KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

LAPORAN JAGA

2

Nama : Ny. W

Jenis Kelamin : Perempuan

TTL : Jakarta, 8 April 1966

Usia : 48 tahun

Alamat : Cengkareng, Jakarta Barat

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Pegawai Swasta

No.Rekam Medik : 00-85-68-xx

Tgl Masuk RS : 23 Desember 2014

Identitas Pasien

ANAMNESIS(Alloanamnesis dengan anak pasien)

Sesak sejak 1 minggu SMRSKeluhan Utama

Perut kembung, kedua kaki bengkak

Keluhan Tambahan

ANAMNESISRIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 1 minggu SMRS. Namun sesak dirasakan semakin berat sejak 2 hari yang lalu sehingga pasien datang ke IGD. Sesak dirasakan timbul saat melakukan aktivitas sehari-hari di rumah. Sesak berkurang dengan istirahat, namun 2 hari terakhir sesak juga dirasakan saat pasien melakukan aktivitas ringan dan saat tidur. Pasien mengatakan dada terasa seperti tertindih di dada tengah, namun menyangkal adanya nyeri dada yang menjalar ke bahu dan punggung. Keluhan lain yang dirasakan pasien yaitu perut terasa kembung. Mual dan muntah disangkal. Nafsu makan dirasakan baik. Pasien belum BAB sejak masuk RS. 1 minggu terakhir BAK dirasakan sering namun terasa tidak tuntas, nyeri berkemih (-), nyeri pinggang (-).

•Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama seperti ini sebelumnya•Pasien mengaku menderita hipertensi sejak 16tahun yang lalu, dan 1 tahun yang lalu didiagnosis menderita sakit jantung•Riwayat TBC paru (-), DM (-), asma (-)

Riwayat Penyaki

t Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga. Di keluarga tidak ada yang menderita keluhan yang sama seperti ini. Riwayat DM, HT, asma di keluarga

disangkal.Riwayat Pengobatan. Pasien mengkonsumsi obat hipertensi amlodipin 1x5 mg namun tidak rutin. Pasien juga minum obat jantung dari dokter selama 1

tahun terakhir yaitu dan furosemide 2x40 mg Riwayat

Allergi. Allergi Makanan (-), Obat-obatan

(-)

Riwayat Psikososial Pasien mengatakn minum kopi

dan teh jarang. Pasien menyangkal riwayat merokok

dan minuman beralkohol.

PEMERIKSAAN FISIK

36,4°C

76 x/menit

24 x/menit

190/100 mmHg

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital

Antropometri

43 Kg

153 cm

18,6 Kg/m2BMINormowei

ght

9

STATUS GENERALIS

Normocephal, distribusi rambut rata

Konjungtiva anemis (-/-)sklera ikterik (-/-)

refleks pupil (+/+) isokor

Normotia, serumen -/-

Normonasi, epistaksis -/-,

deviasi septum -/-

Mukosa Bibir basah,

stomatitis (-) lidah kotor (-)

JVP 5+4 cmH2O, Tiroid tidak teraba membesar

Tidak ada pembesaran

KGB

13

14

Pemeriksaan Fisik Paru

Inspeksi

Normochest, simetrisretraksi dinding dada (-)

Palpasi Vocal fremitus teraba sama di lapang paru kanan

Perkusi Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi

Bunyi vesikuler (+/+) ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

12

Pemeriksaan Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi Ictus cordis teraba di ICS 5 linea aksilaris anterior

Perkusi

Batas jantung atas: ICS 3 linea parasternalis dekstraBatas jantung kanan: ICS 4 linea midklavikularis dekstraBatas jantung kiri: ICS 5 linea aksilaris anterior

AuskultasiBunyi jantung I dan II murni regular, murmur (-), gallop (-)

Status Generalisata

• Inspeksi : cembung, scar (-)

• Auskultasi : BU (+) 7 kali per menit

• Palpasi : Perut teraba kencang,hepatosplenomegali (-), nyeri tekan epigastrium (-)

• Perkusi : Timpani seluruh kuadran

Abdomen

• Superior: Akral hangat, udem (-/-), CRT< 2 detik

• Inferior: Akral hangat, udem (+/+), CRT< 2 detik, Ekstremitas

Pemeriksaan Laboratorium Hasil Nilai Normal

23 Desember 2014HematologiHemoglobinLeukositTrombositHematokritEritrositMCVMCHMCHC

GDSSGOTSGPT

UreumKreatinin

12,4 mg/dl3,69

(10^3/uL)203

(10^3/uL)38 %

4,38 (10^6/ uL)

87 fl28 pg33 g/dl

88 mg/dl46 U/L34 U/L

52 mg/dl1,4 mg/dl

11,7-15,5 mg/dl3,6-11 (10^3/uL)

150-440 (10^3/uL)35-47 %3,8-5,280-10026-3432-36

70-20010-349-43

10-50<1,4

Pemeriksaan lab.

Pemeriksaan Laboratorium Hasil Nilai Normal

23 Desember 2014ElektrolitNatriumKaliumChlorida

CKCK-MBTroponin T

142 mEq/L2,5 mEq/L100 mEq/L

376 U/L12.96 U/L

0.10 ng/ml (+) Positif

135-1473.5-5

94-111

<170<24

<0.03 (-) Negatif

Pemeriksaan lab.

CTR ±75% membesar ke kanan dan ke kiri

Punggung jantung datar

Vaskularisasi paru dalam batas normal

Sinus dan diafragma baik, diafragma kanan agak tinggi

Tak tampak infiltrat/ massa

Kesan: Pericardial effusion

DD Cardiomyopathic

Rontgen Thoraks

EKG

Pukul TD N R S Intake Output

18:00 190/100 76 23 36,2 Minum 100 ccInfus RL sisa 150 cc

Urin inisial 150 cc dibuang

20:00 170/100 73 24 36,4 Minum 200 ccInfus diganti NaCl piggyback 0,9% 100 cc + lasix 25 mg karena tidak ada syringe pump

Urin 400 cc

22:00 170/100 74 24 36,7 Infus diganti RL 500 ccMinum 100 cc

Urin 700 cc

00:00 160/100 80 24 36,6 Infus RL sisa 500 cc Urin 1100 cc

05:00 170/100 78 22 36,3 Infus RL 490 Urin 1500 cc

Total 410 cc Urin 1500 cc

Observasi

Ny. W, 48 tahun datang dengan keluhan sesak sejak 1 minggu SMRS. Sesak dirasakan semakin berat sejak 2 hari yang lalu sehingga pasien datang ke IGD. Sesak berkurang dengan istirahat, namun 2 hari terakhir sesak juga dirasakan saat pasien melakukan aktivitas ringan dan saat tidur. Pasien mengatakan dada terasa seperti tertindih di dada tengah.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan TD 190/100, RR 24 x/m, JVP 5+4 cmH2O, palpasi IC bergeser di ICS V linea aksilaris anterior, perkusi jantung ditemukan kardiomegali, auskultasi murmur (+), edema tungkai +/+,. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan ureum 52 mg/dl, kreatinin 1,4 mg/dl, CK 376 U/L, Troponin T 0.10 ng/ml, Kalium 2,9 mEq/L

Rontgen thoraks ditemukan kesan pericardial effusion DD cardiomyopathic

EKG ditemukan rSr V3 RBBB, Q patologis di V1

RESUME

DispneaHipertensiGangguan fungsi ginjalHipokalemi

Daftar Masalah

1. Dispnea S: sesak sejak 1 minggu SMRS. Sesak dirasakan semakin berat

sejak 2 hari yang lalu sehingga pasien datang ke IGD. Sesak berkurang dengan istirahat, namun 2 hari terakhir sesak juga dirasakan saat pasien melakukan aktivitas ringan dan saat tidur. Pasien mengatakan dada terasa seperti tertindih di dada tengah.

O: pemeriksaan fisik ditemukan TD 190/100, RR 24 x/m, JVP 5+4 cmH2O, palpasi IC bergeser di ICS V linea aksilaris anterior, perkusi jantung ditemukan kardiomegali, auskultasi murmur (+), edema tungkai +/+. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan CK 376 U/L, Troponin T 0.10 ng/ml, Rontgen thoraks ditemukan kesan pericardial effusion DD cardiomyopathic, EKG ditemukan rSr V1-V3 RBBB, ST depresi lead II, III

A: Dispnea ec. Susp CHFACS NSTEMI

P: Diagnostik: Pemeriksaan echocardiography Terapeutik: O2 3L/m, cedocard drip 1 mg/ jam, Furosemide drip

5 mg/ jam, CPG 75 mg 1x1, aspilet 80 mg 1x1, nitrogliserin 5 mg 2x1, arixtra 2,5 mg 1x1, spironolakton 25 mg 1x1.

Assessment

2. Hipertensi S: Pasien mengatakan memiliki riwayat

hipertensi sejak 16 tahun yang lalu O: TD 190/100 mmHg A: Hipertensi grade II P: Amlodipin 10 mg 1x1

Simvastatin 10 mg 1x1 Imidapril 5 mg 2x1

Assesment

3. Gangguan fungsi ginjal S: Pasien merasa BAK sering namun terasa

tidak tuntas, berkemih sedikit-sedikit selama 1 minggu terakhir

O: Ureum 52 mg/dl, kreatinin 1,4 mg/dl A: susp. AKI

DD CHF P: R/ cek ulang ureum dan kreatinin

spironolaktone 25 mg

Assesment

4. Hipokalemi S: Pasien merasa lemas O: Kalium 2,9 mEq/L A: Hipokalemi P: Koreksi Kalium 25 mEq/12 jam

KCl tab 3x600 mg

Assesment

Diagnosis• Dispnea e.c

CHFDD ACS NSTEMI

Rencana Tindakan

• Pemeriksaan echocardiograp

hy

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia bonam

26

Prognosis