Upload
rio-oktabyantoro
View
213
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Laporan Kasus Narkose Umum (General Anestesi)
Citation preview
1
LAPORAN KASUS
1.1 Status Pasien
Identitas
Nama : Tn. A
Umur : 37 tahun
Alamat : Tipar Cakung, Jakarta Timur
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Status : Menikah
Tanggal masuk RS : 28 Mei 2015
Tanggal pemeriksaan : 29 Mei 2015
Anamnesis
Autoanamnesis pada tanggal 29 Mei 2015 pukul 15.00 WIB
1. Keluhan Utama
Nyeri perut kanan bawah sejak ± 2 hari SMRS.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah sejak ± 2 hari SMRS.
Nyeri perut yang dirasakan terus menerus. Awalnya nyeri yang dirasakan
di ulu hati, kemudian menjalar ke perut kanan bawah. Pasien mengaku ada
mual tetapi tidak muntah. Pasien juga mengaku tidak ada nafsu makan dan
ada demam ± 1 hari SMRS.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi (-), DM (-), Asma (-), Riwayat Operasi (-).
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluhan yang sama pada keluarga.
5. Riwayat Pengobatan
Keluhan sekarang belum pernah diobati.
6. Riwayat Alergi
Tidak ada alergi makanan, obat obatan, dan cuaca.
2
7. Riwayat Psikososial
Sering mengonsumsi makanan pedas.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis, GCS 15 (E4, V5, M6)
BB : 74 kg
TB : 170 cm
Tanda Vital
Tekanan Darah : 147/71 mmHg Nadi : 82 x/menit
Temperatur : 36oC RR : 20 x/menit
Status Generalisata
a. Kepala dan leher:
- Rambut : rambut hitam, tidak mudah dicabut
- Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Telinga : serumen (-/-), otorhea (-/-)
- Hidung : deviasi septum nasi (-), polip nasal (-/-), sekret (-/-)
- Mulut : Mukosa oral basah, gigi lengkap, gigi palsu (-), gigi
goyang (-)
- Leher : pembesaran KGB dan tiroid (-)
b. Thorax
- Pulmo
I : simetris dalam keadaan statis dan dinamis
P : vocal fremitus kanan = kiri
P : sonor pada kedua lapang paru
A : vesikuler pada kedua lapang paru
- Jantung
I : ictus kordis tidak terlihat
P : ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra
P : batas kanan jantung ICS IV, linea parasternalis dekstra
batas kiri jantung ICS IV, linea midclavikularis sinistra
3
A : bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
c. Abdomen
I : perut tampak cembung
A : bising usus meningkat pada 4 kuadran
P : timpani pada 4 kuadran
P : nyeri tekan di regio iliaca dextra (+), hepatomegali (-),
splenomegali (-), rebound tenderness (+)
d. Ektremitas atas dan bawah
- CRT <2 detik.
- Akral hangat.
- Edema -/-.
Pemeriksaan Penunjang
• Laboratorium 28 Mei 2015
- Hemato Analizer
Hb : 15.6 mg/dl
Leukosit : 11.9 ribu/dl
Hematokrit : 46 %
Trombosit : 301 ribu/dl
LED : 22 mm/hour
- Diff count
Basophil : 0.3%
Eosinophil : 0.8%
Neutrophil : 66.5%
Lymphosite : 27,3%
Monocyte : 5.1 %
- Hemostasis Bleeding Time
APTT Test : 34.5 detik
Median APTT : 34.5 detik
PT Test : 14.4 detik
- Kimia Klinik
Glukosa Randon : 114 mg/dl
4
SGOT : 16.70 U/L
SGPT : 16.70 U/L
Urea : 26 mg/dl
Kreatinin : 1.1 mg/dL
• Rontgen Thoraks : hasil rontgen dalam batas normal
1.2 Status Fisik
American Society of Anesthesiologists (ASA):
1. Pasien sehat organik, fisiologik, psikiatrik & biokimia.
2. Pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedang.
3. Pasien dengan penyakit sistemik berat, aktivitas rutin terbatas.
4. Pasien dengan penyakit sistemik berat, tidak dapat melakukan
aktivitas rutin dan penyakitnya merupakan ancaman kehidupan sehari-
harinya.
5. Pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa pembedahan
hidupnya tidak akan lebih dari 24 jam.
1.3 Diagnosis dan Rencana Tindakan Anestesi
Diagnosis pra-bedah : apendiksitis akut
Jenis pembedahan : apendektomi
Keadaan Preoperatif : pasien puasa selama 7 jam. Keadaan pasien
tampak baik, kooperatif, tekanan darah 110/80
mmHg, nadi 82 x/menit reguler kuat angkat, akral
hangat
Jenis anestesi : anestesi umum (General Anestesi)
Teknik anestesi : induksi IV + Inhalasi (O2:N2O:Sevoflurane),
Laring Mask no.3 Cuff (+)
Posisi pasien: Supine
Pelaksanaan anestesi dimulai pukul 14.10 WIB
Pelaksanaan bedah dimulai pukul 14.15-15.00
WIB
5
1.4 Pelaksanaan Anestesi
General anestesi dengan Laring Mask no.3 menggunakan obat-obatan:
o Pre medikasi: -
o Anestesia/analgesia:
Propofol 120 mg.
Fentanyl 100 mcg.
o Lain-lain:
Ondansetron 4 mg.
o Maintenance:
O2:N2O 1:1 L/menit.
Gas Sevofluran 3 vol%.
o Cairan:
Asering 500 cc.
1.5 Teknik Anestesi
- Pasien dalam posisi supine dan terpasang monitor.
- Dilakukan induksi IV dengan propofol 120 mg dan fentanyl 100 mcg.
- Dilanjutkan induksi inhalasi dengan O2:N2O:Sevoflurane.
- Cek reflex bulu mata.
- Dilakukan oksigenisasi dengan metode face mask.
- Pastikan airway pasien paten.
- Dilakukan intubasi : atracurium 35 mg dan dilakukan pemasangan Laring
Mask no.3, Laring Mask diberi bantuan napas
- Cuff dikembangkan, lalu cek suara napas pada semua lapang paru dengan
stetoskop, pastikan suara napas dan dada mengembang secara simetris, lalu
Laring Mask difiksasi dan disambungkan dengan ventilator
- Monitoring tanda-tanda vital selama operasi
-Setelah operasi selesai dilakukan ekstubasi
6
1.6 Keadaan Post Operasi
Pasien dipindahkan ke ruang RR pada pukul 15.05 WIB.
Di ruang RR dilakukan pemasangan monitor dan diberikan O2 3 liter/menit.
Tanda-tanda vital
- Tekanan Darah : 105/56 mmHg
- Nadi : 98 x/menit
- Pernafasan : 23 x/menit
- Suhu : 36,2 °C
- Saturasi O2 : 100%
Komplikasi selama pembedahan : -
Komplikasi setelah pembedahan : -
Pada pukul 15.25 pasien dipindahkan ke ruang perawatan dan selama di ruang
RR tensi, nadi dan saturasi pasien stabil.
Aldrete score saat pasien diantar ke ruangan:
No. NILAI 2 1 0
1. KESADARAN
# sadar, orientasi baik (2) /
# dapat dibangunkan (1)
# tidak dapat dibangunkan (0)
2. WARNA
# merah muda (pink) tanpa O2, Sa O2 >92% (2) /
# pucat atau kehitaman, perlu O2 agar Sa O2> 90% (1)
# sianosis, dengan O2 SaO2 tetap <90% (0)
3. AKTIVITAS
# 4 ekstrimitas bergerak (2) /
# 2 ekstrimitas bergerak (1)
# tak ada ekstrimitas bergerak (0)
4. RESPIRASI
# dapat nafas dalam, batuk (2) /
# nafas dangkal, sesak nafas (1)
7
# apnoe atau obstruksi (0)
5. KARDIOVASKULAR
# tekanan darah berubah <200% (2) /
# berubah 20-30% (1)
# berubah >50 % (0)
JUMLAH 10
Total score 10, dapat dipindahkan dari recovery room.
Instruksi anastesi:
Bila mual/muntah : ondansentron 4mg IV
Antibiotik : sesuai terapi
Minum : boleh minum bila sadar
Monitor : TTV tiap 15 menit selama 4 jam
Lain-lain : O2 3L sampai sadar penuh