Upload
adetia-maharani
View
120
Download
18
Embed Size (px)
DESCRIPTION
kk
Citation preview
BAB I
PENDAHULUAN
Gagal jantung adalah keadaan patofisiologik dimana jantung sebagai pompa
tidak mampu memenuhi kebutuhan darah untuk metabolisme jaringan. Definisi gagal
yaitu relatif terhadap kebutuhan metabolik tubuh, penekanan arti gagal ditujukan pada
fungsi pompa jantung secara keseluruhan. Istilah gagal miokardium ditujukan spesifik
pada fungsi miokardium, gagal miokardium umumnya mengakibatkan gagal jantung,
tetapi mekanisme kompensatorik sirkulasi dapat menunda atau bahkan mencegah
perkembangan menjadi gagal jantung dalam fungsi pompanya.1
Angka kejadian CHF semakin meningkat dari tahun ke tahun, tercatat 1,5%
sampai 2% orang dewasa di Amerika Serikat menderita CHF dan 700.000 diantaranya
harus dirawat di rumah sakit per tahun. Faktor risiko terjadinya gagal jantung yang
paling sering adalah usia lanjut, 75 % pasien yang dirawat dengan CHF berusia antara
65 dan 75 tahun. Terdapat 2 juta kunjungan pasien rawat jalan per tahun yang menderita
CHF, biaya yang dikeluarkan diperkirakan 10 miliar dollar per tahun. Faktor risiko
terpenting untuk CHF adalah penyakit arteri koroner dengan penyakit jantung iskemik.
Hipertensi adalah faktor risiko terpenting kedua untuk CHF. Faktor risiko lain terdiri
dari kardiomiopati, aritmia, gagal ginjal, dan penyakit katup jantung.2
Dengan data perkembangan seperti ini, penyakit jantung kongestif oleh
kelainan katup akan menyebabkan permasalahan yang signifikan bagi masyarakat
global dan bukan tidak mungkin dalam kurun beberapa tahun kedepan angka statistik ini
akan bergerak naik jika para praktisi medis khususnya tidak segera memperhatikan
faktor risiko utama yang menjadi awal mula penyakit ini. Dengan demikian perlu
adanya penanganan dari segala aspek baik secara biomedik maupun biopsikososial. Dan
untuk itu kasus ini diangkat sebagai salah satu bentuk tanggung jawab sebagai praktisi
medis agar dapat mengenal penyakit ini lebih rinci sebelum benar-benar
mengaplikasikan teori pengobatan yang rasional.
1
BAB IILAPORAN KASUS
IDENTIFIKASI
Nama : Ny. L
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 28 tahun
Alamat : Meranjat, OI.
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
MRS : 28 Agustus 2009
ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Sesak napas yang semakin berat ± 2 hari SMRS
Riwayat Perjalanan Penyakit :
Sejak ± 1 bulan SMRS os mengeluh sesak napas. Sesak muncul pertama kali
saat os habis mengangkat air dari sumur ke kamar mandi dalam jarak ± 100m.
Sebelumnya os tidak ada keluhan saat melakukan aktivitas yang sama. Di malam hari os
sering terbangun tiba-tiba karena sesak napas, os lebih nyaman menggunakan 3 bantal
saat tidur. Sesak tidak dipangaruhi cuaca, debu dan emosi. Bunyi mengi (-). Nyeri dada
(-). Batuk (+), tidak berdahak, tidak berdarah. Mual (-). Muntah (-). Nyeri ulu hati (-).
Bengkak pada kaki (-). Demam (-). BAK biasa. BAB biasa. Os tidak berobat.
2
Sejak ± 1 minggu SMRS os mengeluh sesak napas bertambah sering. Sesak
muncul saat os berjalan dari kamar ke kamar mandi dalam jarak ± 50m. Di malam hari
os mengeluh susah tidur karena sesak napas, os lebih nyaman menggunakan 3 bantal
saat tidur. Sesak tidak dipangaruhi cuaca, debu dan emosi. Bunyi mengi (-). Nyeri dada
(-). Batuk (+), tidak berdahak, tidak berdarah. Mual (-). Muntah (-). Nyeri ulu hati (-).
Bengkak pada kaki (-). Demam (-). BAK biasa. BAB biasa. Os tidak berobat.
Sejak ± 2 hari SMRS os mengeluh sesak napas yang bertambah berat. Sudah 5
hari os tidak melakukan pekerjaan apapun tapi sesak napas tetap ada meskipun os
beristirahat. Os tidak bisa tidur karena sesak semakin bertambah jika posisi berbaring,
os tidur dengan posisi setengah duduk. Sesak tidak dipangaruhi cuaca, debu dan emosi.
Bunyi mengi (-). Nyeri dada (-). Batuk (+), tidak berdahak, tidak berdarah. Di malam
hari os mengeluh mual (+), muntah (+), isi cairan berwarna bening, frekuensi 2x dalam
semalam. Bengkak pada kaki (-). Demam (-). BAK biasa. BAB biasa. Lalu os berobat
ke RSMH dan dirawat.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit tenggorokan, nyeri sendi dan demam sejak umur 10 tahun.
Riwayat darah tinggi disangkal.
Riwayat nyeri dada disangkal.
Riwayat penyakit jantung sebelumnya disangkal.
Riwayat penyakit pernapasan (asma) disangkal.
Riwayat merokok dan minum alkohol disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.
Riwayat darah tinggi dalam keluarga disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
3
Penderita sudah menikah.
Penderita tidak bekerja (Ibu Rumah Tangga). Suami bekerja sebagai buruh.
Kesan : status sosial ekonomi kurang.
PEMERIKSAAN FISIK (9 September 2009)
Keadaan Umum
Keadaan umum : tampak sakit
Keadaan sakit : sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Gizi : kurang
Dehidrasi : (-)
Tekanan Darah : 90/70 mmHg
Nadi : 86 kali per menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Pernafasan : 24 kali per menit, thoracoabdominal
Suhu : 36,7o C
Berat Badan : 40 kg
Tinggi Badan : 147 cm
IMT : 40/(1,47)2 = 18,51 (BB kurang)
Keadaan Spesifik
Kulit
Warna sawo matang, efloresensi (-), scar (-), pigmentasi normal, ikterus (-), sianosis (-),
spider nevi (-), telapak tangan dan kaki pucat (-), pertumbuhan rambut normal.
KGB
Kelenjar getah bening di submandibula, leher, axila, inguinal tidak teraba.
Kepala
4
Bentuk lonjong, simetris, warna rambut hitam, rambut mudah rontok (-), deformitas (-).
Mata
Eksophtalmus (-), endophtalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (-),
sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya (+), pergerakan mata ke segala arah baik,
mata cekung (+).
Hidung
Bagian luar hidung tak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik,
selaput lendir dalam batas normal, epistaksis (-).
Telinga
Pendengaran baik.
Mulut
Pembesaran tonsil (-), gusi berdarah(-), lidah kotor(-), tepi lidah hiperemis (-), lidah
tremor (-), atrofi papil (-), stomatitis (-), rhagaden(-), bau pernapasan khas (-).
Leher
Pembesaran kelenjar thyroid (-), JVP (5+0) cmH2O, hipertrofi musculus
sternocleidomastoideus (-), kaku kuduk(-).
Dada
Bentuk dada normal, retraksi (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-).
Paru
Inspeksi : statis simetris kanan dan kiri, dinamis ka=ki, tidak ada yang tertinggal
Palpasi : stemfremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : vesikuler (+) normal, ronkhi basah sedang (+) di basal kedua paru,
wheezing (-)
5
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba linea axilaris anterior sinistra ICS VI
Perkusi : batas atas ICS II, batas kanan linea parasternalis dextra, batas kiri
linea axilaris anterior sinistra ICSVI
Auskultasi : HR 86 x/menit, reguler
Murmur (+) sistolik grade III, punctum maximum di katup mitral.
Gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : lemas, nyeri tekan daerah epigastrium (+), hepar teraba 2 jari dibawah
arcus costae. Lien tidak teraba.
Perkusi : thympani, shifting dullness (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Genital (Tidak diperiksa)
Ekstremitas
Ekstremitas atas : gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi
normal, telapak tangan pucat (-), jari tabuh (+), turgor < 2
detik, sianosis (-).
Ekstremitas bawah : gerakan bebas, jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak
kaki pucat (-), jari tabuh (-), turgor kembali lambat (-), edema
pretibia dan pergelangan kaki (-).
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 28 Agustus 2009
6
Hematologi
No Pemeriksaan Hasil1 Hemoglobin 11,4 g/dl2 Eritrosit 4.270.0003 Hematokrit 35 vol%4 Leukosit 15100/mm3
5 Laju Endap Darah 15 mm/jam7 Hitung jenis 0/4/6/54/32/4
Kimia Klinik
No Pemeriksaan Hasil1 BSS 100 mg/dl2 Uric acid 6,1 mg/dl3 Ureum 27 mg/dl4 Kreatinin 0,9 mg/dl5 Protein total 8 g/dl
8 SGOT 35 U/I9 SGPT 16 U/I10 Natrium 139 mmol/l11 Kalsium 4,0 mmol/l
Ro/ Thorax:
Cor : Kardiomegali
Pulmo : Kongestif pulmonum, efusi pleura bilateral
EKG:
Irama sinus, Axis kanan, HR: 104x/m, gel P normal, PR interval 0,2 detik, kompleks
QRS 0,08 detik, R/S di V1 < 1, S V1 + R V5/V6 < 35 mm.
Kesan: RAD (Right axis deviation).
Tanggal 29 Agustus 2009
7
Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik
No Pemeriksaan Hasil1 Cholesterol total 73 mg/dl2 HDL 17 mg/dl3 LDL 42 mg/dl4 Trigliserida 70 mg/dl5 Protein total 8,3 g/dl6 Albumin 3,3 g/dl7 Globulin 5,0 g/dl
Urinalisa
No Pemeriksaan Hasil1 Sel epitel +2 Leukosit 8-10 LPB 3 Eritrosit 20-25 LPB4 Silinder (granula) +5 Protein +6 Glukosa -7 Nitrit -
Ro/ Thorax:
Cor : Kardiomegali
Pulmo : Kongestif pulmonum, efusi pleura bilateral
Tanggal 3 September 2009
Hematologi
No Pemeriksaan Hasil1 Hemoglobin 12 g/dl2 Leukosit 9300/mm3
3 Laju Endap Darah 8 mm/jam4 Hitung jenis 0/0/0/68/30/2
8
Kimia Klinik
No Pemeriksaan Hasil1 Cholesterol total 77 mg/dl2 HDL 9 mg/dl3 LDL 44 mg/dl4 Trigliserida 124 mg/dl5 LDH 697 mg/dl6 Ureum 53 mg/dl7 Kreatinin 0,9 mg/dl8 Natrium 130 mmol/l9 Kalsium 4,1 mmol/l
Seroimunologi
CRP : +
Kultur Urine:
Mikroskopis : Gram (-) basil (+)
Leukosit : 8-10/lpb
Eritrosit : 0-1/lpb
Hasil Biakan : Klebsiella pneumoniae
Jumlah koloni : > 100.000/ml
Ekokardiografi :
LV dilatasi, LA dilatasi, LVH (-), LV EF n, CEF 89,3 %, PR moderate, TR mild, Mitral
valve prolaps severe (PML flailed dengan MR severe), susp. ruptur chorda.
Diagnosis Akhir:
CHF ec MI/MS
9
Penatalaksanaan :
Non Farmakologis :
- Istirahat (posisi setengah duduk)
- Oksigen 3 liter
- Diet jantung II
Farmakologis :
- IVFD D5 gtt x/m. Mikro.
- Furosemid amp 1x1 i.v.
- Spiranolakton 1x 12,5 mg
- Aspilat 1x80mg
- Ceftriaxon 2x1 gr
- Digoksin 1x1/2 tab.
- KCl 1x1
- OBH 3x1c
- Omeprazole 1x20 mg
- Laxadin syr 3x1c
- B1, B6, B12 3x1
Rencana Pemeriksaan:
- Kultur darah
- Kultur sputum
Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad malam
10
RESUME
IDENTIFIKASI
Seorang wanita, Ny L, umur 28 tahun, status kawin, alamat Meranjat OI, pekerjaan ibu
rumah tangga, dirawat di RSMH bagian penyakit dalam tanggal 28 Agustus 2009.
ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Sesak napas yang semakin berat ± 2 hari SMRS
Riwayat Perjalanan Penyakit :
Sejak ± 1 bulan SMRS os mengeluh sesak napas. Sesak muncul pertama kali
saat os habis mengangkat air dari sumur ke kamar mandi dalam jarak ± 100m.
Sebelumnya os tidak ada keluhan saat melakukan aktivitas yang sama. Di malam hari os
sering terbangun tiba-tiba karena sesak napas, os lebih nyaman menggunakan 3 bantal
saat tidur. Sesak tidak dipangaruhi cuaca, debu dan emosi. Bunyi mengi (-). Nyeri dada
(-). Batuk (+), tidak berdahak, tidak berdarah. Mual (-). Muntah (-). Nyeri ulu hati (-).
Bengkak pada kaki (-). Demam (-). BAK biasa. BAB biasa. Os tidak berobat.
Sejak ± 1 minggu SMRS os mengeluh sesak napas bertambah sering. Sesak
muncul saat os berjalan dari kamar ke kamar mandi dalam jarak ± 50m. Di malam hari
os mengeluh susah tidur karena sesak napas, os lebih nyaman menggunakan 3 bantal
saat tidur. Sesak tidak dipangaruhi cuaca, debu dan emosi. Bunyi mengi (-). Nyeri dada
(-). Batuk (+), tidak berdahak, tidak berdarah. Mual (-). Muntah (-). Nyeri ulu hati (-).
Bengkak pada kaki (-). Demam (-). BAK biasa. BAB biasa. Os tidak berobat.
Sejak ± 2 hari SMRS os mengeluh sesak napas yang bertambah berat. Sudah 5
hari os tidak melakukan pekerjaan apapun tapi sesak napas tetap ada meskipun os
beristirahat. Os tidak bisa tidur karena sesak semakin bertambah jika posisi berbaring,
os tidur dengan posisi setengah duduk. Sesak tidak dipangaruhi cuaca, debu dan emosi.
11
Bunyi mengi (-). Nyeri dada (-). Batuk (+), tidak berdahak, tidak berdarah. Di malam
hari os mengeluh mual (+), muntah (+), isi cairan berwarna bening, frekuensi 2x dalam
semalam. Bengkak pada kaki (-). Demam (-). BAK biasa. BAB biasa. Lalu os berobat
ke RSMH dan dirawat.
PEMERIKSAAN FISIK (tgl 9 September 2009)
Keadaan Umum
Keadaan umum : tampak sakit
Keadaan sakit : sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Gizi : kurang
Dehidrasi : (-)
Tekanan Darah : 90/70 mmHg
Nadi : 86 kali per menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Pernafasan : 24 kali per menit, thoracoabdominal
Suhu : 36,7o C
Berat Badan : 40 kg
Tinggi Badan : 147 cm
IMT : 18,51 (BB kurang)
KEADAAN SPESIFIK
Telapak tangan dan kaki pucat (-). Tidak ada pembesaran KGB. Eksoftalmus (-),
telinga, hidung, dan mulut dalam keadaan baik. JVP (5+0) cm H2O. Genital tidak
diperiksa.
Paru:
Statis simetris kanan dan kiri, dinamis kanan dan kiri tidak ada yang tertinggal, bentuk
dada voussure cardiac, retraksi (-), stremfemitus kiri = kanan, sonor di kedua lapangan
paru, vesikuler normal, RBS (+) di basal kedua paru, wheezing (-)
12
Jantung :
Ictus cordis tidak terlihat, Ictus cordis teraba di ICS V linea axilaris anterior sinistra.
Thrill (-), Batas kanan linea parasternalis dextra, batas kiri linea axillaris anterior, batas
atas ICS II, HR=86 kali/menit (reguler), murmur sistolik (+) grade III, punctum
maximum di katup mitral, gallop (-).
Abdomen
Datar, lemas, venektasi (-), nyeri tekan (+), batas paru hepar di ICS VI, hepar teraba 2
JBAC, permukaan rata, tepi tumpul, dan lien tidak teraba, timpani, shifting dullness (-),
bising usus (+) normal.
Katanemia
Menarche pada usia 16 tahun. Haid terakhir ± 1 tahun yang lalu, teratur, lama 4-6 hari,
jumlah sedang, tidak nyeri, leukhorrhea tidak ada, gejala klimakterium tidak ada, sakit
kepala tidak ada
Ektremitas
Ekstremitas atas : gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi
normal, telapak tangan pucat (-), jari tabuh (+), turgor < 2
detik, sianosis (-).
Ekstremitas bawah : gerakan bebas, jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak
kaki pucat (-), jari tabuh (-), turgor < 2 detik, edema pretibia
dan pergelangan kaki (-).
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 28 Agustus 2009
Hematologi: hemoglobin 11,4 g/dl, eritrosit 4.270.000, hematokrit 35 vol%, leukosit
15100/mm3, laju endap darah 15 mm/jam, hitung jenis 0/4/6/54/32/4.
13
Kimia Klinik: BSS 100 mg/dl, uric acid 6,1 mg/dl, ureum 27 mg/dl, kreatinin 0,9
mg/dl, protein total 8 g/dl, SGOT 35 U/I, SGPT 16 U/I, natrium 139 mmol/l, kalium 4,0
mmol/l.
Foto Thoraks:
Cor : kardiomegali
Pulmo : kongestif pulmonum, efusi pleura bilateral
EKG:
Irama sinus, Axis kanan, HR: 104x/m, gel P normal, PR interval 0,2 detik, kompleks
QRS 0,08 detik, R/S di V1 < 1, S V1 + R V5/V6 < 3 detik.
Kesan: RAD (Right axis deviation).
Tanggal 29 Agustus 2009
Kimia Klinik: Cholesterol total 73 mg/dl, HDL 17 mg/dl, LDL 42 mg/dl, Trigliserida
70 mg/dl, Protein total 8,3 g/dl, Albumin 3,3 g/dl, Globulin 5,0 g/dl.
Urinalisa: Sel epitel +, Leukosit 8-10/LPB, Eritrosit 20-25/LPB, Silinder (granula) +,
Protein +, Glukosa (-), Nitrit (-).
Ro/ Thorax:
Cor : Kardiomegali
Pulmo : Kongestif pulmonum, efusi pleura bilateral
Tanggal 3 September 2009
Hematologi: hemoglobin 12 g/dl, leukosit 9300/mm3, laju endap darah 8 mm/jam,
hitung jenis 0/0/0/68/30/2%.
Kimia Klinik: Cholesterol total 77 mg/dl, HDL 9 mg/dl, LDL 44 mg/dl, Trigliserida
124 mg/dl, LDH 697 mg/dl, Ureum 53 mg/dl, Kreatinin 0,9 mg/dl, Natrium 130 mmol/l,
Kalium 4,1 mmol/l.
Seroimunologi: CRP (+)
Kultur Urine:
14
Mikroskopis: Gram (-) basil (+), Leukosit: 8-10/lpb, Eritrosit: 0-1/lpb, Hasil Biakan:
Klebsiella pneumoniae, Jumlah koloni: > 100.000/ml
Ekokardiografi :
LV dilatasi, LA dilatasi, LVH (-), LV EF n, CEF 89,3 %, PR moderate, TR mild, Mitral
valve prolaps severe (PML flailed dengan MR severe), susp. ruptur chorda.
Diagnosis Akhir:
CHF ec MI/MS.
Penatalaksanaan :
Non Farmakologis :
- Istirahat (posisi setengah duduk)
- Oksigen 2-3 liter
- Diet jantung II
Farmakologis :
- IVFD D5 gtt x/m. Mikro.
- Furosemid amp 1x1 i.v.
- Spiranolakton 1x 12,5 mg
- Aspilat 1x80mg
- Ceftriaxon 2x1 gr
- Digoksin 1x1/2 tab.
- KCl 1x1
- OBH 3x1c
- Omeprazole 1x20 mg
- Laxadin syr 3x1c
- B1, B6, B12 3x1
15
Rencana Pemeriksaan:
- Kultur darah
- Kultur sputum
- Balance cairan
Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad malam
16
Follow Up:
Tanggal 29 Agustus 2009S Batuk kering, pusing, mual, muntah 2x/hr, nyeri ulu hati,
demam.O: Keadaan umum
KesadaranTekanan darahNadiPernapasanTemperaturKeadaan spesifikKepala
Leher
Thorax:Jantung
Paru
Abdomen
Genitalia
Ekstremitas
Laboratorium
Tampak sakit sedangCompos mentis90/60 mmHg120 x/menit20 x/ menit38,8 0C
Conjungtiva palpebra pucat (-)Sklera ikterik(-)JVP (5+0) cmH2OPembesaran KGB (-)
I : ictus cordis tidak terlihatP : ictus cordis teraba LAA sinistra ICS VIP : batas atas ICS II, batas kanan Linea parasternalis dextra,
batas kiri LAA sinistra ICS VIA : HR 120 x/ menit, murmur (+)sistolik grade III di katup mitral, trikuspid, pulmonal dan aorta, gallop (-)
vesikuler normal, ronkhi basah sedang (+) di basal paru kedua paru, wheezing (-)
I : datarP : lemas, hepar teraba 2 jari di bawah arcus coatae, lien
tidak teraba.P : thympani, shifting dullness (-)A : bising usus (+) normal
Tidak diperiksa
Edema (-/+)Clubbing finger (+)Sianosis (+)
Hematologi: Hb: 11,4 g/dl, RBC: 4.270.000, Ht: 35 vol%, leukosit
17
15100/mm3, LED 15 mm/jam, hitung jenis 0/4/6/54/32/4%.Kimia Klinik: BSS 100 mg/dl, uric acid 6,1 mg/dl, ureum 27 mg/dl, kreatinin 0,9 mg/dl, protein total 0,8 mg/dl, SGOT 35 U/I, SGPT 16 U/I, natrium 139 mmol/l, kalium 4,0 mmol/l.EKG:Irama sinus, Axis kanan, HR: 104x/m, gel P normal, PR interval 0,2 detik, kompleks QRS 0,08 detik, R/S di V1 < 1, S V1 + R V5/V6 < 3 detik.Kesan: RAD (Right axis disease).
A CHF ec. MI/MSSusp. PHTR/AS/PSPneumoniaPhlebitis
P - Istirahat (posisi setengah duduk)- O2 4 liter- Diet jantung II- IVFD D5 + 1 ampl Dobuject gtt x/mnt. (Mikro).- Furosemid amp. 1x1 i.v.- Digoksin 2x1/2 tab.- Aspilat 1x80mg - Ciprofloxasin 2x1 flash- Omeprazole 1x20mg- Laxadin syr 3x1c- OBH syr 3x1c - Paresetamol 500 mg (k/p)
Rencana - Observasi vital sign- Thorax photo- Ekokardiografi- Balance cairan
Tanggal 31 Agustus 2009S Batuk kering, pusing, mual, muntah 2x/hr, demam.O: Keadaan umum
KesadaranTekanan darahNadiPernapasan
Tampak sakit sedangCompos mentis90/60 mmHg112 x/menit28 x/ menit
18
TemperaturKeadaan spesifikKepala
Leher
Thorax:Jantung
Paru
Abdomen
Genitalia
Ekstremitas
Laboratorium
38,3 0C
Conjungtiva palpebra pucat (-)Sklera ikterik(-)JVP (5+0) cmH2OPembesaran KGB (-)
I : ictus cordis tidak terlihatP : ictus cordis teraba LAA sinistra ICS VIP : batas atas ICS II, batas kanan Linea parasternalis
dextra, batas kiri LAA sinistra ICS VIA : HR 112 x/ menit, reguler, murmur (+) sistolik grade III di katup mitral, trikuspid,aorta dan pulmonal, gallop (-)
vesikuler normal, ronkhi basah sedang (+) di basal paru kedua paru, wheezing (-)
I : datarP : lemas, hepar teraba 2 jari di bawah arcus costae, lien
tidak teraba.P : thympani, shifting dullness (-)A : bising usus (+) normal
Tidak diperiksa
Edema (-), Clubing finger (+), Sianosis (-)BB: 40 kg.
Kimia Klinik: CT: 73 mg/dl, HDL: 17 mg/dl, LDL: 42 mg/dl, TG: 70 mg/dl, Protein total 8,3 g/dl, Albumin 3,3 g/dl, Globulin 5,0 g/dl.Ro/ thorax:Cor : CardiomegaliPulmo : Congestive pulmonum Pleural effusion bilateral
A CHF ec. MI/MSTR/AS/PSPHPneumoniaDispepsia
19
P - Istirahat- Diet jantung II- IVFD D5 + 1 amp dobuject gtt VIII/mnt. Mikro.- Furosemid amp 1x1 i.v.- Digoksin 2x1/2 tab.- Aspilat 1x80mg - Antasid syr 3x1c- Ciprofloxasin 2x1 flash- Ambroxol 3x1c- Laxadin syr 3x1c- B1, B6, B12 3x1- KCl 1x1- Parasetamol 500 mg (k/p)
Rencana EkokardiografiBalance cairan
Tanggal 1 September 2009S Batuk kering, mual, tiap batuk mau muntah, demam.O: Keadaan umum
KesadaranTekanan darahNadiPernapasanTemperatur
Keadaan spesifikKepala
Leher
Thorax:Jantung
Paru
Tampak sakit sedangCompos mentis90/60 mmHg120 x/menit28 x/ menit38,2 0C
Conjungtiva palpebra pucat (-)Sklera ikterik(-)JVP (5+0) cmH2OPembesaran KGB (-)
I : ictus cordis tidak terlihatP : ictus cordis teraba LAA sinistra ICS VIP : batas atas ICS II, batas kanan Linea Sternalis dextra,
batas kiri LAA sinistra ICS VIA : HR 120 x/ menit, reguler, murmur (+)sistolik grade III di katup mitral, trikuspid, dan aorta dan pulmonal, gallop (-)
vesikuler normal, ronkhi basah sedang (+) di basal paru kedua paru, wheezing (-)
20
Abdomen
Genitalia
Ekstremitas
Laboratorium
I : datarP : lemas, hepar teraba 2 jari di bawah arcus coatae, lien
tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan supra pubic (+).
P : thympani, shifting dullness (-)A : bising usus (+) normal
Tidak diperiksa
Edema (-)Clubing finger (+)Sianosis (-)BB: 40 kg.
Urinalisa: Sel epitel +, Leukosit 8-10/LPB Eritrosit 20-25/LPB Silinder (granula) +, Protein +, Glukosa (-), Nitrit (-).
A CHF ec. MI/MSTR/AS/PSPHPneumoniaDispepsia ISK -- DD/ Cystitis
P - Istirahat- Diet jantung III- O2 4 liter- IVFD D5 + 1 amp dobuject gtt VIII/mnt. Mikro.- Furosemid amp 1x1 i.v.- Digoksin 2x1/2 tab.- Aspilat 1x80mg - Antasid syr 3x1c- Ranitidin 2x150 mg- Ciprofloxasin 2x1 flash- Ambroxol 3x1c- Laxadin syr 3x1c- B1, B6, B12 3x1- KCl 1x1- Parasetamol 500 mg k/p
Rencana - Echocardiografi- Kultur urin- Balance cairan
21
Tanggal 2 September 2009S Batuk kering, sesak napas.O: Keadaan umum
KesadaranTekanan darahNadiPernapasanTemperaturKeadaan spesifikKepala
Leher
Thorax:Jantung
Paru
Abdomen
Genitalia
Ekstremitas
Tampak sakit sedangCompos mentis100/80 mmHg110 x/menit26 x/ menit37,6 0C
Conjungtiva palpebra pucat (-)Sklera ikterik(-)JVP (5+0) cmH2OPembesaran KGB (-)
I : ictus cordis tidak terlihatP : ictus cordis teraba LAA sinistra ICS VIP : batas atas ICS II, batas kanan Linea Sternalis dextra,
batas kiri LAA sinistra ICS VIA : HR 110 x/ menit, murmur (+) sistolik grade III di katup mitral, trikuspid, dan aorta dan pulmonal, gallop (-)
vesikuler normal, ronkhi basah sedang (+) di basal paru kedua paru, wheezing (-)
I : datarP : lemas, hepar teraba 2 jari di bawah arcus costae, lien
tidak teraba, nyeri tekan epgastrium (+), nyeri tekan supra pubic (+).
P : thympani, shifting dullness (-)A : bising usus (+) normal
Tidak diperiksa
Edema (-)Clubing finger (+)Sianosis (-)BB: 40 kg.
A CHF ec. MI/MS fs NYHA IIITR/AS/PSPHPneumoniaDispepsia ISK
22
P - Istirahat (posisi setengah duduk)- O2 4 liter- Diet jantung II- IVFD D5 + 1 amp dobuject gtt VIII/mnt. Mikro.- Furosemid amp 1x1 i.v.- Digoksin 1x1/2 tab.- Aspilat 1x80mg- Spiranolakton 1x 12,5 mg - KCl 1x1- Ciprofloxasim 2x1 flash- OBH 3x1c- Antasid syr 3x1c- Ranitidin 2x10 mg- Laxadin syr 3x1c - - B1, B6, B12 3x1- - Parasetamol 500mg (k/p)
Rencana EkokardiografiBalance cairan
Tanggal 3 September 2009S Batuk bercak darah, gatal tenggorokan, sesak napas.O: Keadaan umum
KesadaranTekanan darahNadiPernapasanTemperaturKeadaan spesifikKepala
Leher
Thorax:Jantung
Paru
Tampak sakit sedangCompos mentis100/80 mmHg110 x/menit26 x/ menit37,6 0C
Conjungtiva palpebra pucat (-)Sklera ikterik(-)JVP (5+0) cmH2OPembesaran KGB (-)
I : ictus cordis tidak terlihatP : ictus cordis teraba LAA sinistra ICS VIP : batas atas ICS II, batas kanan Linea Sternalis dextra,
batas kiri LAA sinistra ICS VIA : HR 110 x/ menit, murmur (+)sistolik grade III di katup mitral, trikuspid, dan aorta dan pulmonal, gallop (-)
vesikuler normal, ronkhi basah sedang (+) di basal kedua paru, wheezing (-)
23
Abdomen
Genitalia
Ekstremitas
I : datarP : lemas, hepar teraba 2 jari di bawah arcus coatae, lien
tidak teraba, nyeri tekan epgastrium (+), nyeri tekan supra pubic (+).
P : thympani, shifting dullness (-)A : bising usus (+) normal
Tidak diperiksa
Edema (-)Clubing finger (+)Sianosis (-)BB: 40 kg.
A CHF ec. MI/MS fs NYHA IVTR/AS/PSPHPneumoniaDispepsia ISK
P - Istirahat (posisi setengah duduk)- O2 4 liter- Diet jantung II- IVFD D5 + 1 amp dobuject gtt VIII/mnt. Mikro.- Furosemid amp 1x1 i.v.- Digoksin 1x1/2 tab.- Aspilat 1x80mg - Spiranolakton 1x 12,5 mg - KCl 1x1- Ciprofloxasim 2x1 flash- OBH 3x1c- Antasid syr 3x1c- Ranitidin 2x10 mg- Laxadin syr 3x1c - - B1, B6, B12 3x1- - Parasetamol 500 mg (k/p)
Rencana - Konsul divisi Kardiologi- Ekokardiografi- Hb, WBC, LED, hitung jenis, ureum, kreatinin, Na, K,
Profil lipid, LDH, CRP.- Balance cairan
24
Tanggal 4 September 2009S Batuk berkurang.O: Keadaan umum
KesadaranTekanan darahNadiPernapasanTemperatur
Keadaan spesifikKepala
Leher
Thorax:Jantung
Paru
Abdomen
Genitalia
Ekstremitas
Laboratorium
Tampak sakit sedangCompos mentis100/80 mmHg92 x/menit20 x/ menit35,5 0C
Conjungtiva palpebra pucat (-)Sklera ikterik(-)JVP (5+0) cmH2OPembesaran KGB (-)
I : ictus cordis tidak terlihatP : ictus cordis teraba LAA sinistra ICS VIP : batas atas ICS II, batas kanan Linea Sternalis dextra,
batas kiri LAA sinistra ICS VIA : HR 92 x/ menit, murmur (+)sistolik grade III di katup mitral, trikuspid, dan aorta dan pulmonal, gallop (-)
vesikuler normal, ronkhi basah sedang (+) di basal paru kedua paru, wheezing (-)
I : datarP : lemas, hepar teraba 2 jari di bawah arcus coatae, lien
tidak teraba, nyeri tekan epgastrium (+), nyeri tekan supra pubic (+).
P : thympani, shifting dullness (-)A : bising usus (+) normal
Tidak diperiksa
Edema (-)Clubing finger (+)Sianosis (-)
BB: 40 kg.
Hematologi: Hb: 12 g/dl, Leukosit: 9300/mm3, LED: 8 mm/jam, hitung jenis 0/0/0/68/30/2%.
25
Kimia Klinik: CT: 77mg/dl, HDL 9mg/dl, LDL 44 mg/dl, TG 124 mg/dl, LDH 697 mg/dl, Ureum 53 mg/dl, Kreatinin 0,9 mg/dl, Natrium 130 mmol/l, Kalium 4,1 mmol/l.Seroimunologi: CRP (+)Echo:LV dilatasi, LA dilatasi, LVH (-), LV EF n, CEF 89,3 %, PR moderate, TR mild, Mitral valve prolaps severe (PMC flacid MR), susp. ruptur chorda.
A CHF ec. MI/MS fs NYHA IIIAV block grd. I, PML flail MR severe susp. ruptur chordaeTR/ARSusp. EndokarditisISK
P - Istirahat (posisi setengah duduk)- O2 4 liter- Diet jantung II- IVFD D5 + 1 amp dobuject gtt VIII/mnt. Mikro.- Furosemid amp 1x1 i.v.- Digoksin 1x1/2 tab.- Spiranolakton 1x 12,5 mg - KCl 1x1- Laxadin syr 3x1c - Ceftriakson 2x1 gr i.v. (ciprofloxasin stop)- B1, B6, B12 3x1
Rencana - Kultur darah - Kultur urin- Kultur sputum- Balance cairan
Tanggal 5 September 2009S Batuk berkurangO: Keadaan umum
KesadaranTekanan darahNadiPernapasanTemperaturKeadaan spesifikKepala
Tampak sakit sedangCompos mentis100/80 mmHg100 x/menit24 x/ menit36,1 0C
Conjungtiva palpebra pucat (-)Sklera ikterik(-)
26
Leher
Thorax:Jantung
Paru
Abdomen
Genitalia
Ekstremitas
Laboratorium
JVP (5+0) cmH2OPembesaran KGB (-)
I : ictus cordis tidak terlihatP : ictus cordis teraba LAA sinistra ICS VIP : batas atas ICS II, batas kanan Linea Sternalis dextra,
batas kiri LAA sinistra ICS VIA : HR 100 x/ menit, murmur (+)sistolik grade III di katup mitral, trikuspid, dan aorta dan pulmonal, gallop (-)
vesikuler normal, ronkhi basah sedang (+) di basal paru kedua paru, wheezing (-)
I : datarP : lemas, hepar teraba 2 jari di bawah arcus coatae, lien
tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan supra pubic (+).
P : thympani, shifting dullness (-)A : bising usus (+) normal
Tidak diperiksa
Edema (-)Clubing finger (+)Sianosis (-)
BB: 40 kg
Mikroskopis : Gram (-) basil (+)Leukosit : 8-10/lpbEritrosit : 0-1/lpbHasil Biakan : Klebsiella pneumoniaeJumlah koloni : > 100.000/ml
A CHF ec. MI/MS fs NYHA IIIAV block grd. I PML flail MR severe susp. ruptur chordaeTR/ARSusp. EndokarditisISK
P - Istirahat (posisi setengah duduk)- O2 4 liter- Diet jantung II- IVFD D5 + 1 amp dobuject gtt VIII/mnt. Mikro.- Furosemid amp 1x1 i.v.
27
- Aspilat 1x80mg - Spiranolakton 1x 12,5 mg- Ceftriaxon 2x1 gr - KCl 1x1- Digoksin 1x ½ tab- OBH 3x1c- Omeprazole 1x20mg- Laxadin syr 3x1c - B1, B6, B12 3x1
Rencana Balance cairanHasil kultur
Tanggal 6 September 2009S Batuk berkurang.O: Keadaan umum
KesadaranTekanan darahNadiPernapasanTemperaturKeadaan spesifikKepala
Leher
Thorax:Jantung
Paru
Abdomen
Tampak sakit sedangCompos mentis100/80 mmHg100 x/menit24 x/ menit36,1 0C
Conjungtiva palpebra pucat (-)Sklera ikterik(-)JVP (5+0) cmH2OPembesaran KGB (-)
I : ictus cordis tidak terlihatP : ictus cordis teraba LAA sinistra ICS VIP : batas atas ICS II, batas kanan Linea Sternalis dextra,
batas kiri LAA sinistra ICS VIA : HR 110 x/ menit, murmur (+)sistolik grade III di katup mitral, trikuspid, dan aorta dan pulmonal, gallop (-)
vesikuler normal, ronkhi basah sedang (+) di basal paru kedua paru, wheezing (-)
I : datarP : lemas, hepar teraba 2 jari di bawah arcus coatae, lien
tidak teraba,nyeri tekan epigastrium(+),supra pubik(-).P : thympani, shifting dullness (-)A : bising usus (+) normal
28
Genitalia
Ekstremitas
Tidak diperiksa
Edema (-)Clubing finger (+)Sianosis (-)
BB: 40 kg.A CHF ec. MI/MS fs NYHA III
AV block grd. I PML flail MR severe susp. ruptur chordaeTR/AREndokarditisISK
P - Istirahat (posisi setengah duduk)- Diet jantung II- IVFD D5 mikro gtt x/mnt. ( drip dobutamin stop) - Furosemid amp 1x1 i.v.- Spiranolakton 1x 12,5 mg - Aspilat 1x80mg - Ceftriaxon 2x1 gr- Digoksin 1x1/2 tab.- KCl 1x1- OBH 3x1c- Omeprazole 1x20 mg- Laxadin syr 3x1c - B1, B6, B12 3x1
Rencana Balance cairanHasil kultur
Tanggal 8 September 2009S BatukO: Keadaan umum
KesadaranTekanan darahNadiPernapasanTemperaturKeadaan spesifikKepala
Leher
Tampak sakit sedangCompos mentis100/80 mmHg100 x/menit22 x/ menit36,1 0C
Conjungtiva palpebra pucat (-)Sklera ikterik(-)JVP (5+0) cmH2OPembesaran KGB (-)
29
Thorax:Jantung
Paru
Abdomen
Genitalia
Ekstremitas
I : ictus cordis tidak terlihatP : ictus cordis tidak terabaP : batas atas ICS II, batas kanan Linea Sternalis dextra,
batas kiri LAA sinistra ICS VIA : HR 110 x/ menit, murmur (+)sistolik grade III di katup mitral, trikuspid, dan aorta dan pulmonal, gallop (-)
vesikuler normal, ronkhi basah sedang (+) di basal paru kedua paru, wheezing (-)
I : datarP : lemas, hepar teraba 2 jari di bawah arcus coatae, lien
tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+)P : thympani, shifting dullness (-)A : bising usus (+) normal
Tidak diperiksa
Edema (-), Clubing finger (+), Sianosis (-)
BB: 40 kg.A CHF ec. MI/MS fs II-III
AV block grd. I PML flail MR severe susp. ruptur chordaeTR/AREndokarditis
P - Istirahat (posisi setengah duduk)- Diet jantung II- IVFD D5 mikro gtt x/mnt. - Furosemid amp 1x1 i.v.- Spiranolakton 1x 12,5 mg - Aspilat 1x80mg - Ceftriaxon 2x1 gr- Digoksin 1x1/2 tab.- KCl 1x1- OBH 3x1c- Omeprazole 1x20 mg- Laxadin syr 3x1c - B1, B6, B12 3x1
Rencana Balance cairanHasil kultur
30
Tanggal 10 September 2009S Batuk berkurangO: Keadaan umumKesadaranTekanan darahNadiPernapasanTemperatur
Keadaan spesifikKepala
Leher
Thorax:Jantung
Paru
Abdomen
Genitalia
Ekstremitas
Tampak sakit sedangCompos mentis100/60 mmHg92 x/menit22 x/ menit36,1 0C
Conjungtiva palpebra pucat (-)Sklera ikterik(-)JVP (5+0) cmH2OPembesaran KGB (-)
I : ictus cordis tidak terlihatP : ictus cordis tidak terabaP : batas atas ICS II, batas kanan Linea Sternalis dextra, batas kiri LAA sinistra ICS VIA : HR 110 x/ menit, murmur (+)sistolik grade III di katup mitral, trikuspid, dan aorta dan pulmonal, gallop (-)
vesikuler normal, ronkhi basah sedang (+) di basal paru kedua paru, wheezing (-)
I : datarP : lemas, hepar teraba 2 jari di bawah arcus coatae, lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+)P : thympani, shifting dullness (-)A : bising usus (+) normal
Tidak diperiksa
Edema (-), Clubing finger (+), Sianosis (-)
BB: 40 kg.A CHF ec. MI/MS fs NYHA II
AV block grd. I dg PML flail MR severe susp. ruptur chordaeTR/AREndokarditis
31
P - Istirahat (posisi setengah duduk)- Diet jantung II- IVFD D5 mikro gtt x/mnt. - Furosemid amp 1x1 i.v.- Spiranolakton 1x 12,5 mg - Aspilat 1x80mg - Ceftriaxon 2x1 gr- Digoksin 1x1/2 tab.- KCl 1x1- OBH 3x1c- Omeprazole 1x20 mg- Laxadin syr 3x1c - B1, B6, B12 3x1
Rencana Os boleh pulang
32
BAB III
ANALISIS KASUS
Gagal jantung adalah keadaan patofisiologik dimana jantung sebagai pompa
tidak mampu memenuhi kebutuhan darah untuk metabolisme jaringan. Definisi gagal
yaitu relatif terhadap kebutuhan metabolik tubuh, penekanan arti gagal ditujukan pada
fungsi pompa jantung secara keseluruhan. Istilah gagal miokardium ditujukan spesifik
pada fungsi miokardium, gagal miokardium umumnya mengakibatkan gagal jantung,
tetapi mekanisme kompensatorik sirkulasi dapat menunda atau bahkan mencegah
perkembangan menjadi gagal jantung dalam fungsi pompanya.1
Dari kasus kali ini diagnosis fungsional yaitu CHF. Hal didasarkan pada
kriteria Framingham minimal satu kriteria mayor dan dua kriteria minor yaitu:3
Kriteria mayor:
1. Paroksismal nocturnal dispneu
2. Distensi vena leher
3. Ronki paru4. Kardiomegali5. Edema paru akut
6. Gallop s3
7. Peninggian tekanan vena jugularis
8. Refluks hepatojugular
Kriteria minor:
1. Edema ekstremitas
2. Batuk malam hari3. Dispnea d’effort4. Hepatomegali
5. Efusi pleura
6. Penurunan kapasitas vital
7. Takikardi (> 120 x/menit)
33
Pada pasien ini didapatkan tiga kriteria mayor. Pertama terdapatnya
paroksismal nokturnal dispneu dari hasil anamnesis. Kedua, dari hasil pemeriksaan fisik
ditemukan ronki basah sedang di basal kedua paru. Ketiga, dari hasil pemeriksaan fisik
perkusi jantung, didapatkan adanya pembesaran jantung. Batas jantung kanan terdapat
pada linea sternalis dekstra, batas kiri pada linea axillaris anterior sinistra, dan batas atas
pada ICS II. Hal yang sama juga didapatkan dari hasil rontgen yang menyatakan bahwa
pada pasien terdapat kardiomegali. Keempat terdapat peninggian tekanan vena jugularis
yaitu (5+0) cmH2O.2,3,4
Sedangkan untuk kriteria minor didapatkan batuk malam hari. Kedua
terdapatnya dispnue d’effort yang didapatkan dari hasil anamnesis pasien mengeluh
sesak saat berjalan ke sumur (± 50 m). ketiga didapatkan hepatomegali dari pemeriksaan
fisik yaitu 2 JBAC (± 3 cm). keempat berdasarkan pemeriksaan rontgen thorax
didapatkan efusi pleura. Oleh karena itu pada pasien ini kami simpulkan diagnosis
fungsionalnya adalah CHF.3,4
Diagnosis anatomi ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik di mana pada
auskultasi jantung terdengar murmur pada keempat katup jantung. Hal ini bersesuaian
dengan hasil ekokardiografi yang menyatakan bahwa pada pasien ini terjadi MVD
(multi valve disease).2,3,4
Diagnosis etiologi yaitu RHD (Rheumatic Heart Disease). Diagnosis ini
ditegakkan berdasarkan kriteria Jones yang dimodifkasi oleh AHA, yaitu:3,5,9
Kriteria mayor:
1. poliartritis
2. karditis
3. korea
4. nodul subkutaneus
5. eritema marginatum
34
Kriteria minor:
1. klinis: suhu tinggi
2. sakit sendi : atralgia
3. riwayat pernah menderita DR/PJR
Dari kriteria di atas, ditemukan 1 kriteria mayor yaitu carditis dimana
ditemukannya bising sistolik pada keempat katup jantung dan os mengeluh dadanya
berdebar-debar. Untuk kriteria minor ditemukan adanya nyeri pada persendian yang
berpindah-pindah. Mulai dari persendian pada lutut, bahu dan siku. Kriteria minor
kedua yaitu pasien sering mengalami demam tinggi yang hilang timbul, flu, dan batuk
yang berulang-ulang sejak kecil. Dari gejala di atas dapat ditegakkan diagnosis bahwa
pasien menderita RHD.
Daftat Pustaka
1. Ismail. Gagal jantung kongestif. [Online] 1 Mei 2009 [akses 10 September 2009].
Available from: URL: http://www.gagal -jantung-kongestif.co.id.html .
2. Brashaers, Valentina L. Gagal jantung kongestif. Dalam: Aplikasi klinis
patofisiologi, pemeriksaan dan manajemen. 2nd ed. Jakarta: EGC.2007. p53-5.
3. Rani, A. Aziz, dkk. Gagal jantung kronik. Dalam: Panduan pelayanan Medik,
perhimpunan dokter spesialis penyakit dalam Indonesia. Jakarta: PB PAPDI.
2008,54-56.
4. Panggabean MM. Gagal Jantung. Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi
IV. Pusat Penerbitan IPD FK UI: Jakarta, 2006, 1503-1504.
5. Dayer M, Cowie MR. Heart failure: diagnosis and healthcare burden. Clin Med
2004;4:13-8.
6. Mc Murray JJ, Pfeffer MA. Heart failure. Lancet 2005;365:1877-89
7. Braunwald E. Heart failure and cor pulmonale. Harrison’s Principle of Internal
Medicine. 16 ed. Chicago: McGraw-Hill; 2005. P. 1367.
35