STATUS PASIEN KEPANITERAAN KLINIK KEDOKTERAN KELUARGAFAKULTAS
KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIASTATUS PASIEN
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan
: Puskesmas Kecamatan Duren SawitNo. Rekam Medis
: 4015Pasien ke
: 7Data Administrasi
Tanggal 18 Maret 2013 diisi oleh, Nama : Julita Melisa Dewi, NIM
: 08 - 015PasienKeterangan
NamaNy. Faizah-
Umur/ Tanggal Lahir38 tahun/ 16 januari 1975-
AlamatKampung Tanah 80 No. 62 RT 08 RW 09, Klender, Jakarta
Timur-
Jenis KelaminPerempuan-
AgamaIslam-
PendidikanSMATamat
Kedatangan yang Ke-1
Telah Diobati SebelumnyaYa Inhalasi ventolin
Alergi ObatTidak Ada-
Sistem Pembayaranumum
DATA PELAYANANANAMNESIS( SUBJEKTIF )
(dilakukan secara autoanamnesis)A. Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan sesak nafasB. Keluhan tambahan
Nafas berbunyiC. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu yang
lalu. Hal ini dirasakan timbul secara tiba tiba, sesak dirasakan
sepert tercekik dan sulit untuk mnegeluarkan nafas. Sesak timbul
hanya waktu tertentu. Dalam 1 hari pasien merasakan sesak hanya 1
kali. Sesak ini timbul pertama kali, saat pasien sedang menyapu
rumahnya, pasien mengatakan saat itu kurang lebih pukul 07.00 pagi,
dirinya tiba tiba sesak dan pasien mulai merasa kehabisan nafas.
Menurut pasien , tiba tiba nafasnya mengluarkan bunyi ngik..ngik.
kemudian pasien diantar suaminya ke puskesmas duren sawit untuk
mendapatkan pengobatan dan setelah diberi pengobatan serta di uap
keluhannya berkurang.
Menurut pasien , pasien memang memiliki riwayat asma sejak
sekolah,tetapi penyakitnya ini jarang kambuh, hanya pada waktu
waktu tertentu, pasien sering merasakan keluhan penyakitnya
misalnya saat sedang bersih bersih rumah dan banyak pikiran hingga
membuat keluhan sesaknya muncul.
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Kedua orang tua pasien sudah meninggal, ayah pasien meninggal
pada saat pasien berumur 3 tahun, sedangkan ibu pasien baru saja
meninggal 3 bulan yang lalu. Pasien mengatakan ayahnya meninggal
karena kecelakaan dan ibu pasien meninggal karena usia yang memang
sudah tua. Dari keterangan pasien, kedua orang tua pasien tidak
memiliki riwayat asma. Pasien memiliki 6 saudara kandung yang
menurut pasien dalam keadaan sehat dan tidak memiliki riwayat
penyakit tertentu.
Suami pasien tidak memiliki keluhan apapun dan tidak memiliki
riwayat penyakit apapun.
Pasien memiliki 1 orang anak berumur 3 tahun dan belum
bersekolah. Menurut pasien, anaknya tidak memiliki yang seperti
dirinya.
E. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan sudah memiliki asma sejak 20 tahun yang lalu
dan jarang kambuh. Penyakit berat lain atau riwayat penyakit
tertentu juga tidak pernah diderita pasien.Pasie nmengaku belum
pernah dirawat di rumah sakit dan belum pernah dioperasi.Riwayat
alergi pasien disangkal.F. Riwayat Kebiasaan dan Kehidupan
Pribadi
Pasien menikah saat berusia 33 tahun dan saat ini usia
pernikahan pasien sudah 5 tahun. Pasien mengatakan bahwa pasien
adalah seorang ibu rumah tangga. Makanan kesukaan pasien adalah
ikan mas. Pasien mengaku dirinya tidak pernah merokok.G. Riwayat
Sosial dan Ekonomi
Pasien tinggal dirumah berukuran 150 m2bersama kakak,suami dan
seorang anak. Pasien tinggal dirumah milik orang tuanya dengan
pencahayaan sinar matahari yang cukup, dimana terdapat empat
jendela besar dan dua pintu di depan dan dua jendela besar di
bagian samping rumahnya. Rumah pasien terdiri daridua kamar tidur,
satu ruang tamu, satu ruang keluarga, satu ruang makan, satu kamar
mandi, satu tempat cuci pakaian dan cuci piring,serta satu dapur
kecil di bagian belakang rumah. Pasien adalah seorang ibu rumah
tangga sedangkan suami pasien adalah seorang pedagang duplikat
kunci dan kakak pasien mempunyai warung kecil di sebuah sekolah
dasar. Untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari pasien
mengandalkan uang dari penghasilan suaminya dan uang tambahan dari
warung kakaknya. Total uang yang diperoleh pasien dalam sebulan
kurang lebih Rp 2.000.000. Uang tersebut digunakan untuk membayar
listrik, air, dan kebutuhan sehari hari.Pasien mengaku sejauh ini
kebutuhannya cukup terpenuhi dengan pendapatan tersebut.Pasien
cukup aktif dalam kegiatan pengajian di lingkungan
rumahnya..Hubungan pasien dengan keluarga dan tetangga
baik.No.NamaUmur (tahun)Status Dalam KeluargaJenis
kelaminPekerjaan
1Sudrajat42Kepala keluargaLPedagang duplikat kunci
2Faizah38Istri (pasien)PIbu rumah tangga
3Fahri3AnakL-
4Suadu44Kakak pasienPpedagang
PEMERIKSAAN FISIKA. Keadaan umum dan tanda-tanda
vitalKesadaran
: Compos mentis
Keadaan umum :Tampak sakit ringanTinggi Badan
: 156 cm
Berat Badan
: 55 kg
Status Gizi: normal
: Nilai Rujukan:
a. Kurang < 18.5
b. Normal 18.5 22.9
c. Overweight 23 24.9
d. Obesitas Kelas I 25 29.9
e. Obesitas Kelas II> 30Tandavital
: Tekanan darah 110/80 mmhg
Frekuensi nadi 96x/menit
Frekuensi nafas 24x/menit
Suhu 36,5oC
B. Status generalisKepala
: normal
Rambut: Hitam, distribusi merata, tidak mudah
dicabutMata:Konjungtiva anemis-/-,sclera ikterik -/-, arkus senilis
+/+, reflex cahaya langsung +/+, reflex cahaya tidak langsung +/+,
pupil isokor, diameter 3 mm.Telinga:Normotia, liang telinga
lapang/lapang, serumen +/+, membrana timpani pada
intak/intakHidung:Bentuk hidung normal, tidak ada deformitas,
deviasi septum (-), liang hidung lapang/lapang, sekret -/-, mukosa
merahTenggorokan: Uvula ditengah, arkus faring simetris, faring
tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tidak hiperemis, tidak bergranulGigi
dan mulut:Oral hygiene baik, gigi geligi lengkap.Leher
:trakea ditengah, Tidak ada pembesaran KGB, JVP 8-3,5
cmH2OParu-paru: Inspeksi : Bentuk thorax: normochest, tidak ada
deviasi Palpasi: Gerakan dinding thorax saat inspirasi dan
ekspirasi simetris kanan dan kiri. Fremitus suara simetris pada
thoraks kanan dan kiri.
Perkusi: Sonor pada lapangan paru kiri dan kanan
Auskultasi: Bunyi nafas dasar vesikuler, ronki -/-, wheezing
+/+Jantung:Inspeksi: Pulsasi iktus kordis tidak terlihat
Palpasi: Pulsasi iktus kordis teraba 2 jari dibawah areola
mammae
Perkusi:Batas jantung kanan pada intercostae 4 linea sternalis
dextra
Batas jantung kiri pada intercostae 5 linea midclavicula
sinistra
Kesan: jantung tidak membesar
Auskultasi:Bunyi jantung I dan II normal
Gallop (-), murmur (-)Abdomen : Inspeksi: Keadaan perut tampak
mendatar
Auskultasi : Bising usus (+) 3x/menit Perkusi : Timpani pada
seluruh lapangan abdomen, nyeri ketok (-)
Palpasi :Supel, hepar dan lien tidak teraba menbesar, nyeri
tekan(-)Ekstremitas Atas:Edema -/-, akral hangat +/+, cap.
Refill
