Laporan Icu Recover

7/31/2019 Laporan Icu Recover

1/8

LAPORAN ICU

SYOK HIPOVOLEMIK ec HEMATEMESIS MELENA ec RUPTUR

VARISES ESOFAGUS

Oleh :

Ika Pusparini I. (05.06.0011)

Luh Putu Shanti Daniaswati (11.06.0006)

Gemilang Khusnurrokhman (H1A 008 001)

Maria Lisdiana (H1A 006 028)

Pembimbing :

dr. Hj. Elya Endriani, SpAn

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/SMF ANESTESI DAN REANIMASI RUMAH SAKIT UMUM

PROVINSI NTB

2012


2/8

LAPORAN KASUS ICU

I. Identitas pasien

Nama : An. DA

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 8 tahun

Alamat : Kekalik

Tanggal MRS : 23 April 2012

Tanggal pemeriksaan : 26 April 2012

II. Primary survey

Airway : terpasang nasal kanul

Breathing : nafas spontan dengan frekuensi 18 kali/menit

Circulation : CRT < 2 detik, tekanan darah 120/60 mmHg, 98 kali/menit,

kuat angkat, reguler

Disability : GCS E3V3M5

Exposure: temperatur aksila 36,0C

III. Secondary survey

Anamnesis

Keluhan utama : muntah darah dan BAB campur darah

Riwayat penyakit sekarang :

Os dikeluhakan muntah darah 1 jam SMRS (23/04/2012), sebanyak lebih dari

10 kali, warna merah segar, volume setengah gelas setiap kali muntah. Saat

ditanyakan orangtua pasien mengaku tidak ada faktor pemicu, hanya tiba-tiba saja

terjadi hal tersebut. Muntahan berupa cairan dan gumpalan kehitaman. Saat

muntah tidak didahului dengan batuk-batuk, buih pada muntahan (-), dada terasa

panas (-). Selain itu os dikeluhkan BABnya berwarna kehitaman, frekuensi lebih

dari 10 kali, volume 1 gelas tiap kali BAB. Konsistenesi lunak, bau (+). Sejak 2

hari yang lalu orang tua pasien mengeluhkan anaknya demam.

Os juga dikeluhkan demam sejak 2 hari yang lalu, demam naik turun, demam naik

dengan pola yang tidak tentu waktunya. Ibu os mengatakan demam dapat turun


3/8

dengan obat penurun panas. Kejang (-), menggigil (-), mimisan (-), gusi berdarah

(-), BAK (+) lancar, 3-4 kali/hari, warna kuning jernih. Warna BAK seperti teh

disangkal. Riwayat nafsu makan menurun (+) dan os mengaku badan terasa lemas.

Pasien saat dirawat di ruangan mengalami berak darah berwarna kehitaman tapi

hanya sekali di ruangan dengan jumlah yang banyak hingga mencapai sekitar 50

cc, ini diungkapkan oleh ibu penderita. Sedangkan muntah darahnya sudah

berkurang menjadi 3x dalam sehari

Riwayat penyakit dahulu :

Os pernah mengalami hal serupa sejak berumur 1 tahun, setiap tahun selalu

kambuh dan hampir setiap setahun masuk rumah sakit . Os pernah diperiksakan kedokter dan didioagnosa menderita sirosis hepatis + varises esofagus. Pada umur

sekitar 5 tahun pasien pernah diminta untuk melakukan USG dan angiografi di

Surabaya yang diduga hasilnya ialah hepatoblastoma yang menyebabkan pasien

mengalami hipertensi portal hingga varises esofagus. Faktor pemicu os

sebelumnya juga batuk, ibu os bercerita bahwa anaknya juga suka beli makanan

ringan di warung-warung

Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada keluarga os yang mengalami hal serupa. Riwayat keganasan dalam

keluarga (-)

Riwayat alergi :

Os tidak memiliki alergi terhadapa makanan atau pun obat-obatan tertentu.

Riwayat pribadi dan sosial :

Os adalah anak pertama dari dua bersaudara, dan sedang duduk di kelas 3

Pemeriksaan fisik umum

Keadaan umum : lemah

Kesadaran : somnolen

Keadaan gizi : cukup

Kulit : dbn

Berat badan : 16 kg

Kepala leher


4/8

- umum : ekspresi tampak kesakitan

- mata : konjungtiva anemis +/ +, sklera ikterus -/-, mata cowong -/-,

pupil bulat isokor.

- Wajah : kulit pucat (-), sianosis (-)

- Telinga : bentuk dan ukuran normal, simetris, massa (-),

pembesaran kelenjar KGB (-).

- hidung : deformitas (-), massa (-)

- mulut : bibir sianosis (-), mukosa kering (-), jejas (-)

- leher : simetris, pembesaran KGB (-), deviasi trakhea (-),

m.sternocleidomastoideus tidak aktif, distensi vena jugularis (-)Thoraks

- Inspeksi : bentuk dan ukuran dada normal, pergerakan dinding

dada simetris, retraksi ICS (-), scar (-), massa (-), tak tampak iktus kordis

- Palpasi: gerakan dinding dada simetris, vokal fremitus (-), iktus

kordis teraba di linea midklavikula

- Perkusi: sonor pada kedua lapang paru.

- Auskultasi :

Pulmo: vesikular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung: Si,S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen

Inspeksi : tampak perut membesar, distensi (-), massa (-),

Auskultasi : bunyi usus (+) normal

Perkusi : redup pada regio kuadran kiri atas dan kuadran kiri bawah

Palpasi : nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, teraba lien di bawah arcus costa

sinistra hingga ke Schuffner IV, permukaan licin, terfiksir, konsistensi padat

kenyal, batas tegas.

Anogenital

Inspeksi : tampak skrotum udem, warna kulit skrotum sama dengan warna kulit

sekitar

Ekstremitas atas

Teraba hangat, edema (-), clubbing finger (-)

Ekstremitas bawah


5/8

Teraba hangat, edema (-), clubbing finger (-)

IV. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium tanggal 23/04/2012

WBC : 8,52 K/L (N = 4x103 11x103)

RBC : 1,83 M/L (N = 3,5 5.0)

HB : 4,5 g/dL (N = 12 16)

MCV : 79,2 fl (N = 82 95)

MCH : 24,6 pg (N = 27 31)

HCT : 14,5% (N = 37 48)PLT : 2,82 K/L (N = 150x103 400x103)

Fungsi hepar

SGOT : 136 U/L Bilirubin direk = 0,7

SGPT : 71 U/L

GDS : 92 mg%

BT : 215

CT : 600


WBC : 12,9 K/L (N = 4x103 11x103)

RBC : 0,82 M/L (N = 3,5 5.0)

HB : 2,1 g/dL (N = 12 16)

MCV : 94,7 fl (N = 82 95)

MCH : 25,7 pg (N = 27 31)

HCT : 7,77% (N = 37 48)PLT : 82,1 K/L (N = 150x103 400x103)

BT : 200

CT : 715

Albumin : 0,9


WBC : 8,1 K/L (N = 4x103 11x103)

RBC : 1,71 M/L (N = 3,5 5.0)HB : 4,1 g/dL (N = 12 16)


6/8

MCV : 99,5 fl (N = 82 95)

MCH : 24 pg (N = 27 31)

HCT : 14,5% (N = 37 48)

PLT : 32 K/L (N = 150x103 400x103)

Albumin : 2,8

HbsAg : (-)


WBC : 5,5 K/L (N = 4x103 11x103)

RBC : 2,39 M/L (N = 3,5 5.0)

HB : 6,57 g/dL (N = 12 16)

MCV : 92,0 fl (N = 82 95)

MCH : 27,5 pg (N = 27 31)

PLT : 40,8 K/L (N = 150x103 400x103)

Albumin : 3,3

V. Resume

Pasien anak DA, laki-laki, umur 8 tahun, datang dengan keluhan muntah darah danBAB berdarah 1 jam SMRS.

Selama di ruang rawat inap, muntah darah dan BAB campur darah tidak juga

mereda hingga os jatuh dalam keadaan syok dan dirawat di ICU.

Os juga pernah mengalamimuntah darah dan BAB campur darah semenjak os

berusia 1 tahun, os didiagnosa mengalami varises esofagus.

VI. DiagnosisSyok hipovolemik ec hematemesis melena ec ruptur varises esofagus

Splenomegali

Scrotal udema

Anemia berat hipokromik normositer

VII. Terapi

Di UGD : (23/04/2012)

- IVFD NaCl 0,9% drip transamin 250 mg 10 tpm


7/8

- Transfusi PRC 80 cc

Di bangsal perawatan : (24/04/2012)

- O2 nasal 5 lpm

- Infus D5 NS 8 tpm

- Transfusi PRC 150 cc & WB 150 cc

- Inj Cefotaxim 2 x 750 mg

- Inj. Ranitidin 2 x ampul

- Transamin drip 250 mg

Di ICU : (25/04/2012)

Terapi pagi : O2 nasal 5 lpm

IVFD D10 : NaCl : KCl : RL 10 tpm

Transfusi TC 3 Unit (150 cc)

Transfusi WB 250 cc

Inj Cefotaxim 2 x 750 mg

Inj. Ranitidin 2 x ampul

Terapi siang : Sandostatin 25 g/jam

IVFD D5% 250 cc/4 jam

OMZ 2 x ampul

Albumin 20% diencerkan dengan NaCl 250 cc diberikan selama 3-4 jam

26/04/2012

Sandostatin 25 g/jam

IVFD D5% 250 cc/4 jam

Inj. OMZ 2 x ampul iv

Inj. Lasix 10 mg

Transfusi WB 250 cc

27/04/2012

IVFD D5% + Sandostatin 100 g 200 cc/4 jam

IVFD D5 NS 6 tpm

Be Nutrien 100 cc/4 jam


8/8

Inj. OMZ 2 x ampul iv

Inj Cefotaxim 2 x 750 mg

Inj. Ranitidin 2 x ampul

Inj. Lasix 2 x 10 mg iv

Transfusi PRC 150 cc

Nebulizer : Combivent 1 ampul

Documents

Laporan Icu Recover