Laporan Kasus Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kota Semarang

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Nama Mahasiswa : Julita Suhardi

Tanggal : 12 Desember 2014

Dokter Pembimbing : dr. Diana Novitasari, SpPD.

I. IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. S

• Umur : 68 tahun

• Jenis kelamin : Laki-laki

• Status Perkawinan` : Menikah

• Pekerjaan : Tidak bekerja

• Alamat : Amposari Tembalang, Jawa Tengah

• Suku bangsa : Indonesia

• Agama : Islam

• No. RM : 283906

II. ANAMNESIS

STATUS UMUM

Diambil dari

Autoanamnesa pasien sendiri dilakukan, pada tanggal 9 Desember 2014

1. Keluhan utama :

Sesak

2. Keluhan tambahan :

Batuk, kaki kiri nyeri ketika berjalan

3. Riwayat penyakit sekarang :

Onset dan Kronologis

Os datang ke UGD RSUD Semarang, pada tanggal 6 Desember 2014 dengan

keluhan sesak sejak 1 minggu SMRS. Os juga mengeluh batuk, dahak (+) tidak ada

darah dan kaki kiri nyeri ketika berjalan. BAK dan BAB normal. Mual dan muntah

disangkal.

Faktor memperberat

Tidak ada

Faktor yang memperingan

Tidak ada

4. Riwayat Penyakit dahulu :

Hipertensi, TB paru

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada

5. Riwayat Sosial Ekonomi :

Os sudah tidak bekerja

6. Riwayat Kebiasaan :

Merokok (-), alkohol (-), olahraga (-), kebiasaan minum jamu (-),

alergi (-).

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. STATUS GENERALIS

oKesadaran : Compos Mentis

oKeadaan Umum : Tampak sakit sedang

oTanda Vital

Tekanan darah : 140/80 mmHg

Nadi : 90x/menit

Suhu : 36,7 C

Pernapasan : 22x/menit

oBerat Badan : 68 kg

oTinggi Badan : 165cm

o IMT : BB/ TB2 = 24,9 obesitas grade I (Os ascites)

oKepala : Normocephali, rambut tidak mudah dicabut

oMata : Conjungtiva anemis : +/+ Sklera ikterik : +/+, Mata cekung

-/-. Injeksi konjungtiva -/-, Kornea jernih, Pupil bulat isokor,

Reflek cahaya +/+, edema palpebra -/-

o Leher : JVP 5+3 cm, KGB tidak teraba, Trachea di tengah, kelenjar Tiroid tidak

membesar

o Thorax :

Dada Bagian Belakang

Inspeksi : Bentuk dada bagian belakang normal

Bentuk skapula simetris.

Tidak ditemukan bekas luka ataupun benjolan.

Retraksi sela iga (-), sela iga melebar (-).

Palpasi : Perbandingan gerakan nafas dan vocal fremitus bagian kiri

melemah

Perkusi : Pada dada bagian belakang terdengar bunyi sonor

dilapangan paru atas kanan kiri.

Auskultasi :

Kiri : Terdengar bunyi vesikuler, rhonki (-/-),

wheezing (-/-).

Kanan : Terdengar bunyi vesikuler, rhonki (-/-),

wheezing (-/-).

Dada Bagian Depan

Inspeksi : Kulit permukaan tampak normal.

Tidak tampak deviasi trachea.

Tidak terlihat adanya spider navi.

Pernapasan terlihat reguler.

Tidak tampak retraksi suprasternal.

Palpasi :Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah

bening (supraklavikula, submandibula, cervical,

dan aksila).

Perbandingan gerakan nafas dan vocal fremitus melemah

pada sebelah kiri

Perkusi : Pada dada bagian depan terdengar bunyi sonor dilapangan

paru atas kanan kiri.

Paru : Perkusi sonor.

Nyeri ketok (-).

Auskultasi

Kiri : Terdengar bunyi vesikuler, rhonki (+/+),

wheezing (-/-).

Kanan : Terdengar bunyi vesikuler, rhonki (+/+),

wheezing (-/-).

o Cardio :

Inspeksi : terlihat pulsasi iktus cordis.

Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V linea

midclavicula sinistra.

Perkusi : Batas jantung sebelah kanan di ICS V ± 1cm media linea

sternalis dextra.

Batas jantung sebelah kiri di ICS V ± 1cm lateral linea

midclavicula sinistra.

Batas jantung sebelah atas di ICS II linea parasternalis

sinistra.

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II terdengar ireguler, murmur(-), gallop(-)

o Abdomen :

Inspeksi : Perut datar,tidak terdapat efloresensi yang bermakna, venektasi vena (-),

Auskultasi : Bising usus menghilang, tidak terdengar bruit

maupun venous hum.

Perkusi : Didapatkan bunyi redup di lateral kanan dan kiri

Ascites (+).

Batas atas dan bawah hepar sulit dinilai.

Shifting dullness (+).

Palpasi : Pada perabaan didapatkan perabaan supel, nyeri tekan (-),

hepar, ginjal dan lien sulit dinilai, ascites (+), CVA (-/-),

undulasi (+).

EKSTREMITAS

Pada keempat ekstremitas tidak tampak ikterik, spider navy (-), flapping tremor

(-), palmar eritema (-).

Terdapat akral dingin pada keempat ekstremitas.

Terdapat pitting oedem pada kedua ekstremitas bawah (pretibia dan dorsum

pedis).

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

TANGGAL

PEMERIKSAAN

8/12/2014

12 : 36

HEMATOLOGI HASIL NILAI NORMAL

LED 1 jam 50 0 – 15

TANGGAL

PEMERIKSAAN

6/12/2014

HEMATOLOGI HASIL NILAI NORMAL

Hemoglobin 11.9 14 – 18

Hematokrit 35.50 42 – 52

Jumlah leukosit 15.1 4,8 – 10,8

Jumlah trombosit 420.000 150.000 - 400.000

KIMIA KLINIK

Glukosa darah sewaktu 124 70 – 115

Globulin 3.6 1,8 – 3,2

Ureum 33.8 15 – 43

Creatinin 0.9 0,7 – 1,1

Asam urat 4,4 2,3 – 6,1

Kolesterol total 134 <200

Trigleserida 77 50 – 200

SGOT 21 <31

SGPT 16 <31

Protein total 7.2 6,4 – 8,2

Albumin 3.6 3,5 – 5,2

Natrium 139 134 – 147

Kalium 5.80 3,5 – 5,2

Calsium 1.15 1,12 – 1,32

EKG

Interpretasi :

Sinus takikardia.

Rontgen Thorax

Kesan :

Cor : curiga kardiomegali

Pulmo : gambaran pneumoni

Curiga efusi pleura dupleks (minimal)

V. RESUME

Telah diperiksa seorang pria berumur 68 tahun, datang ke UGD RSUD

Semarang, tanggal 6 Desember 2014, dengan keluhan keluhan sesak sejak 1 minggu

SMRS. Os juga mengeluh batuk, dahak (+), tidak ada darah, dan kaki kiri nyeri ketika

berjalan. BAK dan BAB normal. Mual dan muntah disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Hipertensi, TB paru

Pemeriksaan Fisik Didapatkan :

Conjungtiva anemis : +/+ Sklera ikterik : +/+, JVP 5+3 cm. Iktus kordis teraba pada ICS

V linea midclavicula sinistra. Batas jantung sebelah kanan di ICS V ± 1cm media linea

sternalis dextra. Batas jantung sebelah kiri di ICS V ± 1cm lateral media linea

midclavicula sinistra. Batas jantung sebelah atas di ICS III linea parasternalis sinistra.

Perut datar. Didapatkan bunyi redup di lateral kanan dan kiri (ascites +). Batas atas dan

bawah hepar sulit dinilai. Shifting dullness (+). Pada perabaan abdomen didapatkan

perabaan supel, nyeri tekan (-), hepar, ginjal dan lien sulit dinilai, undulasi (+). Terdapat

akral dingin pada keempat ekstremitas, dengan pitting oedem pada kedua ekstremitas

bawah (pretibia dan dorsum pedis).

Pemeriksaan Penunjang :

Laboratorium : Hb menurun (anemia), leukosit meningkat, LED 1 jam meningkat

EKG : Sinus takikardia.

Rontgen Thorax : Cor : curiga kardiomegali

Pulmo : gambaran pneumoni

Curiga efusi pleura dupleks (minimal)

VI. PROBLEM LIST

I. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

1. TBC Paru

KEGAWATAN DAN KOMPLIKASI :

- Hemoptisis

2. Decompensated cordis

KEGAWATAN DAN KOMPLIKASI :

- Oedem ekstremitas

3.Asites

KEGAWATAN DAN KOMPLIKASI

- Sesak nafas

IpDx :

- Pemeriksaan lab darah lengkap

- Pemeriksaan lab biokimiawi darah, imunologi, dan serologi.

- Sputum BTA

- EKG

- Rontgen Thorax

IpTx:

- Infus RL 20 tpm/ aminophilin 20 tpm drip

Inj cefotaxim 2 x 1

Inj dexa 2 x1

Inj ranitidine 2 x 1

Inj ambroxol 2 x 1

Inj amikasin 2 x 500

Inj mecobalamin 2 x 1

Inj furosemide 1 – 0 – 0

Inj metilprednisolon 125mg

- PO : pct 3 x 500

- Diovan 1 x 80

- Adalat oros 1 x 1

- Salbutamol 3 x 2

- FDC 1 x 3 tab

IpMx :

- Monitor lab. darah lengkap, elektrolit.

- Monitor balance cairan (pasang DC dan hitung diuresis).

- Pungsi ascites.

IpEx :

- Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit, penanganan serta komplikasi dari

penyakit yang diderita oleh pasien.

- Menyarankan pasien untuk makan makanan yang sehat, tinggi protein.

- Edukasi pasien agar rutin kontrol kesehatan ke Rumah Sakit.

- Edukasi pasien agar teratur minum obat.

Prognosis

Ad vitam : dubia ad malam.

Ad functionam : ad malam.

Ad sanationam : ad malam.