Upload
ukim-sukiman-skep-ners
View
213
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
format format hemodialisa
Citation preview
LAPORAN HEMODIALISISINSTALASI HEMODIALISA RSUD. AL IHSAN
PROVINSI JAWA BARATJl. Kiastramanggala Tlp. (022) 5940875, Fax. (022) 5941709
No. RM
Nama
Tgl. Lahir
:
:
: L/P*)
Laporan Tindakan
Hari/ tangal : ………….. / …………………………. Waktu HD : Pkl …………….. s/d pkl …………….WIB
Ruang rawat : ………………………………………… Status: BPJS : PBI Non-PBI ……………….................
Dilakukan program (HD / SLEED / HFR / HDF /………….)* dengan:
Time Dialysis : …………… jam Suhu : ...............OC
UF GOAL : …………… ml
Quick Blood : …………… ml/mnt
Quick Dialysat : …………… ml/mnt
Profiling UF : ……………………………. Lainnya: Na : ……………………………..Akses Sirkulasi Cimino / Femoral / Double Lumen Catheter : …………………………………………….*)
Pre HD :
Keluhan utama : ……………………………………………………………………………………………………
Keadaan umum : …………………………………. Kesadaran : ......……………………………………………..
Tensi: ………... mmHg Nadi : …………. x/mnt Suhu : ……OC Respirasi : ……. x/mnt On Ventilator
…………………………………………………………………………………………………………………………….........
On HD :
……………………………………………………………………………………… …………………………………….........
…………………………………………………………………………………………………………………………….........
…………………………………………………………………………………………………………………………….........
…………………………………………………………………………………………………………………………….........
…………………………………………………………………………………………………………………………….........
…………………………………………………………………………………………………………………………….........…………………………………………………………………………………………………………………………….........
Post HD :
…………………………………………………………………………………………………………………………….........
…………………………………………………………………………………………………………………………….........
…………………………………………………………………………………………………………………………….........
Hasil Akhir HD
Time Dialysis : …………… jam UF Goal : ....................... ml
Transfusi : …………… ml
Terapi Cairan : …………… ml
Asupan Cairan (Oral/NGT) : …………… ml
Jumlah : …………… ml UF Total : ....................... mlKeterangan lain:…………………………………………………………………………………………………………………………….........
Darah untuk pemeriksaan laboratorium diambil / tidak diambil *)
Dokter Jaga
( ................................. )
Tanda tangan dan nama jelas
Perawat
( ................................. )
Tanda tangan dan nama jelas
*) Coret yang tidak perlu dan beri tanda “√” Pada Pilihan