Upload
rizqina-putri
View
234
Download
14
Embed Size (px)
Citation preview
LAPORAN JAGACEDERA KEPALA RINGAN
Rizqina Putri
1008151821
SKDI : EDH 2
ICD X : S 06.4
S 52. 601 AS 82. 4S 82. 2
IDENTITAS PASIEN
Nama : Mr. R Jenis : Laki-laki Usia : 7 tahun Tanggal masuk : 17 September 2014
PRIMARY SURVEY
Airway & C-spine control :
a. Objective:◦ Pasien dapat menjawab pertanyaan ◦ Tidak ada suara nafas tambahan (gurgling, snoring, stidor).◦ Tidak terdapat jejas di atas klavikula.
b. Assessment:◦ Tidak ada sumbatan jalan nafas (benda padat, cairan)◦ Airway clear
c. Action (-)
Breathing & Ventilationa. Objective
Inspeksi :Nafas spontan, gerakan dinding dada simetris, tidak ada bagian dinding dada yang tertinggal , tidak ada menggunakan otot bantu pernafasan, frekuensi nafas 20 x/ menit.
palpasi : krepitsasi (-)Perkusi : sonor / sonorAuskultasi : vesikuler, suara jantung normal
b. AssessmentBreathing clear
c. Action (-)
Circulationa. Objective
◦ Pasien composmentis◦ Akral hangat, capillary refill time (CRT) <2 detik◦ TD 110/ 70 mmHg◦ Nadi 94 x/menit
b. Assessment◦ Sirkulasi baik
c. Action◦ Pasang IVFD Ringer Laktat 20 tpmd. EvaluasiProduksi urin, frekuensi nadi, tekanan darah dan CRT.
Disability : ◦ Pupil isokor◦ Reflek cahaya langsung dan tidak langsung (+/+)◦ GCS: E3V5M6
Exposure Suhu tubuh 36,5 C (suhu aksila) Akral hangat Pasien diselimuti
SECONDARY SURVEYANAMNESIS
Alloanamnesis.
Keluhan utama:
Sakit kepala dan bahu sejak 9 jam SMRS (Sebelum Masuk Rumah Sakit) akibat kecelakaan lalu lintas.
Riwayat Penyakit Sekarang• 9 jam SMRS pasien mengeluh nyeri pada kepala, akibat
kecelakaan lalu lintas. Pasien mengendarai motor dengan kecepatan ± 60 km/jam dan terjatuh . Pasien tidak memakai helm. Pada saat kejadian pasien sadar, muntah (-), keluar darah dari hidung (-), mulut dan telinga (-). Pasien kemudian dibawa ke puskesmas, lalu dirujuk ke RSUD AA.
Riwayat Penyakit Dahulu
Asma (-), alergi obat tidak diketahui
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga dengan riwayat asma, hipertensi dan DM.
PEMERIKSAAN FISIKStatus Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
GCS : 15 (E4 V5 M6)
Keadaan Gizi : Baik
Vital Sign
TD : 110/70 mmhg
Nadi : 94 kali/menit
Suhu : 36,5˚C
Pernafasan : 20 x/menit
Kepala & Leher : status lokalis
Toraks : DBN
Abdomen : DBN
Ekstremitas : DBN
KGB : DBN
Genitourinarius : DBN
STATUS LOKALIS Kepala dan Leher Regio os parietalis sinistra
Look : terdapat hematomFeel : nyeri tekan (+)
Refleks patologis
Refleks Patologis
Dekstra Sinistra
Babinsky - -
Chaddock - -
Oppenheim - Tidak dilakukan
Gordon - Tidak dilakukan
Schaffer - Tidak dilakukan
DIAGNOSIS KERJA
• Cedera Kepala Ringan dengan susp. Lesi intrakranial
PEMERIKSAAN PENUNJANG• Darah Rutin• Foto Rontgen Thoraks• CT-Scan Kepala
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin 8 Mei 2014WBC : 11.730/mm3
HB : 12,76 g/dLHT : 36,75 %PLT : 183.500/mm3
RONTGEN THORAKS
CT-SCAN KEPALA
DIAGNOSIS AKHIR• Cedera kepala ringan suspek Hematoma Epidural
PENATALAKSANAAN• IVFD RL 20 tpm• Inj Ceftriaxon 2 x 500 mg• Ranitidin 2 x 0,5 tablet
TERIMAKASIH