Nama pemeriksa I

PRESENTASI KASUS

Presentan:

Ranetta Putri

(2012-061-011)

Pembimbing:

dr. Cep Juli, Sp.S

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Saraf

FK UNIKA Atma Jaya - RSUD R. Syamsudin, SH

I. Identitas Pasien

Nama

: Ny. AJenis kelamin: PerempuanUmur

: 58 tahunPekerjaan

: Ibu rumah tanggaAgama

: IslamAlamat

: Benteng, Warudoyong, Kota Sukabumi Tanggal masuk RS: 03 Oktober 2014Tanggal periksa: 04 Oktober 2014II. Anamnesis (dilakukan secara autoanamnesis)

Keluhan utama: bicara rero sejak 3 hari SMRS Keluhan tambahan : mulut mencong, pengecapan berkurangPasien mengeluhkan bicara rero sejak 3 hari SMRS. Keluhan terjadi secara tiba-tiba saat pasien bangun tidur. Pasien juga mengeluh sulit menggerakkan lidah. Keluhan disertai mulut mencong dan pengecapan berkurang. Pasien menyangkal adanya riwayat trauma, penurunan kesadaran, nyeri kepala, pusing berputar, muntah, gangguan penglihatan, serta gangguan pada buang air kecil dan buang air besar.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat hipertensi sejak 3 tahun lalu. Pasien pernah mendapat obat Captopril. Namun tidak dikonsumsi secara teratur.

Riwayat diabetes melitus sejak 3 tahun yang lalu. Pasien tidak mengkonsumsi obat Riwayat stroke dan alergi disangkal

Riwayat Kebiasaan:

Riwayat sering mengkonsumsi makanan berlemak

Riwayat merokok dan konsumsi alkohol disangkal

Riwayat Keluarga: Ayah pasien memiliki riwayat hipertensi dan stroke.

Riwayat Perkembangan: BaikIII. Pemeriksaan Umum

Keadaan/kesan umum: Tampak sakit ringanKesadaran/GCS

: Compos mentis/ GCS 15 (E4M6V5)

Kooperasi

: kooperatif

Tipe badan

: normal

Kelainan kongenital:-Tekanan darah

: 250/100 mmHg

Nadi

: 84 kali/menit regular, kuat, penuh

Suhu aksila

: 37,0oCPernafasan

: 20 kali/menit

Pembuluh darah [pulsasi/getaran/bising] (kanan/kiri)

A. Karotis komunis: +/-/-

A. Temporalis: +/-/-

A. Subklavia: +/-/-

A. Dorsalis pedis: +/-/-Keadaan regional [inspeksi-palpasi-perkusi-auskultasi] :

Kepala;

Kalvarium

: normocephali

Wajah

: asimetris

Mata

: simetris, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Hidung

: sekret -/-

Mulut

: mukosa oral basah

Telinga

: MAE +/+, sekret -/-

Leher;

JVP

: 5+2 cmH2O

A. Karotis

: teraba pulsasi teratur, kuat, dan penuh

Kel. tiroid

: tidak teraba adanya pembesaran

Trakea

: terletak di tengah

Kelenjar/benjolan: kelenjar getah bening tidak teraba

Toraks;

Paru-paru

:

I : simetris dalam keadaan statis dan dinamis

P : simetris dalam keadaan statis dan dinamis

P : sonor +/+

A : ves +/+, rhonki -/- Wheezing -/-

Jantung

:

I : iktus kordis tidak tampak

P : iktus kordis teraba di ICS V Linea Aksilaris Anterior

P : Batas atas : ICS II Linea Parasternal Sinistra

Batas kiri : 2 cm lateral dari ICS V Linea midklavikula sinistra

Batas kanan : ICS V Linea Parasternal Dextra

A: BJ I&II regular, murmur -, gallop -

Abdomen:

I : tampak datar

P : teraba supel, nyeri tekan -

P : timpani di seluruh regio abdomen

A : bising usus (+) 4x/menit

Hepar

: tidak teraba adanya pembesaran

Lien

: tidak teraba

Vesika urinaria: tidak teraba

Genitalia eksterna

: tidak diperiksa

Ekstremitas

: CRT >2, akral hangat,

Sendi

: kesan normal

Otot

: kesan normal

Kolumna vertebra

: kesan normal

Gerak leher/tubuh

: gerak tubuh normalIV. Pemeriksaan Neurologis

1. Tanda perangsangan selaput otak

Kaku kuduk: -Kernig

: -/-Brudzinski I: -Brudzinski II:-/-2. Tanda peningkatan tekanan intrakranial

Sakit kepala

: -Penglihatan kabur: -Bradikardia

: -Papil edema

: -3. Saraf kranial

N. I (kanan/kiri): normosmia

N. II (kanan/kiri) :

Asies visus: normal

Lihat warna: normal

Kampus visus : normal Funduskopi : tidak dilakukan

N.III-IV-VI (kanan/kiri) :

Kedudukan bola mata: simetris normal

Ptosis

: -

Eks/enoftalmus: -/-

Diplopia

: -

gerak bola mata

lateral

: baik

medial

: baik

atas

: baik

bawah

: baik

medial bawah: baik

Pupil

bentuk/besar

: bulat, 3mm/3mm

isokor

: isokor

Refleks cahaya:

langsung

: +/+

tidak langsung: +/+

Refleks akomodasi: baikN. V (kanan/kiri)

Motorik

Membuka mulut

: +

Menggerakkan rahang: +

Menggigit/mengunyah: +

Sensorik [raba, suhu, nyeri]

Oftalmikus

: +/+

Maksilaris

: +/+

Mandibularis

: +/+

Refleks kornea

: +/+

Refleks maseter

: -

N.VII (kanan/kiri)

Raut wajah

: asimetris

Angkat alis

: +/+

Tutup mata rapat-rapat: +/+

Kembungkan pipi

: +/-Memperlihatkan gigi

: +/-Mencucurkan bibir

: +/-Rasa kecap 2/3 depan

: tidak dinilaiN. VIII (kanan/kiri)

N. Vestibularis

Nistagmus

: -

Vertigo

: -

Keseimbangan

: normalN. Koklearis

Tinitus

: -/-

Gesekan jari

: +/+

Tes Schwabach: tidak dilakukan

Tes Rinne

: tidak dilakukan

Tes weber

: tidak dilakukanN. IX-X (kanan/kiri)

Suara (afoni/disfoni/normal): normalMenelan

: normal

Batuk

: normal

Refleks faring

: +

Arkus faring

Istirahat

: simetris

Fonasi

: simetris

N. XI (kanan/kiri)

Menoleh (M. Sternocleidomastoideus)

Ke kanan

: +

Ke kiri

: +

Angkat bahu (M. Trapezius): +

N. XII (kanan/kiri)

Disartria

: +Posisi lidah

Di dalam mulut: miring ke kiri

Saat menjulur

: deviasi ke kiriGerak lidah

Ke kanan

: +

Ke kiri

: tergangguFasikulasi

: -

Atrofi

: -4. Motorik

A. Kekuatan (kanan/kiri)

Lengan atas

Antefleksi

: 5/5

Retrofleksi

: 5/5

Abduksi

: 5/5

Aduksi

: 5/5

Lengan bawah

Fleksi

: 5/5

Ekstensi

: 5/5

Tangan

Fleksi

: 5/5

Ekstensi

: 5/5

Jari-jari

Fleksi

: 5/5

Ekstensi

: 5/5

Abduksi

: 5/5

Aduksi

: 5/5

Tungkai atas

Antefleksi

: 5/5

Retrofleksi

: 5/5

Abduksi

: 5/5

Aduksi

: 5/5

Tungkai bawah

Fleksi

: 5/5

Ekstensi

: 5/5Kaki

Plantarfleksi

: 5/5

Dorsofleksi

: 5/5

Jari-jari

Fleksi

: 5/5

Ekstensi

: 5/5

B. Refleks-refleks

Fisiologis

Biseps

: +/+

Triseps

: +/+

Lutut

: +/+

Tumit

: +/+Kulit dinding perut

Atas

: +/+

Tengah

: +/+

Bawah

: +/+

Otot dinding perut: -/-/-Patologis

Hoffman Tromner: -/-Babinski

: -/-Chaddok

: -/-Oppenheim

: -/-Gordon

: -/-Schaeffer

: -/-C. Klonus

Lutut

: -/-Tumit

: -/-D. Tonus

Lengan

Istirahat

: normotonus

Gerakan pasif

: normalTungkai

Istirahat

: normotonus

Gerakan pasif

: normal

E. Trofik

: eutrofik

F. Koordinasi dan fungsi serebelar

Statis

Duduk

: baik

Berdiri

: baikIntention tremor

: -Disdiadokokinesia

: baikRebound phenomena: -Dinamis

Telunjuk-telunjuk: normalTelunjuk-hidung: normalTumit-tumit

: normal5. Sensibilitas (kanan/kiri)

Permukaan [raba, suhu, nyeri]

Lengan

: baik

Tungkai

: baik

Tubuh

: baikDalam

Rasa gerak

: baik

Rasa getar

: tidak dilakukanDiskriminasi dua titik: baikSikap dan arah

: baik6. Sistem otonom

Miksi

: +Defekasi

: +Sekresi keringat

: +

7. Fungsi luhur

Afasia motorik

: -Afasia sensorik

: -Daya ingat, menghitung: baikApraksia

: -8. Tanda-tanda regresi

Refleks glabela

: -Refleks mencucur (snout): -Refleks pegang

: -V. Pemeriksaan Penunjang

Lab

Hematologi

Hb

: 8,0 g/dL (12 16 g/dL)Ht

: 23% (37 47 %)Jumlah leukosit: 5,9 ribu/uL (4 10 ribu/uL)Jumlah trombosit: 87 ribu/uL (140 400 ribu/uL)Kimia darah

SGOT / AST: 15 U/L (< 31 U/L)SPGT / ALT: 13 U/L (< 31 U/L)Elektrolit

Natrium: 151 mmol/L

Kalium: 5,01 mmol/L

Kalsium: 1.2 mmol/L (1.09 1.3 mmol/L)Klorida: 107 mmol/L

Fungsi ginjal

Ureum: 108 mg/dl (20 40 mg/dl)Kreatinin: 7,78 mg/dl (0.6 1.2 mg/dl)VI. Ringkasan

3 hari SMRS pasien mengeluh bicara rero secara tiba-tiba. Keluhan disertai mulut mencong dan penurunan pengecapan. Riwayat hipertensi dan DM sejak 3 tahun yang tidak terkontrol. Riwayat keluarga, ayah pasien memiliki riwayat hipertensi dan stroke.Pada pemeriksaan fisik ditemukan

KU : tampak sakit sedangKesadaran : Compos Mentis

GCS : E4 M6 V5

TD : 250/100 mmHgNadi : 80 x/menitRR : 20 x/menitSuhu : 37 C

Pada pemeriksaan neurologis ditemukan parese N. VII kiri sentral dan N. XII kiri sentralVII. Diagnosis

Pasien perempuan usia 58 tahun dengan parese N. VII kiri sentral dan N. XII kiri sentral e.c stroke non hemoragik Siriraj skore:

= (2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x diastolik) (3 x penanda ateroma) 12= 0 + 0 + 0+ 10 3 12

= 5 (< 1) ( infark cerebriVIII. Diagnosis tambahan

CKD Hipertensi emergensi

DM tipe 2IX. Diagnosis banding-X. Saran Pemeriksaan

CT scan kepala EKG

Periksa GDS per hariXI. Terapi

Ruang Gawat Darurata. Stabilisasi jalan napas dan pernapasanb. Pemantauan tanda-tanda vital (nadi, tekanan darah, pernapasan, suhu, saturasi oksigen) dan status neurologisc. Pasang IV line dan stabilisasi hemodinamik dengan cairan kristaloid atau koloid intravenaRuang Rawata. Rawat dalam bangsalb. Mobilisasi tirah baring, elevasi kepala 30c. Diet DM 1700 kalori/ harid. IVFD 2A dan Mecobalamin 500 mcg drip 1000 cc/ 24 jame. Citicolin 3 x 500 mg IVf. Omeprazole 1 x 40 mg IVg. Captopril 3 x 12,5 mg POh. Konsul bagian IPDII. Prognosis

q.a. vitam

: bonam

q.a. fungsionam: bonamq.a sanationam: dubia ad bonamFollow Up:

5-11-2014:

S: Pasien mengeluhkan bicara rero dan mulut mencong

O:

Keadaan umum: Tampak sakit sedang

Kesadaran/ GCS: Compos mentis/ 15

Tanda-tanda vital:

Tekanan darah: 170/100 mmHg Nadi

: 96 kali/ menit

Pernapasan: 24 kali/ menit

Suhu

: 35,3C

Rangsang meningeal:

Kaku kuduk/ laseque/ kernig: -/ -/ -

Brudzinski I/ II

: -/ -

Saraf Otak

:

Pupil

: bentuk bulat, isokor, 3mm/3mm, reflek cahaya +/+

Gerak bola mata: baik

Wajah

: plika nasolabialis kiri tertinggal

Lidah

: miring ke kiri

Motorik

: 5 5

5 5

Sensibilitas

: +/ +

Fungsi luhur

: baik

Fungsi vegetatif: BAK +, BAB +, keringat +

Laboratorium:

GDS : 129Terapi:

a. IVFD 2A dan Mecobalamin 500 mcg drip 1000 cc/ 24 jamb. Citicolin 3 x 500 mg IVc. Omeprazole 1 x 40 mg IVd. Captopril 3 x 12,5 mg PO6-11-2014:S: Pasien mengeluhkan bicara rero. Mulut mencong sudah berkurangO:

Keadaan umum: Tampak sakit sedang

Kesadaran/ GCS: Compos mentis/ 15

Tanda-tanda vital:

Nadi

: 92 kali/ menit

Tekanan darah: 180/90 mmHg

Pernapasan: 20 kali/ menit

Suhu

: 36,5C

Rangsang meningeal:

Kaku kuduk/ laseque/ kernig: -/ -/ -

Brudzinski I/ II

: -/ - Saraf Otak

:

Pupil

: bentuk bulat, isokor, 3mm/3mm, reflek cahaya +/+

Gerak bola mata: baik

Wajah

: plika nasolabialis kiri tertinggal Lidah

: miring ke kiri Motorik

: 5 5

5 5 Sensibilitas

: +/ + Fungsi luhur

: baik

Fungsi vegetatif: BAK +, BAB +, keringat +

Pemeriksaan Penunjang

CT scan: Perdarahan intraserebri di daerah cortical subcortical lobus temporoparietalis kanan disertai dengan edema perifokal.

Atrofi serebriTerapi:

IVFD 2A dan Mecobalamin 500 mcg drip 1000 cc/ 24 jam Citicolin 3 x 500 mg IV Asam traneksamat 3 x 500 mg IV Omeprazole 1 x 40 mg IV Humulin R 3 x 6 U Captopril 3 x 12,5 mg POANALISA KASUS1. Anamnesis

Pada kasus gejala yang dialami pasien muncul mendadak, yaitu berupa bicara rero yang muncul tiba-tiba saat pasien bangun tidur 3 hari sebelum masuk RS. Selain itu pasien juga mengeluhkan adanya mulut mencong dan penurunan pengecapan. Hal ini sesuai dengan definisi stroke yaitu timbulnya gejala defisit neurologis fokal/global terjadi secara mendadak dan berlangsung > 24 jam.

Faktor risiko stoke yang didapatkan dari anamnesa adalah adanya riwayat hipertensi yang tidak terkontrol. Hipertensi menyebabkan kerusakan endotel pembuluh darah sehingga terjadi proses arterosklerosis. Arterosklerosis menyebabkan terjadinya penebalan dan mengurangi elastisitas dari dinding pembuluh darah arteri. Hal ini mengakibatkan aliran darah ke otak dapat berkurang sehingga menimbulkan iskemia jaringan otak baik fokal maupun umum. Iskemia pada jaringan otak dapat mengakibatkan gangguan fungsi saraf bahkan kerusakan yang menetap dan kematian.

2. Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik umum didapatkan tekanan darah yang meningkat atau hipertensi yaitu 250/100 mmHg. Hipertensi yang terus berlangsung dan tidak terkontrol dapat mengakibatkan disfungsi dari sel endotel. Vasokonstriksi yang berlangsung lama dan kurangnya relaksasi dari sel endotel pembuluh darah dapat menyebabkan kerusakan dari sel endotel yang memicu terjadinya arterosklerosis.

Pada pemeriksaan neuurologis ditemukan parese pada N. VII kiri sentral dan parese N. XII kiri sentral.3. Pemeriksaan penunjang

CT Scan kepala merupakan gold standard dalam menentukan adanya stroke dan dapat membedakan antara stroke hemorrhagik atau non hemorrhagik (iskemik). Stroke hemorrhagik pada CT scan menunjukkan adanya gambaran berupa lesi hiperdens, sedangkan pada stroke iskemik menunjukkan gambar berupa lesi hipodens pada jaringan otak. Akan tetapi, MRI merupakan alat yang paling sensitif untuk mendeteksi adanya infark dini. Pemeriksaan penunjang lain juga dapat dilakukan untuk mengetahui penyebab dan faktor resiko dari stroke tersebut, antara lain pemeriksaan EKG, profil lipid, kadar gula darah, darah rutin, fungsi ginjal, fungsi hati, analisa gas darah, dan elektrolit.

4. Tatalaksana

Prinsip tatalaksana dari stroke adalah mencegah terjadinya stroke berulang, membatasi kecacatan akibat stroke, mencegah komplikasi akibat stroke, mengobati penyebab terjadinya stroke, dan membantu pemulihan pasien dari stroke. Stabilisasi pasien harus sudah dilakukan pada ruang gawat darurat untuk mencegah terjadinya kematian akibat stroke terutama pada pasien yang mengalami penurunan kesadaran. Medikamentosa yang diberikan dapat berupa neuroprotektor untuk SSP dan neurotropik untuk saraf perifer. Pada kasus diberikan mecobalamin dalam larutan 2A hal ini berfungsi untuk memperbaiki fungsi saraf perifer dan memacu asam nukleat pada sumsum tulang untuk meningkatkan sel darah merah. Citicoline sebagai neuroprtotektor berfungsi untuk menurunkan lesi iskemia dengan menstabilkan membran dan menurunkan pembentukan radikal bebas. Selain itu juga dapat meningkatkan integritas dan struktural fungsional membran sel dan efek kolinergik membantu perbaikan sel, pemulihan difisiensi kognitif, dan pemulihan lesi pada SSP. Pemberian omeprazole pada pasien stroke diperlukan untuk mencegah terjadinya stress ulcer yang sering terjadi akibat stroke.

Setelah dilakukan CT scan, ditemukan adanya perdarahan intraserebri di daerah cortical subcortical lobus temporoparietalis kanan disertai dengan edema perifokal. Penanganan pada pasien dengan stroke hemoragik adalah asam traneksamat 500-1000 mg/hari. Cara kerja asam traneksamat adalah mencegah terjadinya fibrinolisis. Penanganan stroke juga harus meliputi pencegahan sekunder berupa pengendalian dari faktor-faktor lain atau penyakit lain yang dapat mencetuskan terjadinya stroke berulang antara lain perubahan gaya hidup (berhenti merokok, alkohol), diet tinggi serat rendah lemak, olahraga teratur, hindari penggunaan obat-obat terlarang, mengkonsumsi obat hipertensi dan DM secara teratur.