Laporan Jaga Bangsal Selasa, 5- 5- 2015

Kurniasih

2010730059

Laporan Jaga BangsalSelasa, 5- 5- 2015

Identitas Pasien

Nama: Nn. NC

TTL: Jakarta, 9 Februari 1990

Jenis Kelamin: Perempuan

Alamat: Jl Sunter Kemayoran

Masuk RS: 5-5-2015

No rekam medik: 00912102

Anamnesis

KU: Mencret dan muntah sejak 10 jam SMRS

RPS:

1 hari SMRS pasien mengeluhkan mencret lebih dari 6 kali/hari, satu kali mencret lebih kurang satu gelas berisi cairan bercampur sedikit ampas, lendir (-), darah (-). Pasien juga mengeluhkan muntah sebanyak 4 kali/ hari berisi cairan dan makanan, muntah didahului dengan mencret terlebih dahulu, sekali muntah kurang lebih setengah gelas dan tidak ada darah, kemudian pasien minum obat loperamide HCL 2 mg dan cefixime 100 mg serta episan tapi keluhannya sedikit berkurang.

Lanjutan...

10 jam SMRS pasien mengeluhkan diarenya semakin sering > 9 kali/ hari, diarenya berisi cairan yang bercampur sedikit ampas, lendir (-), darah (-) serta pasien juga mengeluhkan muntah nya semakin memberat sebanyak 5 kali/ hari berisi cairan dan makanan, muntah didahului dengan mencret terlebih dahulu yang tidak disertai demam, pasien juga mengeluhkan nyeri perut yang terasa hilang timbul diseluruh bagian perut, semakin berat saat ingin BAB, nafsu makan menurun, pasien masih mau minum

RPD: 2 bulan yang lalu pernah dirawat dengan keluhan yang sama , riwayat gastritis sejak 2 tahun yang lalu, Hipertensi, asma, DM disangkal

RPK: Hipertensi, asma, DM disangkal terdapat di keluarga

Riw. Alergi: makanan, cuaca, obat- obatan disangkal

Riw. Pengobatan: pasien mengaku sudah minum obat loperamide HCL 2 mg, evisan, cefixime 100mg

Riw. Psikososial: pasien sering makan mie instan yang dibelinya di warung setiap hari dan sering makan asam dan pedas

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum: Tampak sakit sedang

Kesadaran: Composmentis

TTV: TD: 110/70 mmHg

n: 80x/menit

RR: 20x/ menit

S: 37 C

Status Generalis

Kepala:normochepal

Mata: CA(-/-), SI (-/-)

Hidung : deviasi (-), sekret (-)

Telinga: normotia, sekret (-)

Mulut: lembab, tidak sianosis

Paru

I: simetris dikedua lapang pari

P: vocal premitus teraba sama dikedua lapang paru

P: sonor di kedua lapang paru

A: vesikuler (+/+), rhonkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

I: ictus cordis tidak terlihat

P: ictus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicula sinistra

P: Batas atas= ICS II linea parasternalis midclavicula sinistraa

Batas kanan= ICS IV linea midsternalis dextra

Batas kiri= ICS V linea midclavicula sinistra

A: BJ I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen

I: datar

A: BU (+) meningkat 20 x/menit

P: supel, NTE (+)

P: timpani di ke 4 kuadran abdomen

Ekstremitas

akral hangat (+/+), RCT < 2 detik

Resume

Perempuan 25 tahun datang dengan keluhan mencret dan muntah sejak 10 jam SMRS, mencret dirasakan 9x/hari diarenya cair dan sedikit terdapat ampas, lendir(-), darah (-), pasien juga mengeluhkan muntah sebanyak 5 kali berisi caairan dan makanan, muntah didahului dengan mencret terlebih dahulu, sekali muntah kurang lebih setengah gelas. Pasien juga mengeluh nyeri perut yang hilang timbul diseluruh bagian perut, semakin berat saat ingin BAB. BAK lancar tidak ada keluhan, pada pemeriksaan fisik didapatkan TD: 110/ 70 mmHg, n: 80 x/menit, RR: 20x/ menit, S: 37C, dan BU meningkat 20 x/menit dan NTE (+)

Hasil Laboratorium

Hb : 13.0 g/dL

Ht: 36%

Trombosit: 38,2 ribu/uL

Leukosit: 17.400 ribu/uL

Na : 138 mEq/L

Ka: 3.5 mEq/L

Cl: 101 mEq/L

Daftar masalah

Diare

Vomitus

Assesment

S: mencret dan muntah sejak 10 jam SMRS, mencret dirasakan 9x/hari dab muntah 5x/ hari

O: TD: 110/70 mmHg

N: 80x/m

S: 37C

RR: 20 x/m

A: Gastroenteritis Akut

P: usulan pemeriksaan: pemeriksaan kultur feces

terapi:IVFD RL 10 tpm/24 jam

oralit 1 sachet tiap kali mencret

Loperamide HCL 2x 4 mg tab

ranitidin 2x1 g

Ciprofloxacine 2x 500 mg