28

LAPORAN KASUS

TRAUMA KAPITIS

Untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Saraf

di RSUD Tugurejo Semarang

Pembimbing :

dr. Noorjanah Pujiastuti, Sp.S

dr. ST. Istiqomah, Sp.S

Disusun oleh :

Fatmala Haningtyas

012085654

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

2012 - 2013

KEPANITRAAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGUREJO SEMARANG

Kasus: TRAUMA KAPITIS

Nama Mahasiswa: Fatmala Haningtyas

NIM: 012085654

IDENTITAS PASIEN

Nama: Tn. MC

Umur: 22 tahun

Agama: Islam

Suku : Jawa

Alamat: Jl. Kutaharja Kaliwungu

Pekerjaan: Swasta dan Mahasiswa

Status: Belum menikah

No RM: 26.92.36

jam masuk : 15.30 Wib

Tgl masuk RS: 5 Januari 2013

DAFTAR MASALAH

NO

Masalah Aktif

Tanggal

NO

Masalah Tidak Aktif

Tanggal

Cedera kepala berat ec Kecelakaan lalu lintas

ANAMNESA

(dilakukan secara Alloanamnesis di IGD RSUD Tugurejo Semarang)

Tanggal: 8 Januari 2013

Jam : 15.00 WIB

Keluhan utama

Cedera kepala berat, penurunan kesadaran.

Onset : sejak 3 hari yang lalu

Lokasi : di lobus frontalis

Kualitas : penurunan kesadaran, gelisah dan tampak kesakitan

Kuantitas : Keluhan dirasakan terus sejak post trauma

Faktor memperberat: -

Faktor memperingan: -

Gejala penyerta: pusing (+) mual (-), muntah (+), kejang (-)

Riwayat Penyakit Sekarang / Kronologis

Sebelum masuk Rumah Sakit, pasien mengalami kecelakaan lalu lintas saat menempuh perjalanan dari kaliwungu ke semarang bersama seorang temannya. Motor korban diserempet oleh truk dari belakang, sehingga korban terpental jatuh dari motornya. Posisi korban jatuh terkelungkup ke depan, saat jatuh korban masih menggunakan helm. Post trauma korban langsung muntah dan tidak sadarkan diri (pingsan). Lalu segera dibawa polisi ke RS. Tugurejo Semarang.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit seperti ini sebelumnya : disangkal

Riwayat trauma : diakui

Riwayat alergi (obat) : disangkal

Riwayat Hipertensi: disangkal

Riwayat DM: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit yang sama seperti ini : disangkal

Riwayat demam : disangkal

Riwayat Pribadi

Aktivitas pasien sehari-hari bekerja sebagai mahasiswa dan pekerja swasta

Riwayat sosial ekonomi

biaya pengobatan ditanggung oleh Jamsostek

Kesan ekonomi cukup.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 8 Januari 2013, jam 15.30 WIB

Keadaan umum: Tampak saki, lemah

Kesadaran : compos mentis, GCS : E4V5M6 : 15

Status gizi: BB tidak diperiksa, TB tidak diperiksa

Vital Sign

TD: 130 / 90 mmHg

Nadi: 80x / menit, regular, isi dan tegangan cukup

RR: 20x / menit, regular, thorakoabdominal

Suhu: 36.5 C

Status generalis :

Kepala : bentuk : mesochepal, luka robek dan fraktur di daerah frontalis dan parietal.

Mata: Ca -/-, SI -/-, reflek cahaya +/+, edem palpebra -/+,

pupil bulat isokor 3mm /3mm

Hidung: nafas cuping (-), deformitas (-), secret (-)

Telinga: serumen (-), nyeri mastoid (-), nyeri tragus (-),

kurang pendengaran -/-

Mulut: lembab (+), sianosis (-), Lidah lateralisasi kiri (-)

Leher: kaku kuduk (-), pembesaran limfonodi (-), pembesaran tiroid (-)

Status Internus

Thorax:Cor: dalam batas normal

Pulmo: Foto Rontgen : Corakan vascular kasar, gambaran bronkopneumonia

Abdomen : dalam batas normal

Status Psikis

Tingkah laku: dalam batas normal

Perasaan hati: gelisaj

Orientasi : orientasi baik, masih mengenal waktu, tempat, dan orang

Daya ingat: tidak dilakukan pemeriksaan

Kecerdasan : tidak dilakukan pemeriksaan

Status neurologis :

Nervi Cranialis

N I. (OLFAKTORIUS)

Kanan

Kiri

Daya pembau

Normal

Normal

N II. (OPTIKUS)

Kanan

Kiri

Daya penglihatan

Fundus Okuli

Normal

Tidak dilakukan

Sulit dinilai

Tidak dilakukan

N III.(OKULOMOTORIUS)

Kanan

kiri

Ptosis

reflek cahaya langsung

Gerak mata ke atas

Gerak mata ke bawah

Gerak mata media

Ukuran pupil

Bentuk pupil

Diplopia

(-)

Normal

Normal

Normal

Normal

3 mm

bulat

(-)

(-)

Normal

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Sulit dinilai

3 mm

bulat

(-)

N IV. (TROKHLEARIS)

Kanan

Kiri

Gerak mata lateral bawah

Diplopia

Normal

(-)

Sulit dinilai

(-)

N V. (TRIGEMINUS)

Kanan

Kiri

Menggigit

Membuka mulut

reflek masseter

sensibilitas

reflek kornea

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

N VI. (ABDUSEN)

Kanan

kiri

Gerak mata ke lateral

Diplopia

Normal

(-)

Normal

(-)

N VII. (FASIALIS)

Kanan

kiri

Kerutan kulit dahi

Kedipan mata

Lipatan naso-labia

Sudut mulut

Mengerutkan dahi

Mengerutkan alis

reflek aurikulo-palpebra

Menutup mata

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

N VIII. (AKUSTIKUS)

Kanan

kiri

Mendengar suara

Normal

Normal

Penurunan pendengaran

(-)

(-)

N IX. (GLOSOFARINGEUS)

Kanan

kiri

Arkus faring

sengau

tersedak

Normal

(-)

(-)

Normal

(-)

(-)

N X. (VAGUS)

Kanan

kiri

Bersuara

Menelan

(+)

(+)

(+)

(+)

N XI. (AKSESORIUS)

Kanan

kiri

Memalingkan kepala

mengangkat bahu

Sikap bahu

trofi otot bahu

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Normal

(-)

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Normal

(-)

N XII. (HIPOGLOSUS)

Kanan

kiri

Sikap lidah

kekuatan lidah

Artikulasi

trofi otot lidah

Tremor lidah

Menjulurkan lidah

Normal

Normal

Normal

(-)

(-)

Normal

Normal

Normal

Normal

(-)

(-)

Normal

Sistem motorik

Kekuatan otot

3333 3333

22222222

Besar otot

Atrofi: (-)

Pseudoatrofi: (-)

Tonus otot

Tonus otot

Lengan

Tungkai

Hipotoni

Negatif

Negatif

Spastik

Negatif

Negatif

Rigid

Negatif

Negatif

Rebound phenomen

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Sistem sensorik

Rasa eksteroseptif

Rasa nyeri superfisial: Normal

Rasa suhu (panas/dingin): tidak dilakukan

Rasa raba ringan: Normal

Refleks

Refleks tendon/periost

Refleks biceps: +N / +N

Refleks triceps: +N / +N

Refleks patella: +N / +N

Refleks achilles: +N / +N

Refleks patologik

Tungkai

Babinski: - / -

Chaddock: - / -

Oppenheim: - / -

Gonda: - / -

Gordon: - / -

Schaefer: - / -

GERAKAN ABNORMAL

Tidak ada gerakan abnormal

FUNGSI VEGETATIF

Miksi: terpasang DC

Defekasi: inkontinentia alvi (-), kentut (+)

PEMERIKSAAN KHUSUS

Tidak dilakukan pemeriksaan khusus.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium rutin atas darah dan urin, dan pemeriksaan lain sesuai indikasi. (dbn)

Foto Rontgen Thorax

Hasil : Gambaran brokopneumoni

CT SCAN

Hasil : Perdarahan intra cerebral pada lobus frontalis dan lobus temporalis

: Perdarahan subdural pada lobus frontalis sinistra

: Peningkatan tekanan intracranial

: Fraktur impresi dan linier lobus frontalis sinistra

DIAGNOSIS

Cedera Kepala Berat.

Rencana Terapi

Airway

Bebaskan jalan nafas; jika diperlukan pasang gudel; kepala dan tubuh dalam posisi 30, dan kepala diganjal bantal

Breathing

Periksa kadar oksigen, bila hipoksia berikan oksigen 2-4 ltr/mnt.

Circulation

Pasang infus pada sisi yang sehat

Konsul dokter bedah araf

FARMAKOTERAPI

NONFARMAKOTERAPI

Manitol 4 x 125cc (iv)

Kalnex

Piracetam 3 x 1200mg (iv)

Ketorolac 3 x 30mg (iv)

Infus RL

Diet makanan lunak

Bed Rest

Pasang DC

Konsul Dokter Bedah saraf

PROGNOSIS

Ad vitam: dubia ad bonam

Ad functionam: dubia ad bonam

Ad sanationam: dubia ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI

Cedera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang terjadi baik secara langsung maupun tidak langsung yang kemudian dapat berakibat pada gangguan fungsi neurologis, fungsi fisik, kognitif, psikososial, yang dapat bersifat temporer maupun permanen. Menurut Brain Injury Assosiation of America, cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan /benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran, sehingga menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.

ANATOMI KEPALA

Kulit kepala

Kulit kepala terdiri dari 5 lapisan disebut sebagai SCALP yaitu:

Skin atau kulit.Connective tissue atau jaringan penghubung.Aponeuris atau galea aponeurotika yaitu jaringan ikat yang berhubungan dengan tengkorak.Loose areolar tissue atau jaringan penunjang longgar.Perikranium jaringan penunjang longgar memisahkan galea aponeurotika dari perikranium dan merupakan tempat biasa terjadinya perdarahan sub galeal. Kulit kepala memiliki banyak pembuluh darah sehingga bila terjadi perdarahan akibat laserasi kulit kepala akan mengakibatkan kehilangan banyak darah terutama pada anak-anak dan penderita dewasa yang cukup lama terperangkap sehingga membutuhkan waktu lama untuk mengeluarkannya

Tulang Tengkorak

Terdiri dari kubah (kalvaria) dan basis kranii.Tulang tengkorak terdiri dari beberapa tulang yaitu frontal, parietal, temporal dan oksipital.Kalvaria khususnya di regio temporal adalah tipis namun disini dilapisi oleh otot temporal. Basis kranii berbentuk tidak rata dapat melikai bagian otak dasar saat bergerak akibat proses akselerasi dan deselerasi. Rongga tengkorak dasar dibagi atas 3 fosa yaitu fosa anterior tempat lobus frontalis, fosa media tempat temporalis, dan fosa posterior ruang bagian bawah batang otak dan serebelum.

Meninges

Selaput meninges menutupi seluruh permukaan otak dan terdiri dari 3 lapisan yaitu:

Duramater

Duramater secara konvensional terdiri atas 2 lapisan yaitu lapisan endosteal dan lapisan meningeal.Duramater merupakan selaput yang keras, terdiri atas jaringan ikat fibrisa yang melekat erat pada permukaan dalam dari cranium.Karena tidak melekat pada selaput arachnoid dibawahnya, maka terdapat suatu ruangan potensial (ruangan subdura) yang terletak antara durameter dan arachnoid, dimana sering dijumpai perdarahan subdural.

Pada cedera otak, pembuluh-pembuluh vena yang berjalan pada permukaan otak menuju sinus sagitalis superior di garis tengah atau disebut Bridging Veins, dapat mengalami robekan dan menyebabkan perdarahan subdural.Sinus sagitalis superior mengalirkan darah vena ke sinus transversus dan sinus sigmoideus.Laserasi dari sinus-sinus ini dapat mengakibatkan perdarahan hebat.

Arteri meningea terletak antara duramater dan permukaan dalam dari cranium (ruang epidural).Adanya fraktur dari tulang kepala dapat menyebabkan laserasi pada arteri-arteri ini dan menyebabkan perdarahan epidural.Yang paling sering mengalami cedera adalah arteri meningea media yang terletak pada fosa temporalis (fosa media).

Selaput Arachnoid

Selaput arachnoid merupakan lapisan yang tipis dan tembus pandang. Selaput arachnoid terletak antara pia meter sebelah dalam dan duramater sebelah luar yang meliputi otak. Selaput ini dipisahkan dari duramater oleh ruang potensial, disebut Spatium subdural dan dari pia mater oleh Spatium Subarachnoid yang terisi oleh Liquor Serebrospnalis.Perdarahan sub arachnoid umumnya disebabkan akibat cedera kepala .

Piamater

Piamater melekat erat pada permukaan kortek serebri.Piamater adalah membrane vaskular yang dengan erat membungkus otak, meliputi gyri dan masuk kedalam sulci yang paling dalam.Membrane ini membungkus saraf otak dan menyatu dengan epineuriumnya.Arteri-arteri yang masuk kedalam substansia otak juga diliputi oleh piamater.

Otak

Otak merupakan suatu struktur gelatin dengan berat pada orang dewasa sekitar 14 kg.otak terdiri dari beberapa bagian yaitu Proensefalon(otak depan) terdiri dari serebrum dan diensefalon, mesensefalon (otak tengah) dan rhomensefalaon (otak belakang) terdiri dari pons, medulla oblongata dan serebellum.

Fisura membagi otak menjadi beberapa lobus.Lobus frontal berkaitan dengan emosi, fungsi motorik, dan pusat ekspresi bicara.Lobus parietal berhubungan dengan fungsi sensorik dan orientasi ruang.Lobus temporal mengatur fungsi memori tertentu. Lobus oksipital bertanggung jawab dalam proses penglihatan. Mesensefalon dan pons bagian atas berisi system aktivasi retukiler yang berfungsi dalam kesadaran dan kewaspadaan.Pada medulla oblongata terdapat pusat kardiorespiratorik.Serebellum bertanggung jawab dalam fungsi koordinasi dan keseimbangan.

Cairan Serebrosspinalis

Cairan serebrosspinalis (CSS) dihasilkan oleh pelsus khoroideus dengan kecepatan produksi sebanyak 20 ml/jam. CSS mengalir dari ventrikel lateral melalui foramen Monro menuju ventrikel III, dari akuaduktus sylvius menuju ventrikel IV. CSS akan direabsorbsi kedalam sirkulasi vena melalui granulasio arachnoid yang terdapat pada sinus sagitalis superior. Adanya darah dalam CSS dapat menyumbat granulasio arachnoid sehingga mengganggu penyerapan CSS dan menyebabkan kenaikan tekanan intracranial.Angka rata-rata pada kelompok populasi dewasa volume CSS sekitar 150 ml dan dihasilkan sekitar 500 ml CSS per hari.

Tentorium

Tentorium serebri membagi rongga tengkorak menjadi ruangan supratentorial (terdiri dari fosa kranii anterior dan fosa kranii media) dan ruangan infra tentorial (berisi fosa kranii posterior).

Vaskularisasi Otak

Otak di suplai oleh 2 arteri carotis interna dan dua arteri vertebralis.Keempat arteri ini beranastomosis pada permukaan inferior otak dan membentuk sirkulus wilisi.Vena-vena otak tidak mempunyai katup.Vena tersebut kaluar dari otak dan bermuara kedalam sinus venosus cranialis.

FISIOLOGIS KEPALA

Tekanan Intra Kranial

Berbagai proses patologi pada otak apat meningkatkan tekanan intracranial yang selanjutnya dapat mengganggu fungsi otak yang akhirnya berdampak buruk pada penderita. Tekanan intra kranial yang tinggi dapat menimbulkan konsekwensi yang mengganggu fungsi otak.TIK normal kira-kira sebesar 10 mmHg.TIK lebih tinggi dari 20 mmHG dianggap tidak normal.Semakin tinggi TIK setelah cidera kepala, semakin buruk prognosisnya.

Hukum Monroe-kellie

Konsep utama volume intracranial dalah selalu konstan karena sifat dasar dari tulang tengkorak yang tidak elastic. Volume intracranial (vic) adalah sama dengan jumlah total volume konponen-komponennya yaitu volume jaringan otak (V br), volume cairan serebrospinal (V csf) dan volume darah (Vbl).

Vic = V br + V csf + V bl

Tekanan Perfusi Otak

Tekanan perfusi otak merupakan selisih antara tekanan arteri rata-rata (mean arterial presure) dengan tekanan intracranial. Apalagi TPO kurang dari 70 mmHg akan memberikan prognosa yang buruk bagi penderita.

Aliran Darah Otak (ADO)

ADO normal berkisar 50 ml/100 gr jaringan otak permenit. Bila ADO menurun sampai 20-25 ml/ 100 gr/menit maka sel-sel otak akan mengalami kematian dan kerusakan yang menetap.

PATOFISIOLOGI CEDERA KEPALA

Benturan pada kepala dapat terjadi 3 jenis keadaan:

Kepala diam dibentur oleh benda yang bergerak.

Kekuatan benda yang bergerak akan menyebabkan deformitas akibat percepatan, perlambatan dan rotasi yang terjadi secara cepat dan tiba-tiba terhadao kepala dan jaringan otak. Trauma tersebut bias menimbulkan kompresi dan regangan yang bias menimbulkan robekan jaringan dan pergeseran sebagian jaringan terhadap jaringan otak yang lain.

Kepala yang bergerak membentur benda yang diam.

Kepala yang sedang bergerak kemudian membentur suatu benda yang keras, maka akan terjadi perlambatan yang tiba-tiba. Sehingga mengakibatkan kerusakan jaringan ditempat benturan dan pada sisi yang berlawanan. Pada tempat benturan terdapat tekanan yang paling tinggi, edang pada tempat yang berlawanan terdapat tekanan negative paling rendah sehingga terjadi rongga dan akibatnya dapat terjadi robekan.

Kepala yang tidak bergerak karena menyender pada benda lain dibentur oleh benda yang bergerak (kepala tergencet).

Pada kepala yang tergencet pada awalnya dapat terjadi retak atau hancur tulang tengkorak. Bila gencetannya hebat tentu saja dapat mengakibatkan hancurnya otak.

Pada cedera kepala, kerusakan otak dapat terjadi dalam dua tahap yaitu cedera sekunder dan cedera primer. Cedera primer merupakan cedera pada kepala sebagai akibat langsung dari suatu ruda paksa, dapat disebabkan benturan langsung kepala dengan sesuatu benda keras maupun oleh proses akselerasi deselerasi gerakan kepala dalam mekanisme cedera kepala dapat terjadi peristiwa coup dan contrecoup. Cedera primer yang diakibatkan oleh adanya benturan pada tulang tengkorak dan daerah sekitarnya disebut lesi coup. Pada daerah yang berlawanan dengan tempat benturan akan terjadi lesi yang disebut countercoup. Akselerasi-deselerasi terjadi karena kepala bergerak dan berhenti secara mendadak dan kasar saat terjadi trauma.Perbedaan densitas antara tulang tengkorak (substansia solid) dan otak (substansia semisolid) menyebabkan tengkorak bergerak lebih cepat dari muatan intrakranialnya.Bergeraknya isi dalam tulang tengkorak memaksa otak membentur permukaan dalam otak pada tempat yang berlawanan dari benturan (countercoup).

Cedera sekunder merupakan cedera yang terjadi akibat berbagai proses patologi yang timbul sebagai tahap lanjutan dari kerusakan otak primer, berupa perdarahan, edema otak, krusakan neuron berkelanjutan, iskemia, peningkatan tekanan intracranial dan perubahan neurokimiawi.

KLASIFIKASI CEDERA KEPALA

Cedera kepala diklasifikasikan dalam berbagai aspek.Secara praktis dikenal 3 deskripsi klasifikasi yaitu berdasarkan mekanisme, beratnya cedera kepala, dan morfologinya.

Mekanisme Cedera Kepala

Berdasarkan mekanisme cedera kepala dibagi atas cedera epala tumpul dan cedera kepala tembus.Cedera kepala tumpul biasanya berkaitan dengan kecelakaan mobil atau montor, jatuh atau terkena pukulan benda tumpul.Sedangkan cedera kepala tembus biasaanya disebabkan oleh peluru atau tusukan.

Beratnya Cidera

Cedera kepala diklasifikasikan menurut nilai Glasgoe Coma Scale, adalah sebagai berikut:

Nilai GCS sama atau kurang dari 8 didefinisikan sebagai cedera kepala berat.Cedera kepala sedang memiliki nilai GCS 9-13.Cedera kepala ringan memiliki nilai GCS 14-15.

Glasgow coma scale Nilai

Respon membuka mata (E)

Buka mata spontan 4

Buka mata di panggil 3

Buka mata bila dirangsang nyeri 2

Tidak ada reaksi dengan rangsang apapun 1

Respon Verbal (V)

Komunikasi verbal baik, jawaban tepat 5

Bingung, disorientasi waktu, tempat, orang 4

Kata-kata tidak teratur 3

Suara tidak jelas2

Tidak ada reaksi dengan rangsang apapun 1

Respon Motorik (M)

Mengikuti perintah 6

Rangsang nyeri, dapat mengetahui tempat rangsangannya 5

Rangsang nyeri, menarik anggota badan 4

Rangsang nyeri, timbul reaksi fleksi abnormal 3

Rangsang nyeri, timbul reaksi ekstensi abnormal 2

Tidak ada reaksi dengan rangsang apapun 1

Morfologi cedera

Secara morfologi cedera kepala daapat di bagi atas fraktur cranium dan lesiintrakranial.

Fraktur cranium

Fraktur cranium dapat terjadi pada atap atau dasar tengkorak dan dapat berbentuk garis atau bintang dan dapat pula terbuka atau tertutup. Fraktur dasar tulang tengkorak biasanya memerlukan pemeriksaan CT Scan dengan teknik bone window untuk memperjelas garis frakturnya. Adanya tanda-tanda klinis fraktur dasar tengkorak menjadikan petunjuk kecurigaan untuk melakukan pemeriksaan lebih rinci. Tanda-tanda tersebut antara lain ekimosis periorbital (raccoon eye sign), ekimosis retroaurikuler (battle sign), kebocoran CSS (rhinorrhea, otorrea), dan paresis nervus fasialis.

Fraktur cranium terbuka atau komplikata mengakibatkan hubungan antara laserasi kulit kepala dan perukaan otak karena robeknya selaput duramater.Keadaan ini membutuhkan tindakan dengan segera.Adanya fraktur tengkorak menunjukan bahwa benturan yang terjadi cukup berat sehingga mengakibatkan retaknya tulang tengkorak.Frekuensi fraktur tulang tengkorak bervariasi, fraktur kalvaria mempertinggi resiko hematoma intracranial sebesar 400 kali pada pasien sadar dan 20 kali pada pasien tidak sadar.Untuk alasan ini, adanya fraktur tulang tengkorak mengharuskan pasien untuk dirawat di rumah sakit untuk pengamatan.

Lesi Intrakranial

Lesi intracranial dapat diklasifikasikan sebagai fokal dan difusa, walau kedua bentuk cedera ini sering terjadi bersamaan.Lesi fokal termasuk hematoma epidural, hematoma subdural, dan kontusi (atau hematoma intra serebral). Pasien pada kelompok cedera otak difusa, secara umum, menunjukkan Ct scan normal maupun menunjukkan perubahan sensorium atau bahkan koma dalam keadaan klinis.

Hematoma Epidural

Epidural hematom (EDH) adalah perdarahan yang terbentuk di ruang potensial antara tabula interna dan dura mater dengan ciri-ciri berbentuk bikonvek menyerupai lensa cembung.Paling sering terletak di region temporal atau temporopartial dan sering akibat dari robeknya pembuluh meningeal media.Perdarahan biasanya dianggap berasal dari arterial, namun mungkin sekunder dari perdaraahan vena pada sepertiga kasus.Kadang-kadang, hematoma epidural akibat robeknya sinus vena, terutama diregio parietal-oksipital atau fosa posterior.

Walau hematoma epidural relative tidak terlalu sering (0.5% dari keseluruhan atau 9% dari pasien koma cedera kepala), harus selalu diingat saat menegakkan diagnosis dan ditindak segera.Bila ditindak segera, prognosis biasanya baik karena penekanan gumpalan darah yang terjadi tidak berlangsung lama.keberhasilan pada penderita perdarahan epidural berkaitan langsung dengan status neurologi penderita sebelum pembedahan. Penderita dengan pendarahan epidural dapat menunjukan adanya lucid interval yang klasik dimana penderita yang semula mampu bicara lalu tiba-tiba meninggal (talk and die), keputusan perlunya tindakan bedah memang tidak mudah dan memerlukan pendapat dari seorang ahli bedah saraf.

Dengan pemeriksaan ct scan akan tampak area hiperdens yang tidak selalu homogeny, bentuknya bikonveks sampai planoconveks, melekat pada tabula interna dan mendesak kesisi kontralateral (space occupying lesion). Batas dengan korteks licin, densitas duramater biasanya jelas, bila meragukan dapat diberikan injeksi media kontras secara intravena sehingga tampak lebih jelas.

Gejala yang sangat menonjol ialah kesadaran menurun sangat progresif.Pasien dengan kondisi seperti ini seringkali tampak memar disekitar mata dan dibelakang telinga.Sering juga tampak cairan yang keluar pada saluran hidung dan telinga.Pasien seperti ini harus diobservasi secara teliti.Setiap orang memiliki kumpulan gejala yang bermacam-macam akibat dari cedera kepala.Banyak gejala yang muncul secara bersamaan pada saat terjadi cedera kepala.

Gejala- gejala yang sering tampak:Penurunan kesadaran, bias sampai koma.Bingung. Penglihatan kabur.Susah bicara.Nyeri kepala yang hebat.Keluar cairan darah dari hidung maupun telinga.Mual.Pusing.Berkeringat.Pucat.Pupil anisokor, yaitu pupil ipsilateralmenjadi lebar.

Pada tahap kesadaran sebelum stupor atau koma, bias di jmpai hemiparese atau serangan epilepsy fokal. Pada perjalanannya, pelebaran pupil kan mencapai maksimal dan reaksi cahaya pada masa permulaan masih positif menjadi negative. Inilah tanda sudah terjadi herniasi tentorial.Terjadi pula kenaikan tekanan darah dan bradikardi.Pada tahap akhir, kesadaran menurun sampai koma dalam, pupil kontralateral juga mengalami pelebaran sampai akhirnya kedua pupil tidak menunjukan reflek cahaya lagi yang merupakan tanda kematian.Gejala-gejala respirasi yang timbul selanjutnya, mencerminkan adanya disfungsi rostrocaudal batang otak. Jika epidural hematom disertai dengan cedera otak seperti memar otak, interval bebas tidak akan terlihat, sedangkan gejala dan tanda lainnya akan kabur.

Hematom Subdural

Hematoma subdural (SDH) adalah perdarahan yang terjadi di antara duramater dan arachnoid.SDH lebih sering terjadi dibandingkan EDH, ditemukan sekitar 30% penderita dengan cedera kepala berat.Terjadi paling sering akibat robeknya vena bridging antara kortek serebral dan sinus draining. Namun ia dapat juga berkaitan dengan laserasi permukaan atau substansia otak. Fraktur tengkorak mungkin ada atau tidak.

Selain itu, kerusakan otak yang mendasari hematoma subdural akuta biasanya sangat lebih berat dan prognosisnya lebih buruk dari hematoma epidural.Mortalitas umumnya 60%, namun mungkin diperkecil oleh tindakan operasi yang sangat segera dan pengelolaan medis agresif.Subdural hematom terbagi menjadi akut dan kronis.

SDH akut

Pada gambaran CT scan tampak gambaran hyperden sickle (seperti bulan sabit) dekat tabula interna, terkadang sulit dibedakan dengan epidural hematom. Batas medial hematom seperti bergerigi. Adanya fissure di daerah fissure interhemisfer dan tentorium juga menunjukan adanya hematom subdural . Hematoma subdural akut menimbulkan gejala neurologic dalam 24 sampai 48 jam setelah cedera. Dan berkaitan erat dengan trauma otak berat.Gangguan neurologic progresif disebabkan oleh tekanan pada jaringan otak dan herniasi batang otak dalam foramen magnum, yang selanjutnya menimbulkan tekanan pada batang otak. Keadaan ini dengan cepat menimbulkan berhentinya pernapasan dan hilangnya control atas denyut nadi dan tekanan darah.

SDH sub akut

Hematoma ini menyebabkan defisit neurologik dalam waktu lebih dari 48 jamtetapi kurang dari 2 minggu setelah cedera. Seperti pada hematoma subdural akut,hematoma ini juga disebabkan oleh perdarahan vena dalam ruangan subdural.Anamnesis klinis dari penderita hematoma ini adalah adanya trauma kepalayang menyebabkan ketidaksadaran, selanjutnya diikuti perbaikan statusneurologik yang perlahan-lahan.Namun jangka waktu tertentu penderitamemperlihatkan tanda-tanda status neurologik yang memburuk.Tingkatkesadaran mulai menurun perlahan-lahan dalam beberapa jam.Denganmeningkatnya tekanan intrakranial seiring pembesaran hematoma, penderitamengalami kesulitan untuk tetap sadar dan tidak memberikan respon terhadaprangsangan bicara maupun nyeri. Pergeseran isi intracranial dan peningkatan intracranial yang disebabkan oleh akumulasi darah akan menimbulkan herniasiunkus atau sentral dan melengkapi tanda-tanda neurologik dari kompresi batangotak.

SDH kronis

Pada CT scan terlihat adanya komplek perlekatan, transudasi, kalsifikasi yang disebabkan oleh bermacam-macam perubahan, oleh karena tidak ada pola tertentu. Pada Ct scan aakan tampak area hipoden, isoden, atau sedikit hiperden, berbentuk bikonvek, berbatas tegas melekat pada tabula. Jadi pada prinsipnya, gambaran hematom subdural akut adalah hiperdens.Yang semakin lama densitas ini semakin menurun, sehingga terjadi isoden, bahkan akhirnya menjadi hipoden.

Timbulnya gejala pada umumnya tertunda beberapa minggu, bulan dan bahkan beberapa tahun setelah cedera pertama.Trauma pertama merobek salah satu venayang melewati ruangan subdural.Terjadi perdarahan secara lambat dalam ruangansubdural.Dalam 7 sampai 10 hari setelah perdarahan terjdi, darah dikelilingi olehmembrane fibrosa.Dengan adanya selisih tekanan osmotic yang mampu menarik cairan ke dalam hematoma, terjadi kerusakan sel-sel darah dalam hematoma.Penambahan ukuran hematoma ini yang menyebabkan perdarahan lebih lanjutdengan merobek membran atau pembuluh darah di sekelilingnya, menambahukuran dan tekanan hematoma.

Hematoma subdural yang bertambah luas secara perlahan paling sering terjadi pada usia lanjut (karena venanya rapuh) dan pada alkoholik. Pada kedua keadaan ini, cedera tampaknya ringan; selama beberapa minggu gejalanya tidak dihiraukan.Hasil pemeriksaan CT scan dan MRI bisa menunjukkan adanyagenangan darah.Hematoma subdural pada bayi bisa menyebabkan kepala bertambah besar karena tulang tengkoraknya masih lembut dan lunak.Hematomasubdural yang kecil pada dewasa seringkali diserap secara spontan.Hematoma subdural yang besar, yang menyebabkan gejala-gejala neurologis biasanya dikeluarkan melalui pembedahan.

Kontusi dan Hematoma Intraserebral

Kontusi serebral murni biasanya jarang terjadi.Selanjutnya, kontusi otak hampir selalu berkaitan dengan hematoma subdural akut.Majoritas terbesar kontusi terjadi di lobus frontal dan temporal, walau dapat terjadi pada setiap tempat termasuk pada serebelum dan batang otak.Perbedaan antara kontusi dan hematoma intraserebral traumatika tidak jelas batasnya.Bagaimanapun, terdapat zona peralihan, dan kontusi dapat secara lambat laun menjadi hematoma intraserebral pada beberapa hari. Hematoma intraserebri adalah perdarahan yang terjadi dalam jaringan (parenkim) otak.Perdarahan terjadi akibat adanya laserasi atau kontusio jaringan otak yang menyebabkan pecahnya pula pembuluh darah yang ada didalam jaringan otak tersebut.Lokasi yang paling sering adalah lobus frontalis dan temporalis.Lesi perdarahan dapat terjadi pada sisi benturan (coup) atau pada sisi lainnya (countercoup).Deficit neurologi yang didapatkan sangat bervariasi dan tergantung pada lokasi dan luas perdarahan.

Cedera difus

Cedera otak difus maerupakan kelanjutan kerusakan otak akibat cedera akselerasi dan deselerasi, dan ini merupakan bentuk yang sering terjadi pada cedera kepala.Komosio cerebri ringan adalah keadaan cedera dimana kesadaran tetap tidak terganggu namun terjadi disfungsi neurologis yang bersifat sementara dalam berbagai derajat.Cedera ini sering terjadi, namun karena ringan kerap kali tidak diperhatikan.Bentuk yang paling ringan dari komosio ini adalah keadaan bingung dan disorientasi tanpa amnesia. Sindroma ini pulih kembali tanpa gejala sisa sama sekali. Cedera komosio yang lebih berat menyebabkan keadaan bingung disertai amnesia retrograde dan amnesia ante grade.

Komosio serebri klasik adalah cedera yang mengakibatkan menurunnya atau hilangnya kesadaran.Keadaan ini selalu disertai dengan amnesia pasca trauma dan lamanya amnesia ini merupakan ukuran beratnya cidera.Dalam beberapa penderita dapat timbul deficit neurologis untuk beberapa waktu. Deficit neurologis itu misalnya kesulitan mengingat, pusing, mual, anosmia dan depresi serta gejala lain. Gejala-gejala ini dikenal sebagai sindrom pasca komosio yang dapat cukup berat.

Cedera aksonal difus (diffuse axonal injury, DAI) adalah keadaan dimana penderita mengalami koma pasca cidera yang berlangsung lama dan tidak diakibatkan oleh suatu lesi masa atau serangan iskemik.Biasanya penderita dalam keadaan koma yang dalam dan tetap koma selama beberapa waktu.Penderita sering menunjukan gejala dekortikasi atau deserebrasi dan bila pulih sering tetap dalam keadaan cacat berat, itupun bila bertahan hidup.Penderita sering menunjukan gejala disfungsi otonom seperti hipotensi, hyperhidrosis, dan hiperpireksia dan dulu diduga akibat cedera aksonal difus dan cedera otak karena hipoksia secara klinis, dan memang dua keadaan tersebut sering terjadi secara bersamaan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto polos kepala

Indikasi foto polos kepala Tidak semua penderita dengan cidera kepaladiindikasikan untuk pemeriksaan kepala karena masalah biaya dan kegunaanyang sekarang makin dittinggalkan. Jadi indikasi meliputi jejas lebih dari 5 cm,Luka tembus (tembak/tajam), Adanya corpus alineum, Deformitas kepala (dariinspeksi dan palpasi), Nyeri kepala yang menetap, Gejala fokal neurologis,Gangguan kesadaran. Sebagai indikasi foto polos kepala meliputi janganmendiagnose foto kepala normal jika foto tersebut tidak memenuhi syarat, Padakecurigaan adanya fraktur depresi maka dillakukan foto polos posisi AP/lateral dan oblique.

CT scan (dengan atau tanpa kontras)

Indikasi CT scan adalah

1) Nyeri kepala menetap atau muntah muntah yang tidak menghilang setelah pemberian obatobatan analgesia/anti muntah.

2) Adanya kejang kejang, jenis kejang fokal lebih bermakna terdapat lesiintrakranial dicebandingkan dengan kejang general.

3) Penurunan GCS lebih 1 point dimana faktor faktor ekstracranial telahdisingkirkan (karena penurunan GCS dapat terjadi karena misal terjadishock, febris, dll).

4) Adanya lateralisasi.

5) Adanya fraktur impresi dengan lateralisasi yang tidak sesuai, misal fraktur depresi temporal kanan tapi terdapat hemiparese/plegi kanan.

6) Luka tembus akibat benda tajam dan peluru

7) Perawatan selama 3 hari tidak ada perubahan yang membaik dari GCS.

8) Bradikardia (Denyut nadi kurang 60 X / menit).

MRI : Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.Cerebral Angiography: Menunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti : perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma.Serial EEG: Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis.X-Ray: Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis(perdarahan/edema), fragmen tulang.BAER: Mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil.PET: Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak.CSF, Lumbal Punksi :Dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahansubarachnoid.ABGs: Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernapasan(oksigenisasi) jika terjadi peningkatan tekanan intracranial.Kadar Elektrolit : Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrkranial.Screen Toxicologi: Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan.Kesadaran

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan awal penderita cedara kepala pada dasarnya memiliki tujuan untuk memantau sedini mungkin dan mencegah cedera kepala sekunder serta memperbaiki keadaan umum seoptimal mungkin sehingga dapat membantu penyembuhan sel-sel otak yang sakit.Penatalaksanaan cedera kepala tergantung pada tingkat keparahannya, berupa cedera kepala ringan, sedang, atau berat.

Prinsip penanganan awal meliputi survei primer dan survei sekunder. Dalam penatalaksanaan survei primer hal-hal yang diprioritaskan antara lain airway, breathing, circulation, disability, dan exposure, yang kemudian dilanjutkandengan resusitasi. Pada penderita cedera kepala khususnya dengan cedera kepala berat survei primer sangatlah penting untuk mencegah cedera otak sekunder dan mencegah homeostasis otak terganggu.

Tidak semua pasien cedera kepala perlu di rawat inap di rumah sakit. Indikasi rawat antara lain:

Amnesia posttraumatika jelas (lebih dari 1 jam).Riwayat kehilangan kesadaran (lebih dari 15 menit).Penurunan tingkat kesadaran.Nyeri kepala sedang hingga berat.Intoksikasi alkohol atau obat.Fraktura tengkorak.Kebocoran CSS, otorrhea atau rhinorrhea.

Terapi medikamentosa pada penderita cedera kepala dilakukan untuk memberikan suasana yang optimal untuk kesembuhan.Hal-hal yang dilakukandalam terapi ini dapat berupa pemberian cairan intravena, hiperventilasi, pemberian manitol, steroid, furosemid, barbitirat dan antikonvulsan.Pada penanganan beberapa kasus cedera kepala memerlukan tindakan operatif.Indikasi untuk tindakan operatif ditentukan oleh kondisi klinis pasien, temuan neuro radiologi dan patofisiologi dari lesi. Secara umum digunakan panduan sebagai berikut:

Volume masa hematom mencapai lebih dari 40 ml di daerah supratentorialatau lebih.kondisi pasien yang semula sadar semakin memburuk secara klinis.tanda fokal neurologis semakin berat.terjadi gejala sakit kepala, mual, dan muntah yang semakin hebat.terjadi kenaikan tekanan intrakranial lebih dari 25 mmHg.terjadi penambahan ukuran hematom pada pemeriksaan ulang CT sca

DAFTAR PUSTAKA

American College of Surgeons, 1997, Advance Trauma Life Suport. United States of America: Firs Impression

Ariwibowo Haryo et all, 2008, Art of Therapy: Sub Ilmu Bedah. Yogyakarta: Pustaka Cendekia Press of Yogyakarta

Bernath David, 2009, Head Injury, www.e-medicine.com

Hafid A, 2007, Buku Ajar Ilmu Bedah: edisi kedua, Jong W.D. Jakarta: penerbit buku kedokteran EGC

Japardi iskandar, 2004, Penatalaksanaan Cedera Kepala secara Operatif. SumatraUtara: USU Press.

Kluwer wolters, 2009, Trauma and acute care surgery, Philadelphia: LippicottWilliams and Wilkins