BAB I

PENDAHULUAN

I.1. Latar Belakang

Hemoroid adalah keluhan yang sering dikeluhkan selama kehamilan, dan lebih sering

dikeluhkan saat periode post partum. Hemoroid yang simptomatik bermanifestasi sebagai

pruritus, nyeri dan perdarahan, yang terjadi pada 1/3 wanita yang hamil. Peningkatan tekanan

abdomen yang disebabkan karena pembesaran uterus gravid menyebabkan aliran darah

terganggu dan stasis vena. 1

Biasanya, kontraksi saat defekasi pada pasien dengan konstipasi dan tekanan saat

“mengejan” bisa menyebabkan hemoroid. Hemoroid yang simptomatik pada individu yang

sedang hamil biasanya dilakukan tatalaksana konservatif dengan peningkatan asupan serat

dan air agar feses menjadi lunak. Suppositoria hidrokortison dapat mengurangi bengkak dan

pruritus.1

Jika terapi konservatif tidak berhasil, tindakan bedah dan endoskopi mungkin

diindikasikan. Hemoroid interna aman bila dilakukan terapi dengan endoskopi band ligation,

sclerotherapy, dan koagulasi infrared. Hemoroidektomi pilihan yang aman dilakukan saat

kehamilan bila terapi medikamentosa gagal. 1

~ 1 ~

BAB II

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. R

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 30 thn

Status : Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Sukabumi

B. ANAMNESIS

Autoanamnesa, Rabu, tanggal 3 Juli 2013 Pukul 11.00 WIB

Keluhan Utama : terdapat benjolan yang keluar dari anus

Keluhan Tambahan : -

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke poli bedah digestif RSPAD, Rabu, 3 Juli 2013, dengan

keluhan terdapat benjolan yang keluar dari anus saat buang air besar, sebesar 0,5 – 1

cm dan terasa menggaggu. Setiap ingin buang air besar, benjolan tersebut keluar dari

anus. Benjolan tidak dapat masuk sendiri setelah buang air besar selesai, namun dapat

masuk dengan bantuan jari. Buang air besar kadang disertai darah, berwarna merah

segar, menetes saat feses keluar, darah tidak bercampur dengan feses.

Sejak ± 3 tahun yang lalu, saat pasien hamil anak yang kedua, pasien sering

merasakan sulit buang air besar, feses terasa keras sehingga pasien harus mengedan

sangat kuat, dan terkadang disertai nyeri saat buang air besar. Selain itu juga

dirasakan seperti ada benjolan yang mau keluar dari anus sebesar ± 0,5-1 cm saat

buang air besar, kadang disertai darah. Darah tidak bercampur feses, berwarna merah

segar, menetes di akhir setelah feses keluar, banyaknya ± 1 cc.

Pasien jarang mengkonsumsi makanan yang berserat, suka mengkonsumsi

makanan pedas, dan minum kurang dari 8 gelas per hari. Pasien sudah berobat

~ 2 ~

sebelumnya, dan mendapatkan obat dalam bentuk suppositoria untuk melunakkan

feses.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat keganasan disangkal

Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat diabetes melitus disangkal

Riwayat sakit kuning disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat hemorrhoid disangkal

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat keganasan disangkal

Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat diabetes melitus disangkal

Riwayat sakit kuning disangkal

Riwayat Alergi Obat : disangkal

Riwayat Kebiasaan :

Makanan : Pasien mengaku jarang mengkonsumi makanan

berserat, suka makanan pedas, dan sedikit minum air putih (<8 Gelas

per hari)

Aktivitas : Pasien menyangkal sering melakukan aktifitas yang

berat, duduk atau berdiri yang lama.

Pola defekasi : Rutin, 1 kali/hari (BAB posisi jongkok) namun BAB

terasa keras sehingga pasien harus mengedan untuk mengeluarkan

feses.

C. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda-tanda Vital

~ 3 ~

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Nadi : 80x/menit

RR : 24x/menit

Suhu : 37, 5 ‘C

Kepala : Normocephal

Mata : Conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Telinga : Bentuk normal, serumen -/-

Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-)

Mulut : Bibir sianosis (-), mukosa basah

Gusi berdarah (-), lidah kotor (-)

Tonsil tidak membesar (T1-T2) tenang

Tenggorokan : Faring tidak hiperemis

Leher : Kelenjar tyroid tidak teraba membesar

Kelenjar getah bening tidak teraba membesar

Thorax : Simetris saat statis dan dinamis

Pulmo : I= normochest, retraksi -/-, sela iga tidak melebar

P= fremitus taktil vokal hemithorak kanan = kiri

P= sonor pada seluruh lapang paru

A= suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Cor : I= tidak tampak iktus cordis

P= iktus cordis teraba

P= batas pinggang jantung ICS III LPSS

batas kiri jantung ICS V LMCS

batas kanan jantung ICS IV linea sternalis dextra

A= BJ I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen : I = datar, jaringan parut (-)

A = bising usus (+) normal

P = timpani

P = supel, defans muskuler (-), nyeri tekan (-)

hepar dan lien tidak teraba membesar

~ 4 ~

Ekstremitas : akral hangat, uedem -/-

Status Lokalis

Pemeriksaan colok dubur :

Inspeksi : Fisure (-), Abses (-), hematom perianal (-), skin tag (+), tak tampak benjolan

keluar dari anus

Palpasi : Tonus sphincter ani baik; ampulla recti tidak kolaps; mukosa rektum licin;

teraba massa di jam 3, 7 dan 11; nyeri tekan (+) pada jam 3,7 dan 11; pada

sarung tangan tidak didapatkan darah, lendir (+), feses (-).

Anoskopi : tidak dilakukan.

D. RESUME

Pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan yang keluar dari anus saat buang

air besar, sebesar 0,5 – 1 cm, tidak dapat masuk kembali, harus menggunakan

bantuan jari untuk memasukkan kembali.

Buang air besar kadang disertai darah, berwarna merah segar, menetes saat feses

keluar, darah tidak bercampur dengan feses, banyaknya ± 1 cc.

Riwayat keluhan serupa (+) sejak 3 tahun lalu.

~ 5 ~

Pasien jarang mengkonsumsi makanan yang berserat, suka mengkonsumsi

makanan pedas, dan minum kurang dari 8 gelas per hari. Pasien sudah berobat

sebelumnya, dan mendapatkan obat dalam bentuk suppositoria untuk melunakkan

feses.

Status Lokalis: Pemeriksaan DRE

a. Inspeksi: skin tag (+), tak tampak benjolan keluar dari anus

b. Palpasi : Tonus sphingter ani baik; mukosa rektum licin; ampulla recti tidak

kolaps, teraba massa di jam 3, 7 dan 11; nyeri tekan (+) pada jam 3,7 dan 11;

pada sarung tangan tidak didapatkan darah, lendir (+), feses (-).

E. DIAGNOSIS KERJA

Hemorrhoid interna grade III

F. DIAGNOSIS BANDING

Polip anal

Fistula anal

G. PENATALAKSANAAN

Non farmakologi:

Perubahan Pola hidup :

Makan-makanan berserat setiap hari, minum air putih minum 8 gelas

sehari, banyak bergerak, banyak berjalan.

Perubahan pola defekasi :

Hindari mengedan yang berlebih dan lama.

Farmakologi dan Bedah:

Ardium 3 x 1 tab

Skleroterapi

H. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Bonam

Quo ad fungsionam : Bonam

Quo ad sanactionam : Bonam

~ 6 ~

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

II.1. ANATOMI TRIGONUM ANALIS2

Trigonum analis dibatasi oleh (Gambar 1 dan 2):

1. Bagian belakang: ujung os coccygis

2. Sisi-sisinya: tuberositas ischiadicum dan ligamentum sacrotuberale yang

bertumpang tindih dengan musculus gluteus maximus.

Gambar 1. Trigonum analis laki-laki dilihat dari bawah (Netter, 2010)

Gambar 2. Trigonum analis dan trigonum urogenital pada perempuan dilihat dari

bawah (Netter, 2010)

~ 7 ~

Anus atau lubang bawah canalis analis terletak di garis tengah, dan di samping kanan

dan kiri terdapat fossa ischionalis. Kulit disekitar anus dipersarafi oleh nervus rectalis

(haemorrhoidalis) inferior (Gambar 3). Pembuluh limfe kulit mengalirkan cairan

limfe ke kelompok medial nodi inguinales superficiales (Gambar 4).

Gambar 3. Innervasi trigonum analis (Netter, 2010)

~ 8 ~

Gambar 4. Aliran limfe canalis analis (Gray’s Anatomy, 2005)

CANALIS ANALIS2

Gambar 5. Canalis analis (Netter, 2010)

~ 9 ~

Lokasi dan Deskripsi

Panjang canalis analis kurang lebih 1 ½ inci (4 cm), berjalan ke bawah dan belakang dari

ampulla recti sampai anus (Gambar 5). Dinding lateral canalis analis dipertahankan

saling berdekatan oleh m. levator ani dan m. sphincter ani, kecuali saat defekasi (Gambar

7).

Hubungan:

Ke posterior: Di posterior berhubungan dengan corpus anococcygeum, massa

jaringan fibrosa yang terletak diantara canalis analis dan os coccygis (Gambar 6)

Ke lateral: Di lateral berhubungan dengan fossa ischioanalis yang berisi lemak.

Ke anterior: Pada laki-laki di anterior berbatasan dengan corpus perineale,

diaphragma urogenitale, urethra pars membranacea, dan bulbus penis (Gambar 6)

Pada perempuan, di anterior berhubungan dengan corpus perineale, diaphragm

urogenitale, dan bagian bawah vagina (Gambar 6)

Gambar 6. Potongan sagital pelvis perempuan dan laki-laki (Netter, 2010)

~ 10 ~

Gambar 7. Tunika muskularis canalis analis (Schwartz, 2010)

1 Struktur

a. Tunika Mukosa

Tunika mukosa di canalis analis terbagi menjadi 2 bagian, yaitu tunika mukosa

setengah bagian atas canalis analis dan tunika mukosa setengah bagian bawah

canalis analis.

Gambar 8. Tunika mukosa canalis analis (Snell, 2006)

~ 11 ~

Tunika mukosa setengah bagian atas canalis analis mempunyai struktur anatomi sebagai berikut:

1. Dibatasi oleh epitel selapis kolumnar.

2. Mempunyai lipatan vertikal yang dinamakan columnae anales atau columnae

morgagni dan dihubungkan oleh plicae semilunares yang dinamakan valvulae

anales (sisa membran proctodeum)

3. Persarafannya sama seperti persarafan mukosa rektum berasal dari saraf otonom

plexus hypogastricus (Gambar 3). Mukosanya hanya peka terhadap regangan.

4. Vaskularisasi berasal dari arteri yang memperdarahi usus belakang yaitu a. rectalis

superior, cabang dari a. mesenterica inferior. Aliran darah vena terutama oleh v.

rectalis superior, cabang dari v. mesenterica inferior dan v. porta (Gambar 10).

5. Sistem limfatik terutama ke atas, di sepanjang a. rectalis superior menuju nodi

rectalis superior dan akhirnya ke nodi mesenterici inferior (Gambar 4).

Tunika mukosa setengah bagian bawah canalis analis mempunyai struktur

anatomi sebagai berikut:

1. Dibatasi oleh epitel berlapis gepeng yang secara bertahap bergabung dengan

epidermis perianal di anus (Gambar 8).

2. Tidak mempunyai columna anales (Gambar 8).

3. Persarafan berasal dari saraf somatik nervus rectalis inferior, sehingga peka

terhadap rasa nyeri, suhu, raba, dan tekan (Gambar 3).

4. Suplai arteri berasal dari a. rectalis inferior, cabang dari a. pudenda interna

(Gambar 9). Aliran darah vena oleh v. rectalis inferior, cabang v. pudenda interna

yang mengalirkan darahnya ke v. iliaca interna (Gambar 10).

5. Aliran limfe berjalan ke bawah menuju ke nodi superomediales dari nodi

inguinales superficiales (Gambar 4).

Pecten ossis pubis menunjukkan tempat pertemuan setengah bagian atas dengan

setengah bagian bawah canalis analis (Gambar 8).

b. Tunika Muskularis

Seperti pada bagian atas tractus intestinal, tunika muskularis terbagi atas stratum

longitudinal di bagian luar dan stratum sirkular di bagian dalam (Gambar 7 dan 8).

~ 12 ~

Musculus Sphincter Ani

Canalis analis mempunyai m. sphincter ani internus yang bekerja secara

involunter dan m. sphincter ani externus yang bekerja secara volunter.

M. sphincter ani internus dibentuk oleh penebalan otot polos stratum

sirkular pada ujung atas canalis analis. M. sphincter ani internus diliputi oleh lapisan

otot lurik yang membentuk m. sphincter ani externus volunter (Gambar 8).

M. sphincter ani externus dibagi menjadi 3 bagian, yaitu:

Pars subcutanea, mengelilingi ujung bawah canalis analis dan tidak melekat pada

tulang.

Pars superficialis, bagian belakang melekat pada os coccygis dan bagian depan

pada corpus perineale.

Pars profunda, mengelilingi ujung atas canalis analis dan tidak melekat pada

tulang.

Kedua pars puborectalis musculus levator ani bergabung dengan pars

profunda m. sphincter ani externus. Serabut m. puborectalis pada kedua sisi

membentuk sebuah lengkung, yang di depan melekat pada kedua os pubis dan

berjalan di sekeliling junction anorectalis, menarik junction ke depan sehingga canalis

analis dan rectum membentuk sudut yang tajam.

Stratum longitudinal tunika muskularis canalis analis melanjutkan diri ke atas

sebagai stratum longitudinal tunika muskularis rectum. Otot tersebut membentuk

selubung utuh di sekitar canalis analis dan turun ke bawah pada batas di antara m.

sphincter ani internus dan externus. Sebagian stratum longitudinal melekat pada

tunika mukosa canalis analis, sedangkan lainnya berjalan ke lateral ke dalam fossa

ischioanalis atau melekat pada kulit perianalis.

Pada perbatasan di antar rectum dan canalis analis (junction anorektalis), m.

sphincter ani internus, m. sphincter ani externus pars profunda dan m. puborectalis

membentuk cincin yang disebut cincin anorectalis dan dapat diraba pada

pemeriksaan rectal.

2 Vaskularisasi

Arteriae

Arteria rectalis superior memperdarahi setengah bagian atas canalis analis, sedangkan

arteria rectalis inferior memperdarahi setengah bagian bawahnya (Gambar 9).

~ 13 ~

Gambar 9. Aliran arteri canalis analis (Schwartz, 2010)

Venae

Setengah bagian atas dialirkan oleh v. rectalis superior ke v. mesenterica inferior,

sedangkan setengah bagian bawah dialirkan oleh v. rectalis inferior ke v. pudenda interna.

Anastomosis v. rectalis membentuk anastomosis portal sistemik yang penting plexus

hemorrhoidales (Gambar 10).

Pada tela submucosa canalis analis terdapat plexus venosus yang mengalirkan

darahnya ke atas melalui v. rectalis superior. Cabang-cabang kecil v. rectalis media dan v.

rectalis inferior berhubungan satu dengan yang lain dan dengan v. rectalis superior

melalui plexus ini. Oleh sebab itu plexus venosus rectalis membentuk anastomosis portal

sistemik yang penting karena v. rectalis superior mengalirkan darahnya ke v. porta dan v.

rectalis media serta v. rectalis inferior ke sistem sistemik.

~ 14 ~

Gambar 10. Aliran vena canalis analis (Netter, 2010)

3 Sistem Limfatik

Cairan limfe dari setengah bagian atas canalis analis dialirkan ke nodi rectalis superior

dan nodi mesenterici inferior. Cairan limfe dari setengah bagian bawah canalis analis

dialirkan ke nodi superomediales nodi inguinales superficial (Gambar 4).

4 Innervasi

Tunika mukosa setengah atas bagian canalis analis peka terhadap regangan dan

dipersarafi oleh serabut-serabut sensorik yang berjalan ke atas melalui plexus

hypogatricus. Setengah bagian bawah canalis analis peka terhadap nyeri, suhu, dan raba

serta dipersarafi oleh nervus rectalis inferior. Musculus sphincter ani internus involunter

dipersarafi oleh serabut simpatis dari plexus hypogastricus inferior Musculus sphinter ani

externus volunter dipersarafi oleh n. rectalis inferior, cabang n. pudendus (Gambar 3),

dan ramus perinealis n. sacralis keempat.

DEFEKASI2

Waktu, tempat, dan frekuensi defekasi merupakan suatu kebiasaan. Beberapa orang

defekasi sekali sehari, beberapa orang beberapa kali sehari, dan beberapa orang normal juga

beberapa hari sekali.

~ 15 ~

Keinginan untuk defekasi dimulai dari perangsangan reseptor regangan di dalam

dinding rectum oleh adanya feces di dalam lumen rectum. Kegiatan defekasi melibatkan

reflex koordinasi yang mengakibatkan pengosongan colon descendens, colon sigmoid,

rectum dan canalis analis. Kegiatan ini dibantu oleh peningkatan tekanan intraabdominal

dengan kontraksi otot dinding anterior abdomen. Selanjutnya, kontraksi tonik m. sphincter

ani internus, m. sphincter ani externus, dan m. puborectalis dihambat secara volunter, dan

feces dikeluarkan melalui canalis analis. Tergantung pada kelemasan tela submukosa, tunika

mukosa bagian bawah canalis analis menonjol melalui anus mendahului massa feces. Pada

akhir defekasi, tunika mukosa kembali ke canalis analis akibat tonus serabut-serabut

longitudinal dinding canalis analis serta kontraksi dan penarikan keatas oleh m. puborectalis.

Kemudian lumen canalis analis yang kosong ditutup oleh kontraksi tonik m. sphincter ani.

II.2. HEMOROID

Hemoroid adalah pelebaran pleksus hemorrhoidalis dan tidak merupakan keadaan

patologik. Tindakan hanya dilakukan bila hemoroid menimbulkan keluhan atau penyulit.

Kata hemoroid berasal dari kata haemorrhoides (Yunani) yang berarti aliran darah

(haem=darah, rhoos=aliran) jadi dapat diartikan sebagai darah yang mengalir keluar.5

Bantalan hemoroid adalah hal yang normal sebagai bagian dari canalis anal. Struktur bantalan

hemoroid terdiri dari pembuluh darah, otot halus, jaringan elastin dan penyambung dengan

this tissue aid in continence untuk mencegah kerusakan dari otot sfingter. Tiga kompleks

hemoroid utama adalah canalis anal transvers lateral kiri, kanan depan, dan kanan belakang.

Halangan aliran darah disekitar canalis anal dan peregangan memicu prolaps jaringan di

canalis analis. Seiring berjalannya waktu, sistem anatomi yang menunjang kompleks

hemoroid menjadi lemah, paparan jaringan ini kemudian keluar dari canalis anal dan

menyebabkankan cedera. Hemoroid diklasifikasikan menjadi hemoroid interna dan eksterna.6

Hemoroid dapat menimbulkan gejala karena banyak hal. Faktor yang memegang

peranan ialah mengedan pada waktu defekasi, konstipasi menahun, kehamilan, dan obesitas.5

Kebiasaan mengedan lama dan berlangsung kronik merupakan salah satu risiko untuk

terjadinya hemoroid. Peninggian tekanan saluran anus sewaktu beristirahat akan menurunkan

aliran balik vena, sehingga vena membesar dan merusak jaringan ikat penunjang. Kejadian

hemoroid diduga berhubungan dengan faktor endokrin dan usia. Hubungan terjadinya

~ 16 ~

hemoroid dengan seringnya seseorang mengalami konstipasi, feses yang keras, multipara,

riwayat hipertensi dan kondisi yang menyebabkan vena-vena dilatasi hubungannya dengan

kejadian hemoroid masih belum jelas hubungannya.6

Hemoroid interna yang merupakan pelebaran cabang-cabang v. rectalis superior (v.

hemoroidalis) dan diliputi oleh mukosa. Cabang vena yang terletak pada collum anales posisi

jam 3,7, dan 11 bila dilihat saat paien dalam posisi litotomi mudah sekali menjadi varises.

Penyebab hemoroid interna diduga kelemahan kongenital dinding vena karena sering

ditemukan pada anggota keluarga yang sama. Vena rectalis superior merupakan bagian paling

bergantung pada sirkulasi portal dan tidak berkatup. Jadi berat kolom darah vena paling besar

pada vena yang terletak pada paruh atas canalis analis. Disini jaringan ikat longgar

submukosa sedikit memberi penyokong pada dinding vena. Selanjutnya aliran balik darah

vena dihambat oleh kontraksi lapisan otot dinding rectum selama defekasi. Konstipasi kronik

yang dikaitkan dengan mengedan yang lama merupakan faktor predisposisi. Hemoroid

kehamilan sering terjadi akibat penekanan vena rectalis superior oleh uterus gravid.

Hipertensi portal akibat sirosis hati juga dapat menyebabkan hemoroid. Kemungkinan kanker

rectum juga menghambat vena rectalis superior.6

Hemoroid eksterna adalah pelebaran cabang-cabang vena rectalis (hemorrhoidalis)

inferior waktu vena ini berjalan ke lateral dari pinggir anus. Hemoroid ini diliputi kulit dan

sering dikaitkan dengan hemoroid interna yang sudah ada. Keadaan klinik yang lebih penting

adalah ruptura cabang-cabang v. rectalis inferior sebagai akibat batuk atau mengedan, disertai

adanya bekuan darah kecil pada jaringan submukosa dekat anus. Pembengkakan kecil

berwarna biru ini dinamakan hematoma perianal.6

Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus, saling berhubungan secara longgar

dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari rectum sebelah bawah dan

anus. Pleksus hemoroid interna mengalirkan darah ke v. hemoroid superior dan selanjutnya

ke vena porta. Pleksus hemoroid eksternus mengalirkan darah ke peredaran sistemik melalui

daerah perineum dan lipat paha ke daerah v. Iliaka.2

~ 17 ~

a. Tipe Hemoroid

Hemoroid dibedakan atas hemoroid interna dan eksterna. 1

Gambar 11. Perbedaan hemoroid interna dan eksterna (Netter, 2010).

b. Gejala Klinis2

Banyak kasus anorektal, termasuk fissura, fistula, abses, atau iritasi dan gatal

(pruritus ani), memiliki gejala yang minimal dan akan menimbulkan kearah diagnosa

hemoroid yang keliru. Hemoroid biasanya tidak berbahaya. Tetapi pada kenyataanya pasien

dapat megalami perdarahan yang terus menerus sehingga dapat menimbulkan anemia bahkan

kematian.

Hemoroid Eksterna2

Pada fase akut, hemoroid eksterna dapat menyebabkan nyeri, biasanya berhubungan

dengan adanya udem dan terjadi saat mobilisasi. Hal ini muncul sebagai akibat dari trombosis

dari v. hemorrhoid dan terjadinya perdarahan ke jaringan sekitarnya. Beberapa hari setelah

timbul nyeri, kulit dapat mengalami nekrosis dan berkembang menjadi ulkus, akibatnya dapat

timbul perdarahan.

~ 18 ~

Pada beberapa minggu selanjutnya area yang mengalami trombus tadi dapat mengalami

perbaikan dan meninggalkan kulit berlebih yang dikenal sebagai skin tag. Akibatnya dapat

timbul rasa mengganjal, gatal dan iritasi.

Hemoroid Interna2

Gejala yang biasa adalah protrusio, pendarahan, nyeri tumpul dan pruritus. Trombosis

atau prolapsus akut yang disertai edema atau ulserasi luar biasa nyerinya. Hemoroid interna

bersifat asimtomatik, kecuali bila prolaps dan menjadi stangulata. Tanda satu-satunya yang

disebabkan oleh hemoroid interna adalah pendarahan darah segar tanpa nyeri per rektum

selama atau setelah defekasi. Gejala yang muncul pada hemoroid interna dapat berupa:

1. Perdarahan

Merupakan gejala yang paling sering muncul dan biasanya merupakan awal dari

penyakit ini. Perdarahan berupa darah segar dan biasanya tampak setelah defekasi apalagi

jika fesesnya keras. Selanjutnya perdarahan dapat berlangsung lebih hebat, hal ini disebabkan

karena prolaps bantalan pembuluh darah dan mengalami kongesti oleh sphincter ani.

2. Prolaps

Dapat dilihat adanya tonjolan keluar dari anus. Tonjolan ini dapat masuk kembali

secara spontan ataupun harus dimasukan kembali oleh tangan.

3. Nyeri dan rasa tidak nyaman

Nyeri biasanya ditimbulkan oleh komplikasi yang terjadi (seperti fisura, abses dll)

hemoroid interna sendiri biasanya sedikit saja yang menimbulkan nyeri. Kondisi ini dapat

pula terjadi karena terjepitnya tonjolan hemoroid yang terjepit oleh sphincter ani

(strangulasi).

4. Keluarnya Sekret

Walaupun tidak selalu disertai keluarnya darah, sekret yang menjadi lembab sehingga

rawan untuk terjadinya infeksi ditimbulkan akan menganggu kenyamanan penderita dan

menjadikan suasana di daerah anus.

~ 19 ~

Gambar 12. Stadium hemoroid interna (Skandalakis, 1999)

HEMOROID DALAM KEHAMILAN (PERUBAHAN FISIOLOGIS SAAT HAMIL)5

Progesteron dan estrogen, adalah dua dari hormon yang penting saat kehamilan,

memperantai banyak perubahan fisiologis dalam kehamilan. Nilai normal laboratorium pada

~ 20 ~

wanita hamil harus dibedakan dengan yang tidak. Diafragma saat kehamilan dapat meningkat

sampai 4 cm, dan dinding dada bawah dapat melebar hingga 7 cm. Perubahan ini juga terjadi

pada keadaan patologis pada individu yang tidak hamil yang memiliki penyakit jantung atau

hati. Peningkatan progesteron, diikuti dengan penurunan serum motilin, yang dapat dilihat

dari adanya relaksasi otot halus dan dapat terlihat efek multiple dari produksi di beberapa

sistem organ. Dalam abdomen, terjadi penurunan irama otot halus terlihat dari motilitas dan

irama gaster. Sfingter esophagus bawah juga ikut menurun, dan bila dikombinasikan dengan

tekanan intra-abdominal yang meningkat, menyebabkan peningkatan angka kejadian refluks

gastro-esofageal. Motilitas usus halus juga ikut berkurang, menyebabkan waktu transit feses

di dalam usus halus bertambah lama. Absorpsi nutrisi juga ikut berubah. Kehamilan juga

biasanya menyebabkan perubahan dengan manifestasi konstipasi, disebabkan adanya

peningkatan absorpsi natrium dan air di dalam kolon, penurunan motilitas, dan adanya

obstruksi mekanik dari uterus gravid. Peningkatan tekanan di vena porta, yang akhirnya

menyebabkan peningkatan tekanan di sirkulasi kolateral vena, mengakibatkan dilatasi dari

vena di gastroesofageal junction. Hal ini penting hanya bila pasien memiliki varises

esophagus dari sebelum hamil. Hasil tersering dari peningkatan tekanan vena porta adalah

dilatasi dari vena hemoroid yang sering disebut “hemoroid” oleh pasien.

c. Diagnosa

Inspeksi

Dilihat kulit di sekitar perineum dan dilihat secara teliti adakah jaringan/tonjolan yang

muncul.

Palpasi

Diraba akan memberikan gambaran yang berat dan lokasi nyeri dalam canalis analis.

Dinilai juga tonus dari sphincter ani. Bisanya hemoroid sulit untuk diraba, kecuali jika

ukurannya besar. Pemeriksaan colok dubur diperlukan menyingkirkan adanya karsinoma

rectum. Jika sering terjadi prolaps, maka selaput lendir akan menebal, bila sudah terjadi jejas

akan timbul nyeri yang hebat pada perabaan.

~ 21 ~

Anoskopi

Pada anoskopi dicari bentuk dan lokasi hemoroid, dengan memasukan alat untuk

membuka lapang pandang. Telusuri dari dalam keluar di seluruh lingkaran anus. Tentukan

ukuran, warna dan lokasinya.

Proktosigmoidoskopi

Dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau

keganasan di tingkat yang lebih tinggi, karena hemoroid merupakan keadaan yang fisiologis

saja ataukah ada tanda yang menyertai.

Pemeriksaan Feses

Dilakukan untuk mengetahui adanya darah samar.

d. Diagnosa Banding

Jika terjadi rasa nyeri akut di daerah anus, harus dipikirkan adanya fisura ani, rasa nyeri

pada hemoroid jarang terjadi kecuali sudah timbul trombosis atau prolaps. Fisura ani dapat

dilihat di daerah anterior atau posterior dan abses perianal tampak sebagai masa lunak yang

berfluktuasi.

e. Terapi

1. Hemoroid externa

Trombosis akut pada hemoroid eksterna merupakan penyebab nyeri yang konstan

pada anus. Penderita umumnya berobat ke dokter pada fase akut (2- 3 hari pertama). Jika

keluhan belum teratasi, dapat dilakukan eksisi dengan anestesi lokal. Kemudian dilanjutkan

dengan pengobatan non operatif. Eksisi dianjurkan karena trombosis biasanya meliputi satu

pleksus pembuluh darah. Insisi mungkin tidak sepenuhnya mengevakuasi bekuan darah dan

mungkin menimbulkan pembengkakan lebih lanjut dan perdarahan dari laserasi pembuluh

darah subkutan. Incisi tampaknya lebih sering menimbulkan skin tag daripada eksisi.4

~ 22 ~

2. Hemorrhoid Interna

Tabel I. Klasifikasi Hemorrhoid Interna6

Classification Treatment Options

1st Degree – No rectal prolapse Diet

Local & general drugs

Sclerotherapy

Infrared coagulation

2nd Degree – Rectal prolapse is spontaneously

reducible

Sclerotherapy

Infrared coagulation

Banding [recurring banding may

require Procedure for Prolapse and

Hemorrhoids (PPH)]

3rd Degree – Rectal prolapse is manually

reducible

Banding

Hemorrhoidectomy

Procedure for Prolapse and

Hemorrhoids (PPH)

4th Degree – Rectal prolapse irreducible Hemorrhoidectomy

Procedure for Prolapse and

Hemorrhoids (PPH)

Dikutip dari : Harrison's™ PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE

- Non Invasive Treatment6

Diperuntukan bagi penderita dengan keluhan minimal. Yang disampaikan meliputi:

a. Nasehat

- Jangan mengedan terlalu lama

- Mengkonsumsi makanan yang berserat tinggi

- Membiasakan selalu defekasi, jangan ditunda

~ 23 ~

- Minum kira-kira 8 gelas sehari

b. Obat-obatan vasostopik

Kombinasi Diosmin dan Hesperidin (ardium) yang bekerja pada vascular dan

mikro sirkulasi dikatakan dapat menurunkan desensibilitas dan stasis pada vena dan

memperbaiki permeabilitas kapiler.6 Untuk terapi hemoroid interna biasanya

diberikan dosis Diosmin 1350 mg dan Hesperidin 150 mg 2x dalam sehari selama 4

hari dilanjutkan Diosmin 900 mg dan Hesperidin 100 mg 2x sehari selama 3 hari.

Beberapa peneliti juga mencoba Diosmin 600 mg 3 x sehari selama 4 hari, dilanjutkan

dengan 300 mg 2 x sehari selama 10 hari dalam kombinasi Psyllium 11 gram sehari.

- Ambulatory Treatment

Skleroterapi

Adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya Fenol 5 % dalam minyak

nabati, atau larutan quinine dan urea 5% yang disuntikan ke submukosa dalam jaringan

areolar longgar di bawah jaringan hemoroid. sclerotheraphy dilakukan untuk menimbulkan

peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotic dan meninggalkan parut pada hemoroid.

Secara teoritis, teknik ini bekerja dengan cara mengoblitersi pembuluh darah dan

memfiksasinya ke lapisan mukosa anorektal untuk mencegah prolaps. Terapi ini cocok untuk

hemoroid interna grade I yang disertai perdarahan. Kontraindikasi teknik ini adalah pada

keadaan inflammatory bowel disease, hipertensi portal, kondisi immunocomprommise, infeksi

anorektal, atau trombosis hemoroid yang prolaps. Komplikasi skleroterapi biasanya akibat

penyuntikan cairan yang tidak tepat atau kelebihan dosis pada satu tempat. Komplikasi yang

paling sering adalah pengelupasan mukosa, kadang bisa menimbulkan abses.6

~ 24 ~

Gambar 13. Skleroterapi (diambil dari: www.hcd2.bupa.co.uk/

fact_sheet/html/haemorrhoids.html )

Infrared Coagulation

Teknik ini dilakukan dengan cara memberikan radiasi infra merah dengan lampu

tungsten-halogen yang difokuskan ke jaringan hemoroid dari reflector plate emas melalui

tabung polymer khusus. Sinar koagulator infra merah (IRC) menembus jaringan ke

submukosa dan dirubah menjadi panas, menimbulkan inflamasi, destruksi jaringan di daerah

tersebut. Daerah yang akan dikoagulasi diberi anestesi lokal terlebih dahulu. Komplikasi

biasanya jarang terjadi, umumnya berupa koagulasi pada daerah yang tidak tepat.6

Gambar 14. Infrared coagulation (diambil dari: www.hcd2.bupa.co.uk/

fact_sheet/html/haemorrhoids.html)

~ 25 ~

Cryotheraphy

Teknik ini didasarkan pada pembekuan dan pencairan jaringan yang secara teori

menimbulkan analgesia dan perusakan jaringan hingga terbentuk jaringan parut.6

Rubber Band Ligation

Merupakan pilihan kebanyakan pasien dengan derajat I dan II yang tidak

menunjukkan perbaikan dengan perubahan diet, tetapi dapat juga dilakukan pada hemoroid

derajat III. Hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat diatasi dengan ligasi

menurut Baron ini.6

Dengan bantuan anoskop, mukosa diatas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik

atau dihisap kedalam lubang ligator khusus. Rubber band didorong dan ligator ditempatkan

secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemorrhoidalis. Nekrosis karena iskemia terjadi

dalam beberapa hari. Mukosa bersama rubber band akan lepas sendiri. Fibrosis dan parut

akan terjadi pada pangkalnya. Komplikasi yang sering terjadi berupa edema dan trombosis.6

Untuk pasien dengan terapi laser dengan prolaps, Rubber Band Ligation adalah cara

terpilih di AS untuk terapi hemoroid internal. Dengan prosedur ini, jaringan hemorrhoid

ditarik ke dalam double-sleeved cylinder untuk menempatkan karet disekeliling jaringan.

Seiring dengan jalannya waktu, jaringan dibawahnya akan mengecil.6

Gambar 15. Rubber Band Ligation (dari www.pph.com )

~ 26 ~

- Surgical Approach6

Hemorrhoidectomy

Merupakan metoda pilihan untuk penderita derajat III dan IV atau pada penderita

yang mengalami perdarahan yang berulang yang tidak sembuh dengan cara lain.

Penderita yang mengalami hemoroid derajat IV yang mengalami trombosis dan nyeri

yang hebat dapat segera ditolong dengan teknik ini. Prinsip yang harus diperhatikan pada

hemorrhoidectomy adalah eksisi hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar

berlebihan, dengan tidak mengganggu sphincter ani.

Langkah-langkahnya adalah, pertama, anoderm harus dijaga selama operasi dan

hemorrhoidectomy tidak pernah dilakukan sebagai ekstirpasi radikal. Jaringan yang

patologis diangkat. Sphincter dengan hati-hati diekspos dan ditinggalkan selama

pengangkatan hemoroid. Kepastian hemostasis harus benar-benar diperhatikan.

Di Amerika, teknik tertutup yang digambarkan oleh Ferguson dan Heaton lebih

dikenal karena:

- Mengambil jaringan patologis

- Perbaikan jaringan cepat

- Lebih nyaman

- Gangguan defekasi minimal

Hemorrhoidectomy terbuka dipopulerkan oleh Milligan-Morgan, tahun1973. Ada 2

variasi daras tindakan bedah hemorrhoidectomy, yaitu:

1. Open hemorrhoidectomy

2. Closed hemorrhoidectomy

Perbedaannya tergantung pada apakah mukosa anorectal dan kulit perianal ditutup

atau tidak setelah jaringan hemorrhoid dieksisi dan diligasi.

Open Hemorrhoidectomy6

Dikembangkan oleh Milligen-Morgan, dilakukan apabila terdapat hemoroid yang

telah mengalami gangrenous atau meliputi seluruh lingkaran ataupun bila terlalu sempit

untuk masuk retractor. Teknik Open Hemorrhoidectomy (Miligan-Morgan):

~ 27 ~

1. Posisi lithotomy

2. Infiltrasi kulit perianal dan submukosa dengan larutan adrenalin:saline = 1 : 300.000

3. Kulit diatas tiap jaringan hemorrhoid utama dipegang dengan klem arteri dan ditarik

4. Ujung mukosa setiap jaringan hemorrhoid diperlakukan serupa diatas.

5. Insisi bentuk V pada anoderma dipangkal hemorrhoid kira-kira 1,5–3 cm dari anal

verge.

6. Jaringan hemorrhoid dipisahkan dari spincter interna dengan jarak 1,5–2 cm

7. Dilakukan diatermi untuk menjamin hemostasis

8. Dilakukan transfixion dengan chromic/catgut 0 atau 1-0 pada pangkal hemorrhoid.

9. Eksisi jaringan hemorrhoid setelah transfiksi dan ligasi pangkal hemorrhoid

Closed Hemorrhoidectomy6

Dikembangkan oleh Ferguson dan Heaton. Ada 3 prinsip pada teknik ini, yaitu:

1. Mengangkat sebanyak mungkin jaringan vaskuler tanpa mengorbankan anoderm.

2. Memperkecil serous discharge post op dan mempercepat proses penyembuhan dengan

cara mendekatkan anal kanal dengan epitel berlapis gepeng (anoderm)

3. Mencegah stenosis sebagai komplikasi akibat komplikasi luka terbuka luas yang diisi

jaringan granulasi.

Indikasi :

1. Perdarahan berlebihan

2. Tidak terkontrol dengan rubber band ligation.

3. Prolaps hebat disertai nyeri.

4. Adanya penyakit anorectal lain.

Teknik-teknik closed hemorrhoidectomy

Ferguson Hemorrhoidectomy

- Posisi LLD

- Jaringan hemorrhoid diidentifikasi dan di klem

- Kulit diatas anal verge diincisi sampai anal kanal diatas jaringan hemorrhoid

- Jar hemorrhoid external maupun internal dibebaskan dari bagian subcutan

spincter interna maupun eksterna dan dieksisi seluruhnya.

- Jaringan hemorrhoid yang tersisa diangkat dengan undermining mukosa.

~ 28 ~

- Ligasi dengan catgut 2 – 0 atau 3 – 0, bias dengan dexon 4-0 atau 5 – 0

dengan vicril

Gambar 15. Ferguson Hemorrhoidectomy (diambil dari: www.pph.com )

Operasi Hemoroid Tanpa Rasa Sakit

Pada saat ini telah banyak kemajuan pada teknik operasi dalam mengurangkan rasa

sakit pasca operasi, malahan pada akhir-akhir ini telah dikembangkan cara operasi tanpa rasa

sakit. Tenik operasi itu pertama kali dikembangkan oleh Longo, seorang spesialis bedah

bangsa Italia.5

Tindakan bedah hemoroid umumnya menyebabkan rasa sakit hebat, apabila muko-

kutan yakni bagian kulit tipis yang meliputi lubang anus terpaksa dilukai. Bagian yang sangat

sensitif Ano-Cutan, mempunyai sensor syaraf rasa raba dan rasa sakit yang sangat rapat

sebagaimana perabaan ujung jari tangan yang sangat nyeri apabila terluka pada teknik operasi

tanpa rasa sakit, bagian muko-kutan sengaja tidak dilukai, dan pleksus hemoroid yang

melipat keluar yang tidak mempunyai sensor rasa sakit, dipotong dan difiksasi kembali

kearah proksimal.5

~ 29 ~

Gambar 16. Stapled hemorrhodopexy (diambil dari: www.pph.com)

e. Tatalaksana Hemoroid pada Kehamilan7,8

Penanganan hemoroid pada wanita hamil terdiri dari kombinasi perbaikan pola hidup

dan pemberian obat-obatan. Jika diperlukan tindakan operasi untuk hemoroid yang sulit

diatasi secara konservatif, sebaiknya ditunda sampai ditunda sampai janin viable (dapat

hidup) dan dianjurkan dengan anestesi lokal.

1. Non farmakologis: perbaikan pola hidup, pola makan dan pola defekasi. Perbaikan

defekasi disebut bowel management programme (BMP) yang terdiri dari diet cairan,

serat tambahan, pelican feses dan perubahan perilaku buang air. Dianjurkan posisi

jongkok saat defekasi dan menjaga kebersihan local dengan cara merendam anus

dalam air selama 10-15 menit 3x sehari. Edukasi untuk tidak banyak duduk atau tidur,

banyak bergerak atau jalan. Minum air 30-40 cc/kgBB/hari, dan mengkonsumsi

banyak serat sekitar 30 gram/hari, seperti buah-buahan, sayuran, sereal dan bila perlu

suplementasi serat komersial.

2. Farmakologis:

a. Laxative: terdiri dari suplemen serat dan pelicin feses. Suplemen serat yang

banyak digunakan adalah psyllium atau isphagula Husk, dianjurkan

mengkonsumsi banyak air untuk mencegah konstipasi.

~ 30 ~

b. Simtomatik: untuk menghilangkan gatal, nyeri, atau kerusakan kulit di daerah

anus.

c. Hentikan perdarahan: campuran diosmin (90%) dan hesperidin (10%)

3. Invasif: bila pengobatan farmakologis dan non farmakologis tidak berhasil. Tindakan

minimal invasif yang dilakukan diantaranya: skleroterapi, ligasi hemoroid, dan laser.

Pembedahan dilakukan hanya pada hemoroid grade III dan IV dengan penyulit

prolaps, thrombosis, atau hemoroid yang besar dengan perdarahan berulang. Pilihan

pembedahan yang dilakukan adalah hemoroidektomi baik secara terbuka maupun

tertutup.

~ 31 ~

DAFTAR PUSTAKA

1. American College of Gastroenterology. Pregnancy in GIT Disorders. Available from:

http://d2j7fjepcxuj0a.cloudfront.net/wp-content/uploads/2011/07/institute-

PregnancyMonograph.pdf

2. Snell, Richard S, .2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran; alih bahasa Liliana

Sugiharto; Ed 6. EGC : Jakarta.

3. Netter, Frank H. 2010. Netter’s Clinical Anatomy. 2nd edition. Saunders Elsevier:

Philadelpia

4. F. Charles Brunicardi. 2010. Schwartz's Principles of Surgery. 9th Edition. The McGraw-

Hill Companies, Inc: United States of America

5. Courtney M. Townsend Jr. 2007. Sabiston Textbook of Surgery. 18th edition. Saunders,

An Imprint of Elsevier: Philadelpia

6. Longo, et all. 2012. Harrison's™ PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE. 18th Edition.

McGraw-Hill Companies, Inc: United States of America.

7. Arthur Staroselsky, et all. Hemorrhoids in Pregnancy. Canadian Fam Physician. 2008

February; 54(2): 189–190. Available from:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2278306/

8. American College of Gastroenterology. 2013. Pregnancy in Gastrointestinal Disorders.

2013: 4-6. Available from:

http://d2j7fjepcxuj0a.cloudfront.net/wp-content/uploads/2011/07/institute-

PregnancyMonograph.pdf

~ 32 ~