Laporan Kasus Bedah

Di Rumah Sakit Prof. Dr. Tabrani

I. Identitas pasien

No rekam medik : 07.96.15

Tanggal masuk RS : 17 Desember 2012

Nama : Tn. A

Umur : 38 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Pekerjaan : karyawan

Alamat : Mess Basrah

Agama : Islam

Status perkawinan : Menikah

II. Anamnesis

Keluhan Utama :

Pasien mengeluhkan adanya benjolan pada lipatan paha kanan yang hilang timbul.

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :

Pasien mengeluhkan adanya benjolan pada lipatan paha kiri sejak 1 hari yang lalu.

Pasien merasakan benjolan timbul saat berdiri, kemudian hilang saat istirahat. Pasien

mengaku benjolan tidak nyeri dan dapat dimasukkan secara manual menggunakan jari.

Benjolan berbentuk bulat dan tidak nyeri jika ditekan.

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :

Pasien menyatakan belum pernah mengalami gejala yang sama sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :

Pasien menyatakan bahwa tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang

sama. Pasien menyangkal adanya riwayat DM, hipertensi, asma, dan penyakit jantung.

Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi (RSE) :

Pasien adalah seorang laki-laki dengan status gizi cukup. Pasien mempunyai status

ekonomi menengah dan telah menikah.

III. Pemeriksaan fisik

Keadan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Vital sign : Tekanan Darah : 150/90mmHg

Nadi : 92x/menit

Pernafasan : 20x/menit

Suhu : 36,3° C

Status general :

Kepala

Normochepali

Tidak tampak adanya deformitas

Mata

Tidak terdapat ptosis pada palpebra dan tidak terdapat oedem

Conjunctiva tidak anemis

Sklera tidak tampak ikterik

Pupil: isokor

Hidung

Bagian luar : normal, tidak terdapat deformitas

Septum : terletak ditengah dan simetris

Mukosa hidung : tidak hiperemis

Cavum nasi : tidak ada tanda perdarahan

Telinga

Daun telinga : normal

Tofi : tidak ditemukan

Lieng telinga : lapang

Membrana timpani : intake

Nyeri tekan mastoid : tidak nyeri tekan

Serumen : tidak ada

Sekret : tidak ada

Mulut dan tenggorokan

Bibir : tidak pucat dan tidak sianosis

Gigi geligi : lengkap, ada karies

Palatum : tidak ditemukan torus

Lidah : normoglosia

Tonsil : T1/T1 tenang

Faring : tidak hiperemis

Leher

JVP : (5+2) cm H2O

Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar

Trakea : letak di tengah

Thorax

Paru-Paru

Inspeksi : pergerakan nafas saat statis dan dinamis

Palpasi : vocal fremitus sama pada kedua paru

Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru

Auskultasi : suara nafas vesikuler di kedua paru, ronkhi -/-, whezing -/-

Jantung

Inspeksi : ictus cordis terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba 1 jari linea midclavicularis sinistra,

ICS 5

Perkusi : Batas atas : ICS 2 linea parasternalis sinistra

Batas kanan : ICS 3-4 linea sternalis dextra

Batas kiri : ICS 5, 1 cm lateral linea

midclavicularis sinistra

Auskultasi : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : datar, tidak terdapat pelebaran vena

Auskultasi : bising usus 3x/menit

Perkusi : timpani, nyeri ketok (-), shifting dullnes (-)

Palpasi : nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), benjolan (-)

Ekstremitas atas

Regio kanan : akral hangat, tidak terdapat oedem

Regio kiri : akral hangat, tidak terdapat oedem

Ekstremitas Bawah

Regio kanan : akral hangat, tidak terdapat oedem

Regio kiri : akral hangat, tidak terdapat oedem

IV. Status Lokalis

Regio : inguinal dextra

Inspeksi : tampak massa dengan ukuran sebesar telur puyuh, berbentuk bulat,

warnanya sama dengan kulit sekitar, dan tidak terdapat tanda-tanda

radang.

Palpasi : teraba massa dengan permukaan rata, kenyal dan bisa dimasukkan

secara manual menggunakan jari.

Auskultasi : tidak terdengar bunyi peristaltik usus.

V. Pemeriksaan Penunjang

Hematologi

- Hb : 12,6 g/dl

- Ht : 32%

- Leukosit : 9500/μl

- Trombosit : 393.000/dl

- Bleeding time : 3 menit

- Clotting time : 12 menit

- GDS : 116 mg/dL

Kimia darah

- SGOT : 16 μ/L

- SGPT : 13 μ/L

- Ureum : 40 mg/dL

- Kreatinin : 0,9 μ/L

VI. Diagnosa kerja

Hernia Inguinalis Dextra e.c susp non herediter

VII. Diagnosa Banding

Tumor, Hernia femoralis

VIII. Penatalaksanaan

Operatif : herniotomi dan hernioplasti

Medikamentosa

Ceftriaxon 2x1 gr

Asam mefenamat 3x500 mg

Neurodex 2x1

Neurobion 1x1 ampul

Edukatif post operatif : bed rest total, puasa sampai bising usus terdengar

IX. Prognosis

Ad vitam : ad bonam

Ad sanationam : ad bonam

Ad fungsionam : ad bonam

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

1. Definisi Hernia

Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian

yang lemah dari dinding yang bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol

melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia

terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia.1

2. Epidemiologi

Tujuh puluh lima persen dari semua kasus hernia di dinding abdomen muncul

disekitar lipatan paha. Hernia sisi kanan lebih sering terjadi daripada di sisi kiri. Hernia

indirect lebih banyak daripada hernia direct yaitu 2:1, perbandingan pria:wanita pada hernia

indirect adalah 7:1. Hernia femoralis kejadiaanya kurang dari 10% dari semua hernia tetapi

40% dari itu muncul kasus emergensi dengan inkaserasi atau strangulasi. Hernia femoralis

lebih sering terjadi pada lansia dan laki-laki yang pernah menjalani operasi hernia inguinal.2,3

3. Etiologi

Penyebab terjadinya hernia adalah1,2:

a) Lemahnya dinding rongga perut. Dapat sejak lahit atau didapat kemudian dalam hidup

b) Akibat dari pembedahan senelumnya

c) Kongenital

Hernia kongenital sempurna

Bayi sudah menderita hernia karena adanya defek pada tempat-tempat tertentu.

Hernia kongenital tidak sempurna

Bayi dilahirkan normal (kelainan belum tampak) tapi mempunyai defek pada

tempat-tempat tertentu (predisposisi) dan beberapa bulan (0-1 tahun) setelah

lahir akan terjadi melalui defek tersebut karena dipengaruhi oleh kenaikan

tekanan intraabdominal (mengejan, batuk, menangis)

d) Aquisial adalah hernia yang bukan disebabkan karena adanya defek bawaan tetapi

disebabkan oleh faktor lain yang dialami manusia, antara lain:

Tekanan intraabdominal yang tinggi, yaitu pada pasien yang sering mengejan

pada saat buang air besar atau buang air kecil.

Konstitusi tubuh. Pada orang kurus terjadinya hernia karena jairngan ikatnya

yang sedikit, sedangkan pada orang gemuk disebabkan karena jaringan lemak

yang banyak sehingga menambah beban jaringan ikat penyokong.

Distensi diding abdomen karena peningkatan tekanan intaabdominal

Penyakit yang melemahkan dinding perut

Merokok

Diabetes mellitus

4. Bagian Hernia

Bagian-bagian dari hernia menurut:

1) Kantong hernia. Pada hernia abdominalis berupa peritoneum parietalis. Tidak semua

hernia memiliki kantong, misalnya hernia incisional, hernia adiposa, hernia internalis.

2) Isi hernia: berupa organ atau jaringan yang keluar melalui kantong hernia, misalnya

usus, ovarium, dan jaringan penyangga usus (omentum).

3) Pintu hernia: merupakan bagian locus minoris resistance yang dilalui kantong hernia.

4) Leher hernia: bagian tersempit kantong hernia.

5. Klasifikasi Hernia

Menurut sifat dan keadaannya hernia dibedakan menjadi3:

Hernia reponibel: bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau

mengedan dan masuk lagi bila berbaring atau didorong masuk perut, tidak ada

keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus.

Hernia ireponibel: Bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga

perut. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong

hernia.

Hernia inkarserata atau strangulata: bila isinya terjepit oleh cincin hernia sehingga isi

kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut. Akibatnya,

terjadi gangguan vaskularisasi. Reseksi usus perlu segera dilakukan untuk

menghilangkan bagian yang mungkin nekrosis.

Menurut Erickson (2009) dalam Muttaqin 2011, ada beberapa klasifikasi hernia yang

dibagi berdasarkan regionya, yaitu: hernia inguinalis, hernia femoralis, hernia

umbilikalis, dan hernia skrotalis.

Hernia Inguinalis, yaitu: kondisi prostrusi (penonjolan) organ intestinal masuk ke

rongga melalui defek atau bagian dinding yang tipis atau lemah dari cincin inguinalis.

Materi yang masuk lebih sering adalah usus halus, tetapi bisa juga merupakan suatu

jaringan lemak atau omentum. Predisposisi terjadinya hernia inguinalis adalah

terdapat defek atau kelainan berupa sebagian dinding rongga lemah. Penyebab pasti

hernia inguinalis terletak pada lemahnya dinding, akibat perubahan struktur fisik dari

dinding rongga (usia lanjut), peningkatan tekanan intraabdomen (kegemukan, batuk

yang kuat dan kronis, mengedan akibat sembelit, dll).

Hernia Femoralis, yaitu: suatu penonjolan organ intestinal yang masuk melalui kanalis

femoralis yang berbentuk corong dan keluar pada fosa ovalis di lipat paha. Penyebab

hernia femoralis sama seperti hernia inguinalis.

Hernia Umbilikus, yaitu: suatu penonjolan (prostrusi) ketika isi suatu organ

abdominal masuk melalui kanal anterior yang dibatasi oleh linea alba, posterior oleh

fasia umbilicus, dan rektus lateral. Hernia ini terjadi ketika jaringan fasia dari dinding

abdomen di area umbilicus mengalami kelemahan.

Hernia Skrotalis, yaitu: hernia inguinalis lateralis yang isinya masuk ke dalam

skrotum secara lengkap. Hernia ini harus cermat dibedakan dengan hidrokel atau

elevantiasis skrotum.

6. Patofisiologi hernia inguinalis lateralis

Kanalis inguinalis dalam kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke-8 dari

kehamilan, terjadi desensus vestikulorum melalui kanal tersebut. Penurunan testis akan

menarik peritoneum ke daerah scrotum sehingga terjadi tonjolan peritoneum yang

disebut dengan prosesus vaginalis pritonea. Bila bayi lahir umumnya prosesus telah

mengalami obliterasi, sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut.

Tetapi dalam beberapa hal sering belum menutup, karena yang kiri turun terlebih dahulu

dari yang kanan, maka kanalis inguinalis yang kanan lebih sering terbuka. Dalam

keadaan normal, kanal yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan.1,2

Bila prosesus terbuka sebagian, amka timbul hidrokel. Bila kanal terbuka terus,

karena rosesus tidak berobliterasi maka akan timbul hernia inguinalis lateral kongenital.

Biasanya hernia pada orang dewasa ini terjadi karena dengan bartambahnya umur, organ

dan jaringan tubuh mengalami proses degenerasi. Pada orang tua kanalis tersebut telah

menutup. Namuan karena daerah ini merupakan locus minoris resistance, maka pada

keadaan yang menyebabkan tekanan intraabdominal meningkat seperti batuk-batuk

kronik, bersin yang kuat dan mengangkat barang-barang berat, mengejan. Kanal yang

sudah tertutup dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis karena

terdorongnya sesuatu jaringan tubuh dan keluar melalui defek tersebut. Akhirnya

menekan dinding rongga yang telah melemas akibat trauma, hipertrofi prostat, asites,

kehamilan, obesitas, dan kelainan kongenital dan dapat terjadi pada semua.2

Pria lebih banyak dari wanita, karena adanya perbedaan proses perkembangan

alat reproduksi pria dan wanita semasa janin. Potensial komplikasi terjadi perlekatan

antara isi hernia dengan dinding kantong hernia sehingga isi hernia tidak dapat

dimasukkan kembali. Terjadi penekanan terhadap cincin hernia, akibat semakin

banyaknya usus yang masuk cincin hernia menjadi sempit dan menimbulkan gangguan

penyaluran isi usus. Timbulnya edema bila terjadi nekrosis. Bila terjadi penyumbatan

dan perdarahan akan timbul perut kembung, muntah, konstipasi. Bila inkaserata

dibiarkan, maka lama kelamaan akan timbul edema sehingga terjadi penekanan

pembuluh darah dan terjadi nekrosis.2

7. Diagnosis

a. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan Finger test menggunakan jari ke 2

atau jari ke 5, dimasukkan lewat skrotum melalui

anulus eksternus ke kanal inguinal, penderita disuruh

batuk. Bila impuls diujung jari berarti hernia

ingunalis lateralis, bila impuls disamping jari hernia

inguinalis medialis.4

Pemeriksaan Ziemen test posisi

berbaring, bila ada benjolan

masukkan dulu, hernia kanan

diperiksa dengan tangan kanan,

penderita disuruh batuk bila

rangsangan pada jari ke-2 hernia

ingunalis lateralis, jari ke-3 hernia inguinalis medialis, jari ke-4 hernia

femoralis.4

Pemeriksaan Thumb test anulus ditekan dengan

ibu jari dan penderita disuruh mengejan, bila keluar

benjolan berarti hernia inguinalis medialis, bila tidak

keluar benjolan berarti hernia inguinalis lateralis.4

b. Pemeriksaan penunjang

Leukosit > 10.000 – 18.000/mm3

Serum elektrolit meningkat

Pemeriksaan radiologis

Pemeriksaan ultrasonografi juga berguna untuk membedakan hernia incaserata

dari suatu nodus limfatikus patologis atau penyebab lain dari suatu massa yang

teraba di inguinal.

CT scan dapat digunakan untuk mngevaluasi pelvis untuk mencari adanya

hernia obturator.

8. Diagnosis banding

a. Keganasan : limfoma, retroperitoneal sarcoma, metastasis, tumor testis

b. Penyakit testis primer: varicocele, epididimitis, torsio testis, hidrokel, testis ectopic,

undescenden testis

c. Aneurisma artery femoralis

d. Nodus limfatikus

e. Kista limfatikus

f. Kista sebasea

g. Psoas abses

h. Hematoma

i. Ascites

9. Penatalaksanaan

Operasi elektif dilakukan untuk mengurangi gejala dan mencegah komplikasi

seperti inkeserasi dan strangulasi. Pngobatan non operatif direkomendasikan hanya pada

hernia yang asimptomatik. Prinsip utama operasi hernia adalah herniotomy: membuka

dan memotong kantong hernia. Herniorraphy: memperbaiki dinding posterior abdomen

kanalis ingunalis.1,2

Herniotomy

Insisi 1-2 cm diatas ligamentum inguinal dan aponeurosis obliqus eksterna dibuka

sepanjang canalis inguinalis eksterna. Kantong hernia dipisahkan dari m.creamester

secara hati-hati sampai ke kanalis inguinalis internus, kantong hernia dibuka, lihat isinya

dan kembalikan ke kavum abdomen kemudian hernia dipotong. Pada anak-anak cukup

hanya melakukan herniotomy dan tidak memerlukan herniorrhapy.1,2

Herniorrhapy

Dinding posterior di perkuat dengan menggunakan jahitan atau non-absorbable mesh

dengan tekhnik yang berbeda-beda. Meskipun tekhnik operasi dapat bermacam-macam

tekhnik bassini dan shouldice paling banyak digunakan. Teknik operasi liechtenstein

dengan menggunakan mesh diatas defek mempunyai angka rekurensi yang rendah.1,2

10. Prognosis

Tergantung dari umur penderita, ukuran hernia serta kondisi dari isi kantong

hernia. Prognosis baik jika infeksi luka, obstruksi usus segera ditangani. Penyulit pasca

bedah seperti nyeri pasca herniorraphy, atrofi testis dan rekurensi hernia umumnya dapat

diatasi.

Referensi

1. R. Sjamsuhidrajat & Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi I. Penerbit buku

kedokteran EGC. Jakarta. 1997

2. A. Mansjoer, Suprohaita, W.K Wardhani, W. Setiowulan. Kapita Selekta Kedokteran.

Edisi III, jilid II. Penerbit Media Aesculapius, Fakultas Kedoktern Universitas Indonesia.

Jakarta. 2000.

3. Nicks, BA. Hernia. http//www.emedicine.com [diakses tanggal 18 Desember 2012]

4. Brian W. Ellis & Simon P-Brown. Emergency Surgery. Edisi XXIII. Penerbit Hodder

Arnold. 2006