal 133.5. Manuaba IBG, Manuaba IAC, Manuaba IBGF. Pengantar Kuliah Obstetri, Jakarta; Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2007. Hal 815.6. Prabowo E. Retensio Plasenta; 2012. Available samoke2012.files.wordpress.com7. Manuaba IBG. Kepaniteraan Klinik Obstetri & Ginekologi Edisi 2, Jakarta; Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2004. Hal 110.