Laporan Jaga

7/16/2019 Laporan Jaga

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-jaga-568bd23719486 1/13

LAPORAN JAGA

Jumat, 16 Oktober 2015



IDENTITAS PASIEN• Nama : Tn N• !mur : "0 T#

• Jen$% &e'am$n : Lak$('ak$

• TTL : 10 )e$ 1*+5

•

Aama : I%'am• Suku -an%a : Ja.a

• Statu% )ar$ta' : -e'um men$ka#

• Pen/$/$kan Terak#$r: D$'oma

• Pekeraan : Satam

• A'amat : S$/oaro

• aktu Pemer$k%aan : 16 Oktober 2015,

1340 $b



ANA)NESIS• A. Keluhan Utama

)ara#(mara#

• B. Auto Anamnesa

Pa%$en 'ak$('ak$ /atan ke IGD RSJ /r Ra/$man e/$o/$n$nrat/enan menenakan kao% #$tam /an e'ana en/ek #$tamtamak kuran ber%$# /an ra$, t$/ak berbau a%$en t$/ak

nena.ab ket$ka /$tana %$aa namana #ana menunuk%a'a# %eoran ke'uara an menantarna %amb$'menankat a'$% /an meneruutkan b$b$rna Pa%$en

menebutkan tana' 'a#$rna ket$ka emer$k%a menanakanu%$ana Pa%$en /aat mennebutkan a'amat /an en/$/$kanterak#$rna &et$ka emer$k%a menanakan ekeraan terak#$r

a%$en, a%$en t$/ak mau mena.ab, #ana menunuk tu'$%an/$ bauna 7eru%a#aan temat kerana8 Pa%$en t$/ak mau

mena.ab ertanaan(ertanaan %e'anutna /an mem$ntaemer$k%a untuk bertana kea/a ke'uarana, 'a'u a%$enmemba'$kkan ba/an



•

C. Heteroanamnesa7/$/aat /ar$ Tn ), aa# a%$en8

1. Rincian keluhan utama

Pa%$en mara#(mara# #$na membant$n ot buna/$ ruma#na /an tetanana %eak kemar$n ma'am

Pa%$en mu'a$ mu/a# ter%$nun %eak /$ P9& /ar$ekeraanna %ebaa$ %atam " #a$ an 'a'u

2. Gejala lain yang menyertai keluhan utama

Pa%$en t$/ak mau t$/ur %eak kemar$n ma'am

Pa%$en membuan makanan ke %umur " #ar$ an

'a'uPa%$en berb$ara %en/$r$



3. Gejala proromal

Pa%$en mena/$ mu/a# ter%$nun, menen/$r$ /an 'eb$#en/$am

!. "eristi#a terkait engan keluhan utama

Pa%$en /$ P9& " #ar$ an 'a'u, %emenak $tu a%$en

mena/$ 'eb$# %uka menen/$r$ /an mu/a# ter%$nun$. Ri#ayat penyakit ahulu

Pa%$en erna# /$ba.a berobat ke RSJ R a/a ta#un2006, ra.at $na %e'ama 2 bu'an Pa%$en rut$n kontro' keRS!D %$/oaro namun 2 bu'an terak#$r $n$ a%$en t$/akm$num obat karena aa#na menana a%$en %u/a#%embu#



%. Ri#ayat Kehamilan& "ersalinan an "erkem'angan Anak

9am$' uku bu'an, er%a'$nan norma' /$to'on o'e# b$/anPertumbu#an /an erkembanan %e%ua$ u%$a

(. Ri#ayat )osial an Ri#ayat "ekerjaan

Pa%$en meruakan anak ertaman /ar$ t$a ber%au/ara

9ubunan /enan ke'uara /an tetana ba$k

Pekeraan terak#$r a%$en a/a'a# %atam

*aktor Kepri'aian "remor'i

+erbuka

*aktor Keturunan

+$/ak /$temukan

*aktor ,rganik

Trauma kea'a 78, m$num a'ko#o' 78, kean 7(8 *aktor "encetus

Pa%$en /$ P9& /ar$ temat kerana " #ar$ an 'a'u



STAT!S INTERNISTI& • TD : 1"0;*0 mm9 Na/$ : *6 <;men$t

• RR : 21 <;men$t Su#u : 46,+ ˚C

• Keadaan umum : compos mentis

• Kepala/leher : a-/i-/c-/d- , tampak bekas luka pada regio frontalis

hingga temporalis dekstra (± 10 cm, pembesaran K!"

(-, pembesaran kel# $h%roid (-

• $horaks : Cor : &1 &' tunggal, reguler, suara tambahan (-

ulmo: )esikuler, rhonki (-/-, *hee+ing (-/-

• bdomen: soefl, " (. normal, n%eri tekan (-

• kstremitas : akral hangat edema

- -

- -



STAT!S NE!ROLOGI&

• G=S : E">5)6

• )en$nea' %$n : kaku ku/uk 7(8

• Re?ek% @$%$o'o$% : -PR 2;2 &PR

2;2 TPR 2;2 APR 2;2

• Re?ek% Pato'o$% : -ab$n%k$ (;( 9oman

(;( =#a//ok (;( Trommer (;(



STAT!S PSI&IATRI&

• &e%an umum : a%$en 'a$k$('ak$ menenakan kao% #$tam /ane'ana en/ek, kuran ra$ /an ber%$#, t$/ak berbauRoman .aa# %e%ua$ u%$a

• &ontak : Berba' 78, 'anar, $re'eBan

non Berba' 78

• &e%a/aran : beruba# kua'$tat$

• Or$enta%$ : ;T;O C ;;

• Daa $nat : Panan C ba$k, en/ek C ba$k, %e%aat C ba$k

• Per%e%$ : #a'u%$ana%$ 7(8, $'u%$ 7(8

• Pro%e% ber$k$r : -entuk C rea'$%t$k, aru% C ko#eren, $%$ C .a#am

7(8• Aek;emo%$ : amara#

• &emauan : ADL 78, %o%$a' 78, ekeraan 78

• P%$komotor : men$nkat



DIAGNOSIS )!LTIA&SIAL

• A<$% I : Ganuan )enta'Oran$k

• A<$% II : =$r$ &er$ba/$an Terbuka• A<$% III : 9$erten%$ Gra/e I

• A<$% I> : )a%a'a# Pekeraan

•

A<$% > : 20(11



REN=ANA TINDA& LANJ!T

• Pemer$k%aanLaborator$um

• )RS• 9a'oer$/o' 5 m 1(0(1

• D$aeaam 2 m 0(0(1



PROGNOSIS

• Dub$a a/ ma'am



Ter$ma ka%$#

(( D) JAGA: ((

1 ALI=IA DP

2 DE>I &N4 ENGGAR AS

Documents

Laporan Jaga