Identitas Pasien

Nama:An. ZFRJenis Kelamin:PerempuanTanggal lahir:09 Maret 2014Usia:9 bulan 16 hari Agama:Islam

Pendidikan:-Tanggal Masuk RS :25 desember 2014 (10.40)Tanggal Pulang:9 November 2014A. Anamnesis

Anamnesis dilakukan pada tanggal 25 desember 2014 pukul 10.40 bertempat di bangsal alloanamnesis dengan ibu kandung pasien.

Keluhan utama : Sesak nafas sejak 1 hari SMRSRiwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari SMRS, dimana sesak terjadi secara tiba-tiba pada sore hari saat pasien sedang digendong oleh ibu pasien, tidak ada faktor yang dapat memperingan maupun memperburuk sesak pasien. Dikatakan oleh ibu pasien bahwa pasien tampak semakin sesak pagi ini sebelum dibawa ke RS. sebelumnya pada hari yang sama, pada pagi hari pasien mulai mengalami batuk-batuk, batuk berdahak, namun dahak tidak bisa keluar. Selain itu, pasien juga mengalami demam sejak semalam, demam awalnya hangat, kemudian tinggi, turun dengan obat paracetamol syrup yang diberikan oleh ibu pasien. Pasien sempat mengalami pilek 3 hari, ingus pasien berwarna putih pada awalnya, namun sekarang berwarna hijau. Riwayat muntah disangkal. riwayat tersedak saat diberi makan/minum disangkal. sesak saat ditidurkan, bengkak pada kaki dan tangan, riwayat lemah / malas menyusu saat bayi, dan kebiruan saat menangis disangkal. riwayat alergi, bersin/ batuk pada malam/ pagi hari maupun saat udara dingin disangkal. riwayat trauma disangkal. nenek pasien memiliki riwayat pengobatan TB yang diselesaikan sejak 1 tahun yang lalu. demam lama (-), penurunan berat badan (-), BB sulit naik (+), batuk lama (-). makan dan minum dikatakan berkurang karena pasien menjadi rewel. BAB dam BAK normal. Pasien sudah berobat ke klinik kemarin pagi dan mendapat obat baby cough, namun tidak membaik.Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien pernah dirawat di RS sebelumnya dengan diagnosis bronkopneumonia pada saat berusia 4 bulan. Riwayat kejang, alergi, asma, disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama. Di dalam keluraga tidak ada yang menderita penyakit menurun seperti alergi, asma, hipertensi, dan diabetes melitus. Ayah dan kakek pasien merokok, namun keduanya tidak pernah merokok di dalam rumah dan selalu jauh dari pasien. Nenek pasien memiliki riwayat pengobatan TB yang sudah diselesaikan 1 tahun yang lalu.Riwayat Kehamilan :

Ibu pasien P1A0, pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara. Saat pasien di kandungan, ibu pasien rutin kontrol ke dokter kandungan setiap bulannya. Tidak ada penyulit selama kehamilan.Kesan : Riwayat kehamilan baik.

Riwayat Persalinan dan masa perinatal :

Lahir pervaginam secara spontan pada saat usia kandungan 38 minggu, di klinik bidan dibantu oleh bidan. Saat lahir pasien dinyatakan sehat, langsung menangis, aktif, dan kemerahan. tidak ada penyulit selama proses kelahiran. BB lahir 2900 gram, PB 48cm, LK ibu pasien tidak tahu.

Kesan : Riwayat persalinan dan perinatal dalam batas normal.Riwayat Nutrisi :Pasien menerima ASI sejak lahir hingga sekarang. Riwayat pemberian susu formula disangkal. Pasien mendapat makanan pendamping asi pada saat usia 4 bulan berupa bubur saring. pasien diberikan bubur kasar usia 6 bulan dengan campuran wortel, kentang, bayam, telur, salmon, ayam, daging sapi cincang, dengan frekuensi 3x sehari, sebanyak setengah mangkok ayam. Snack 3x sehari berupa buah-buahan seperti pisang, melon, semangka, jeruk, pepaya.Kesan : Secara kualitas dan kuantitas nutrisi cukup.

Riwayat Tumbuh Kembang :

Pasien dapat tengkurap saat usia 3 bulan, duduk sejak usia 5 bulan, berdiri sambil berpegangan sejak 7 bulan, babbling (+)Kesan : Riwayat tumbuh kembang sesuai dengan usia.

Riwayat Imunisasi :

Ibu pasien mengaku telah menerima vaksin dari posyandu hingga usia 9 bulan. Imunisasi yang sudah diberikan adalah BCG 1x (bekas luka tidak ada), DTP 2x, Polio 2x, dan Hepatitis B 2x. Kesan : Imunisasi dasar belum lengkapRiwayat Sosial Ekonomi & Kondisi Lingkungan :Di rumah pasien tinggal bersama dengan ayah, ibu, serta kakek dan nenek pasien. Ayah pasien bekerja sebagai karyawan di kantor advokasi, pendidikan terakhir S1. Ibu pasien adalah IRT, pendidikan terakhir yaitu S1. Pasien menggunakan jaminan BPJSKesan : Kondisi ekonomi pasien menengah, pendidikan orang tua cukup.B. Pemeriksaan FisisPemeriksaan fisis dilakukan pada tanggal 25 Desember 2014, pukul 10.40 di Keadaan Umum:Tampak sakit sedang, sesakKesadaran: Compos MentisTanda vital

Laju nadi:152 x/min, reguler, teraba kuat. Laju nafas:56 x/min

Suhu:36,5OC

Tekanan darah:tidak diukurSaturasi O2 : 98%

Status gizi & antropometri (kurva WHO) BB

: 6,8kg

BB/U: antara 0 dan -2TB

: 72cm

TB/U: antara 2 dan 0 BB ideal: 8,5 kg

BB/TB: antara -2 dan -3

LLA/ U : tepat pada -3

LLA

: 11cm

Lingkar kepala: 43 cm (normosefali)

Kesan: Gizi kurang, perawakan normal, normosefaliStatus Generalis

Kulit Warna kuning langsat, lesi (-), jaringan parut (-), sianosis (-)

KepalaBentuk normosefali, ubun-ubun besar belum menutup, datar, rambut hitam merata, tidak rontok, tidak mudah dicabut

WajahNormal, Simetris

MataBentuk kedua bola mata normal dan simetris, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tak langsung +/+, pupil bulat isokor 3mm/3mm, gerak bola mata bebas ke segala arah.

TelingaNyeri tekan tragus (-), membran timpani bilateral utuh, edema(-), gangguan pendengaran (-), tinitus(-)

HidungDeviasi septum nasi (-), sekret (-), nafas cuping hidung (+) minimal

TenggorokFaring tenang, tonsil T1/T1 tidak hiperemis.

MulutBibir simetris, sianosis (-), mukosa lembab, sianosis (-), gigi lengkap, gusi merah muda, lidah kotor (-)

LeherKaku kuduk (-), deviasi trakea (-), pergerakan bebas, pembesaran kelenjar (-)

Thoraks - ParuInspeksi : bentuk simetris, kuat angkat, retraksi interkostal +/+, hematoma -/-Palpasi : tactile fremitus +/+ ,kembang dada simetris,krepitasi (-)Perkusi : sonor, batas jantung normal

Auskultasi : Suara nafas vesikuler +/+, rhonci +/+, wheezing +/+, slem +/+, grunting(-)

Thoraks - JantungSuara jantung S1 S2 reguler, gallop - , murmur -

AbdomenInspeksi : perut datar

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.

Perkusi : timpani, shifting dullness (-) Auskultasi : bising usus normal

PunggungNormal

GenitaliaWanita, OUE tidak hiperemis, sekret (-)

KGBTidak teraba perbesaran kelenjar

EkstremitasAkral hangat, capillary refill < 2s ,edema (-)

Pemeriksaan neurologisRefleks patologis (-), refleks fisiologis (+), sensorik dan motorik baik.

C. Pemeriksaan PenunjangHasilNilai Normal

Hemoglobin10,16 10,80 15,60 gr/dl

Hematocrit32,4 33 45 %

RBC4,553,8 5,8 jt/l

Leukosit13,795 15,5 rb/ l

Diff Count :

Basofil

Eosinofil

Neutrofil Batang

Neutrofil Segmen

Limfosit

Monosit1

13

573350 1%

1 3%

2 6%

50 70%

25 40%

2 8%

Trombosit239, 7150 440 rb/ l

ESR120 20 mm/hr

MCV71,14 69 73 fL

MCH22,322 34 pg

MCHC32,332 36 g/dL

X-ray Thorax Corakan paru kasar, infiltrat pada kedua perihiler dan pericardial

Kesan : bronkopneumonia

D. Resume

An. ZFR, perempuan 9 bulan 16 hari , datang ke UGD RSUS tanggal 25 desember 2014 pukul 10.40 dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari SMRS, dimana sesak terjadi secara tiba-tiba tidak ada faktor yang dapat memperingan maupun memperburuk sesak pasien, sesak semakin memburuk sejak tadi pagi. pada hari yang sama, pada pagi hari pasien mulai mengalami batuk berdahak, namun dahak tidak bisa keluar. Selain itu, pasien juga mengalami demam sejak semalam, demam awalnya hangat, kemudian tinggi, turun dengan obat paracetamol syrup. Pasien sempat mengalami pilek 3 hari, ingus pasien berwarna putih pada awalnya, namun sekarang berwarna hijau. Riwayat muntah disangkal. riwayat tersedak saat diberi makan/minum disangkal. sesak saat ditidurkan, bengkak pada kaki dan tangan, riwayat lemah / malas menyusu saat bayi, dan kebiruan saat menangis disangkal. riwayat alergi, bersin/ batuk pada malam/ pagi hari maupun saat udara dingin disangkal. riwayat trauma disangkal. nenek pasien memiliki riwayat pengobatan TB yang diselesaikan sejak 1 tahun yang lalu. demam lama (-), penurunan berat badan (-), BB sulit naik (+), batuk lama (-). makan dan minum berkurang. Pasien sudah berobat ke klinik dan diberikan baby cough.

Dari riwayat penyakit dahulu, pasien pernah dirawat karena BP saat usia 4 bulan. Dari riwayat penyakit dalam keluarga, riwayat kehamilan, riwayat persalinan dan masa perinatal tidak ada penemuan yang bermakna. riwayat nutrisi baik secara kualitas dan kuantitas, riwayat tumbuh kembang sesuai umur, namun riwayat imunisasi belum lengkap, bekas luka imunisasi BCG (-).

Dari pemeriksaan fisis, keadaan umum pasien tampak sakit sedang dan sesak dengan kesadaran compos mentis. TTV terjadi takikardi dan takipnea , status gizi dan antropometri disimpulkan kesan gizi kurang, perawakan normal, normosefali. Pada pemeriksaan generalis sianosis (-), nafas cuping hidung (+) minimal, retraksi intercostal +/+, rhonki +/+, wheezing +/+, slem +/+Dari pemeriksaan penunjang ditemukan kesan anemia mikrositik hipokrom, leukopenia, dan x ray thorax kesan bronkopneumonia E. Diagnosis

Bronkopneumonia Dd: Bronkiolitis, TB paru

F. Tatalaksana

1. Diagnostik

Mantoux test

Blood smear

Cek serum iron, TIBC, ferritin2. Terapeutik Nebulizer ventolin 1 respule + NaCl 0,9% 3 cc : 3x/hariIVFD stopperO2 Nasal Canul 2 liter/menit

Cefotaxime 3 x 200mg3. Edukasi

Penjelasan kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien

Jika pasien semakin sesak, segera laporkan kepada petugas. Lengkapi imunisasi

G. Prognosis

ad vitam: bonam

ad functionam: bonam

ad sanactionam: bonam

H. Follow Up

Pasien dirawat di RS selama 6 hari

1. Sesak berkurang, masih batuk berdahak, sempat demam semalam (38,2oC). makan minum baik. BAB BAK normal. KU: sakit sedang, sesak (-). Laju nafas 30x/menit. Nafas cuping hidung (-), retraksi interkostal+/+, rhonci +/+, wheezing -/-. Tatalaksana masih sama seperti sebelumnya.2. Sesak nafas sudah jauh berkurang. Pasien masih batuk berdahak, dahak tidak keluar.demam (-). makan minum baik. BAB BAK normal. KU: sakit sedang, sesak (-). Laju nafas 28x/menit. Nafas cuping hidung (-), retraksi interkostal +/+, rhonci +/+, wheezing -/-. Tatalaksana aff O2 nasal canul, rencana mantoux 30/12/2014

3. Sesak nafas sudah jauh berkurang. Pasien masih batuk berdahak, dahak tidak keluar.demam (-). makan minum baik. BAB BAK normal. KU: sakit sedang, sesak (-). Laju nafas 32x/menit. Nafas cuping hidung (-), retraksi interkostal +/+, rhonci +/+, wheezing -/-. Tatalaksana sama seperti kemarin.

4. Batuk berkurang, dahak (+) sulit keluar. demam (-). makan minum baik. BAB BAK normal. KU: sakit sedang, sesak (-). Laju nafas 26x/menit. Nafas cuping hidung (-), retraksi interkostal +/+, rhonci +/+, wheezing -/-. Tatalaksana sama seperti kemarin, rencana mantoux besok.5. Batuk berkurang, dahak (+) sulit keluar. Sesak jauh berkurang, demam (-). Pilek sejak kemarin malam, ingus bening. makan minum baik. BAB BAK normal. KU: sakit sedang, sesak (-). Laju nafas 28x/menit. Nafas cuping hidung (-), retraksi interkostal +/+, rhonci +/+, wheezing -/-. Tatalaksana sama seperti kemarin, dilakukan mantoux pada volar lengan kanan.6. Batuk berkurang, dahak (+) sulit keluar. Sesak jauh berkurang, demam (-).Pilek sejak 2 hari yang lalu, ingus bening. makan minum baik. BAB BAK normal. KU: sakit sedang, sesak (-). Laju nafas 26x/menit. Nafas cuping hidung (-), retraksi interkostal +/+, rhonci +/+, wheezing -/-. Tatalaksana sama seperti kemarin + Lapifed 3x 0,5ml, rencana pulang setelah baca hasil mantoux.

7. Pasien pulang, hasil mantoux (-).I. Analisa KasusPneumonia adalah penyakit peradangan parenkim paru yang disebabkan oleh bermacam bakteri, virus, mikoplasma, jamur, atau benda asing yang teraspirasi dengan akibat timbulnya ketidakseimbangan ventilasi dengan perfusi (ventilation perfusion mismatch).Pada anak, bakteri yang lazim menyebabkan pneumonia yaitu S.pneumoniae, H.influenzae,S.aureus, Mycoplasma pneumoniae, M.tuberculosis. sedangkan virus penyebab pneumonia adalah virus influenza, para-influenza, adenovirus, dan RSV.

Bronkopneumonia meurpakan jenis pneumonia yang sering dijumpai pada bayi dan anak kecil, pneumonia lobaris ditemukan dengan meningkatnya umur.WHO membagi Pneumonia menjadi 3 klasifikasi :

Pneumonia ringanPneumonia beratPneumonia sangat berat

Di samping batuk atau kesulitan bernapas, hanya terdapat napas cepat saja. Napas cepat:

- pada anak umur 2 bulan 11 bulan: 50 kali/menit

- pada anak umur 1 tahun 5 tahun : 40 kali/menit

Pastikan bahwa anak tidak mempunyai tanda-tanda pneumonia berat

Batuk dan atau kesulitan bernapas ditambah minimal salah satu hal berikut ini:

Kepala terangguk-angguk Pernapasan cuping hidung Tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam Foto dada menunjukkan gambaran pneumonia (infiltrat luas, konsolidasi, dll)

Selain itu bisa didapatkan pula tanda berikut ini:

Napas cepat: o Anak umur < 2 bulan : 60 kali/menit o Anak umur 2 11 bulan : 50 kali/menit o Anak umur 1 5 tahun : 40 kali/menit o Anak umur 5 tahun : 30 kali/menit

Suara merintih (grunting) pada bayi muda

Pada auskultasi terdengar: o Crackles (ronki)o Suara pernapasan menurun o Suara pernapasan bronkial

Tidak dapat menyusu atau minum/makan, atau memuntahkan semuanya

Kejang, letargis atau tidak sadar

Sianosis

Distres pernapasan berat.

Pada pasien ini didiagnosis bronkopneumonia berat atas dasar :

Dari anamnesis pasien mengalami sesak mendadak yang didahului oleh pilek 3 hari sebelum sesak dimana ingus menjadi kehijauan sebagai bukti adanya infeksi. Kemudian pada hari yang sama saat pasien mangalami sesak pasien juga mengalami batuk pada pagi , lalu kemudian menjadi sesak pada sore hari, dan kemudian demam pada malam hari.

Dari pemeriksaan fisis pasien tampak sesak, dimana terdapat takipnea, adanya nafas cuping hidung, retraksi interkostal, dan terdengar ronki, wheezing, dan slem. Dari pemeriksaan penunjang, foto x ray thorax pasien memberi kesan bronkopneumonia.

Semua penemuan-penemuan tersebut diaplikasikan ke dalam tabel klasifikasi WHO, dimana ditandai dengan warna merah.

Pasien ini di DD dengan bronkiolitis karena adanya wheezing pada pemeriksaan awal, selain itu juga karena usia pasien masih 9 bulan, dimana bronkiolitis sering terjadi pada anak usia < 2 tahun.Pasien ini di DD dengan TB karena adanya riwayat pengobatan TB pada nenek pasien, dan adanya riwayat BB pasien susah naik. Selain itu juga bekas luka imunisasi BCG (-). Namun , pada pasien ini demam lama (-), batuk lama (-), dan pembesaran KGB (-).

jika dihitung dari tabel skoring TB maka anak ini memiliki skor 4, sehingga diagnosis TB dapat disingkirkan.

Tatalaksana pada pasien ini:

Diagnostik

Mantoux test : untuk mengetahui pasien ini terinfeksi TB atau tidak Blood smear : untuk melihat adnaya kelainan morfologi sel darah dikarenakan pasien mengalami anemia Cek serum iron, TIBC, ferritin: untuk melihat profil besi pasien, dimana anemia mikrositik hipokrom sering disebabkan oleh defisiensi besiTerapeutik

Nebulizer ventolin 1 respule + NaCl 0,9% 3 cc : 3x/hari : nebulizer diberikan pada pasien ini karena adanya sesak dan wheezing serta adanya slem, dimana ventolin merupakan bronkodilator kerja cepat, dan NaCl berfungsi untuk mengurangi edema dan mengencerkan dahak. IVFD stopper : intake pasien masih baik, sehingga tidak membutuhkan asupan cairan parenteral. O2 Nasal Canul 2 liter/menit : untuk mempertahankan saturasi oksigen pasien dikarenakan pasien sedang sesak. Cefotaxime 3 x 200mg : merupakan antibiotik cephalosporin generasi 3, diberikan dengan dosis 50-100 mg/KgBB/hari. Pada pasien ini range pemberian antibiotiknya yaitu 340-680 mg/hari. Monitor tanda-tanda sesak, dan demam.

Edukasi

Penjelasan kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien

Jika pasien semakin sesak, segera laporkan kepada petugas.

Lengkapi imunisasi