Upload
mahfiraramadhania
View
17
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Laporan jaga interna
Citation preview
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
LAPORAN JAGA
2
Nama : Ny. W
Jenis Kelamin : Perempuan
TTL : Jakarta, 8 April 1966
Usia : 48 tahun
Alamat : Cengkareng, Jakarta Barat
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Pegawai Swasta
No.Rekam Medik : 00-85-68-xx
Tgl Masuk RS : 23 Desember 2014
Identitas Pasien
ANAMNESIS(Alloanamnesis dengan anak pasien)
Sesak sejak 1 minggu SMRSKeluhan Utama
Perut kembung, kedua kaki bengkak
Keluhan Tambahan
ANAMNESISRIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 1 minggu SMRS. Namun sesak dirasakan semakin berat sejak 2 hari yang lalu sehingga pasien datang ke IGD. Sesak dirasakan timbul saat melakukan aktivitas sehari-hari di rumah. Sesak berkurang dengan istirahat, namun 2 hari terakhir sesak juga dirasakan saat pasien melakukan aktivitas ringan dan saat tidur. Pasien mengatakan dada terasa seperti tertindih di dada tengah, namun menyangkal adanya nyeri dada yang menjalar ke bahu dan punggung. Keluhan lain yang dirasakan pasien yaitu perut terasa kembung. Mual dan muntah disangkal. Nafsu makan dirasakan baik. Pasien belum BAB sejak masuk RS. 1 minggu terakhir BAK dirasakan sering namun terasa tidak tuntas, nyeri berkemih (-), nyeri pinggang (-).
•Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama seperti ini sebelumnya•Pasien mengaku menderita hipertensi sejak 16tahun yang lalu, dan 1 tahun yang lalu didiagnosis menderita sakit jantung•Riwayat TBC paru (-), DM (-), asma (-)
Riwayat Penyaki
t Dahulu
Riwayat Penyakit Keluarga. Di keluarga tidak ada yang menderita keluhan yang sama seperti ini. Riwayat DM, HT, asma di keluarga
disangkal.Riwayat Pengobatan. Pasien mengkonsumsi obat hipertensi amlodipin 1x5 mg namun tidak rutin. Pasien juga minum obat jantung dari dokter selama 1
tahun terakhir yaitu dan furosemide 2x40 mg Riwayat
Allergi. Allergi Makanan (-), Obat-obatan
(-)
Riwayat Psikososial Pasien mengatakn minum kopi
dan teh jarang. Pasien menyangkal riwayat merokok
dan minuman beralkohol.
PEMERIKSAAN FISIK
36,4°C
76 x/menit
24 x/menit
190/100 mmHg
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
Antropometri
43 Kg
153 cm
18,6 Kg/m2BMINormowei
ght
9
STATUS GENERALIS
Normocephal, distribusi rambut rata
Konjungtiva anemis (-/-)sklera ikterik (-/-)
refleks pupil (+/+) isokor
Normotia, serumen -/-
Normonasi, epistaksis -/-,
deviasi septum -/-
Mukosa Bibir basah,
stomatitis (-) lidah kotor (-)
JVP 5+4 cmH2O, Tiroid tidak teraba membesar
Tidak ada pembesaran
KGB
13
14
Pemeriksaan Fisik Paru
Inspeksi
Normochest, simetrisretraksi dinding dada (-)
Palpasi Vocal fremitus teraba sama di lapang paru kanan
Perkusi Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi
Bunyi vesikuler (+/+) ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
12
Pemeriksaan Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi Ictus cordis teraba di ICS 5 linea aksilaris anterior
Perkusi
Batas jantung atas: ICS 3 linea parasternalis dekstraBatas jantung kanan: ICS 4 linea midklavikularis dekstraBatas jantung kiri: ICS 5 linea aksilaris anterior
AuskultasiBunyi jantung I dan II murni regular, murmur (-), gallop (-)
Status Generalisata
• Inspeksi : cembung, scar (-)
• Auskultasi : BU (+) 7 kali per menit
• Palpasi : Perut teraba kencang,hepatosplenomegali (-), nyeri tekan epigastrium (-)
• Perkusi : Timpani seluruh kuadran
Abdomen
• Superior: Akral hangat, udem (-/-), CRT< 2 detik
• Inferior: Akral hangat, udem (+/+), CRT< 2 detik, Ekstremitas
Pemeriksaan Laboratorium Hasil Nilai Normal
23 Desember 2014HematologiHemoglobinLeukositTrombositHematokritEritrositMCVMCHMCHC
GDSSGOTSGPT
UreumKreatinin
12,4 mg/dl3,69
(10^3/uL)203
(10^3/uL)38 %
4,38 (10^6/ uL)
87 fl28 pg33 g/dl
88 mg/dl46 U/L34 U/L
52 mg/dl1,4 mg/dl
11,7-15,5 mg/dl3,6-11 (10^3/uL)
150-440 (10^3/uL)35-47 %3,8-5,280-10026-3432-36
70-20010-349-43
10-50<1,4
Pemeriksaan lab.
Pemeriksaan Laboratorium Hasil Nilai Normal
23 Desember 2014ElektrolitNatriumKaliumChlorida
CKCK-MBTroponin T
142 mEq/L2,5 mEq/L100 mEq/L
376 U/L12.96 U/L
0.10 ng/ml (+) Positif
135-1473.5-5
94-111
<170<24
<0.03 (-) Negatif
Pemeriksaan lab.
CTR ±75% membesar ke kanan dan ke kiri
Punggung jantung datar
Vaskularisasi paru dalam batas normal
Sinus dan diafragma baik, diafragma kanan agak tinggi
Tak tampak infiltrat/ massa
Kesan: Pericardial effusion
DD Cardiomyopathic
Rontgen Thoraks
EKG
Pukul TD N R S Intake Output
18:00 190/100 76 23 36,2 Minum 100 ccInfus RL sisa 150 cc
Urin inisial 150 cc dibuang
20:00 170/100 73 24 36,4 Minum 200 ccInfus diganti NaCl piggyback 0,9% 100 cc + lasix 25 mg karena tidak ada syringe pump
Urin 400 cc
22:00 170/100 74 24 36,7 Infus diganti RL 500 ccMinum 100 cc
Urin 700 cc
00:00 160/100 80 24 36,6 Infus RL sisa 500 cc Urin 1100 cc
05:00 170/100 78 22 36,3 Infus RL 490 Urin 1500 cc
Total 410 cc Urin 1500 cc
Observasi
Ny. W, 48 tahun datang dengan keluhan sesak sejak 1 minggu SMRS. Sesak dirasakan semakin berat sejak 2 hari yang lalu sehingga pasien datang ke IGD. Sesak berkurang dengan istirahat, namun 2 hari terakhir sesak juga dirasakan saat pasien melakukan aktivitas ringan dan saat tidur. Pasien mengatakan dada terasa seperti tertindih di dada tengah.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan TD 190/100, RR 24 x/m, JVP 5+4 cmH2O, palpasi IC bergeser di ICS V linea aksilaris anterior, perkusi jantung ditemukan kardiomegali, auskultasi murmur (+), edema tungkai +/+,. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan ureum 52 mg/dl, kreatinin 1,4 mg/dl, CK 376 U/L, Troponin T 0.10 ng/ml, Kalium 2,9 mEq/L
Rontgen thoraks ditemukan kesan pericardial effusion DD cardiomyopathic
EKG ditemukan rSr V3 RBBB, Q patologis di V1
RESUME
DispneaHipertensiGangguan fungsi ginjalHipokalemi
Daftar Masalah
1. Dispnea S: sesak sejak 1 minggu SMRS. Sesak dirasakan semakin berat
sejak 2 hari yang lalu sehingga pasien datang ke IGD. Sesak berkurang dengan istirahat, namun 2 hari terakhir sesak juga dirasakan saat pasien melakukan aktivitas ringan dan saat tidur. Pasien mengatakan dada terasa seperti tertindih di dada tengah.
O: pemeriksaan fisik ditemukan TD 190/100, RR 24 x/m, JVP 5+4 cmH2O, palpasi IC bergeser di ICS V linea aksilaris anterior, perkusi jantung ditemukan kardiomegali, auskultasi murmur (+), edema tungkai +/+. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan CK 376 U/L, Troponin T 0.10 ng/ml, Rontgen thoraks ditemukan kesan pericardial effusion DD cardiomyopathic, EKG ditemukan rSr V1-V3 RBBB, ST depresi lead II, III
A: Dispnea ec. Susp CHFACS NSTEMI
P: Diagnostik: Pemeriksaan echocardiography Terapeutik: O2 3L/m, cedocard drip 1 mg/ jam, Furosemide drip
5 mg/ jam, CPG 75 mg 1x1, aspilet 80 mg 1x1, nitrogliserin 5 mg 2x1, arixtra 2,5 mg 1x1, spironolakton 25 mg 1x1.
Assessment
2. Hipertensi S: Pasien mengatakan memiliki riwayat
hipertensi sejak 16 tahun yang lalu O: TD 190/100 mmHg A: Hipertensi grade II P: Amlodipin 10 mg 1x1
Simvastatin 10 mg 1x1 Imidapril 5 mg 2x1
Assesment
3. Gangguan fungsi ginjal S: Pasien merasa BAK sering namun terasa
tidak tuntas, berkemih sedikit-sedikit selama 1 minggu terakhir
O: Ureum 52 mg/dl, kreatinin 1,4 mg/dl A: susp. AKI
DD CHF P: R/ cek ulang ureum dan kreatinin
spironolaktone 25 mg
Assesment
4. Hipokalemi S: Pasien merasa lemas O: Kalium 2,9 mEq/L A: Hipokalemi P: Koreksi Kalium 25 mEq/12 jam
KCl tab 3x600 mg
Assesment
Diagnosis• Dispnea e.c
CHFDD ACS NSTEMI
Rencana Tindakan
• Pemeriksaan echocardiograp
hy
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia bonam
26
Prognosis