Upload
niddy-rohim-febriadi
View
22
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
LAPORAN KASUS
A. IDENTIFIKASI PASIEN
Nama : Nn. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 53 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
RM : 495861
B. ANAMNESIS
1. Keluhan utama
Pasien mengeluhkan kaki kiri bengkak sejak seminggu ini dan terasa sakit saat
digunakan untuk berjalan.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Os masuk melalui poli dengan keluhan tungkai kiri bengkak sejak seminggu ini.
Tungkai kiri juga dirasakan sakit saat digunakan berjalan. Pada paha bagian dalam
terasa sakit saat ditekan. Kaki tampak berwarna kemerahan lebih gelap dibandingkan
kaki kiri dan terasa lebih hangat. Pusing (-) mual (-) muntah (-) sesak napas (-)
BAK/BAB dalam batas normal. Os belum pernah merasakan gejala yang sama
sebelumnya. Sebelumnya os sehabis duduk lama, berdiri lama karena keperluan acara
di tetangganya.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat asma (-)
2. Riwayat alergi (-)
3. Riwayat hipertensi (-)
4. Riwayat DM type II (-)
5. Riwayat penyakit jantung disangkal
6. Riwayat penyakit keganasan disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
1. Riwayat asma disangkal
2. Riwayat hipertensi disangkal
3. Riwayat DM disangkal
4. Riwayat penyakit perdarahan disangkal
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : baik, kooperatif
2. Kesadaran : compos mentis
3. Follow up tanggal 18 Februari 2013 (saat sudah masuk bangsal)
Subjektif :
Os mengatakan tungkai kiri bengkak sejak seminggu yang lalu. Bengkak sampai
ke paha. Terasa nyeri saat digunakan untuk berjalan. Terasa nyeri saat dilakukan
penekanan di paha bagian dalam. Tungkai tampak lebih gelap dan kemerahan
dibandingkan kaki sebelahnya.
Objektif :
VS/TD : 150/90 mmHg
N : 92 kali/menit
RR : 20 kali/menit
T : 36,1oC
Kepala : CA -/-, SI -/-, pupil isokor, reflek pupil (+), edema palpebra (-)
Leher : tidak tampak pembesaran limfonodi, JVP dalam batas normal
Thorax : tampak simetris, ketinggalan gerak (-)
Sonor di kedua lapang paru
Suara dasar vesikuler +/+
Cor :
Inspeksi : ictus cordis tampak SIC V
Palpasi : ictus cordis teraba, kuat angkat (-), thrill (-)
Auskultasi : S1 > S2, regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : tampak datar, venektasi (-), spider nevi (-)
Auskultasi: Bising usus (+) Normal
Perkusi : Tympani, tes pekak alih (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), undulasi (-)
Hepar : tidak teraba, nyeri tekan (-)
Lien : tidak teraba
Ekstremitas :
Superior : oedem (-/-), jari tabuh (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-)
Inferior : oedem (-/+), jari tabuh (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), eritema (-/+)
refleks fisiologis (+/+), refleks patologis (-/-)
Assesment : susp. Deep Venous Thrombosis
Planning :
Infus RL 15 tpm
Inj. Ranitidine 1A/12jam
Inj. Ceftriaxone 1gr/12jam
Arixtra 1x1
Vaclo 2x1
Furosemid 1-0-0
KSR 1x1
4. Follow up tanggal 19 Februari 2013
Subjektif :
Os mengatakan keadaan sudah lebih baik. Tungkai kiri bengkak mulai berkurang.
Masih terasa sedikit nyeri saat digunakan untuk berjalan. Terasa nyeri saat
dilakukan penekanan di paha bagian dalam. Tungkai tampak lebih gelap dan
kemerahan dibandingkan kaki sebelahnya. Mual (-) muntah (-)
Objektif :
VS/TD : 130/80 mmHg
N : 76 kali/menit
RR : 20 kali/menit
T : 36,1oC
Kepala : CA -/-, SI -/-, pupil isokor, reflek pupil (+), edema palpebra (-)
Leher : tidak tampak pembesaran limfonodi, JVP dalam batas normal
Thorax : tampak simetris, ketinggalan gerak (-)
Sonor di kedua lapang paru
Suara dasar vesikuler +/+
Cor :
Inspeksi : ictus cordis tampak SIC V
Palpasi : ictus cordis teraba, kuat angkat (-), thrill (-)
Auskultasi: S1 > S2, regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : tampak datar, venektasi (-), spider nevi (-)
Auskultasi: Bising usus (+) Normal
Perkusi : Tympani, tes pekak alih (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), undulasi (-)
Hepar : tidak teraba, nyeri tekan (-)
Lien : tidak teraba
Ekstremitas :
Superior : oedem (-/-), jari tabuh (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-)
Inferior : oedem (-/+) sudah berkurang, jari tabuh (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-
), eritema (-/+) refleks fisiologis (+/+), refleks patologis (-/-)
Assesment : Deep Venous Thrombosis
Planning :
Infus RL 15 tpm
Inj. Ranitidine 1A/12jam
Inj. Ceftriaxone 1gr/12jam
Arixtra 1x1
Vaclo 2x1
Furosemid 1-0-0
KSR 1x1
5. Follow up tanggal 20 Februari 2013
Subjektif :
Os mengatakan tungkai kiri bengkak sudah banyak berkurang. Terasa nyeri saat
digunakan untuk berjalan masih dirasakan namun sudah jauh berkurang. Terasa
nyeri saat dilakukan penekanan di paha bagian dalam. Tungkai tampak lebih gelap
dan kemerahan dibandingkan kaki sebelahnya. Mual (-) muntah (-)
Objektif :
VS/TD : 130/90 mmHg
N : 80 kali/menit
RR : 20 kali/menit
T : 36,7oC
Kepala : CA -/-, SI -/-, pupil isokor, reflek pupil (+), edema palpebra (-)
Leher : tidak tampak pembesaran limfonodi, JVP dalam batas normal
Thorax : tampak simetris, ketinggalan gerak (-)
Sonor di kedua lapang paru
Suara dasar vesikuler +/+
Cor :
Inspeksi : ictus cordis tampak SIC V
Palpasi : ictus cordis teraba, kuat angkat (-), thrill (-)
Auskultasi : S1 > S2, regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : tampak datar, venektasi (-), spider nevi (-)
Auskultasi: Bising usus (+) Normal
Perkusi : Tympani, tes pekak alih (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), undulasi (-)
Hepar : tidak teraba, nyeri tekan (-)
Lien : tidak teraba
Ekstremitas :
Superior : oedem (-/-), jari tabuh (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-)
Inferior : oedem (-/+) sudah berkurang, jari tabuh (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-
), eritema (-/+) sudah berkurang, refleks fisiologis (+/+), refleks
patologis (-/-)
Assesment : Deep Venous Thrombosis
Planning :
Infus RL 15 tpm
Inj. Ranitidine 1A/12jam
Inj. Ceftriaxone 1gr/12jam
Arixtra 1x1
Vaclo 2x1
Furosemid 1-0-0
KSR 1x1
Simarc 2 2x1
6. Follow up tanggal 21 Februari 2013
Subjektif :
Os mengatakan tungkai kiri bengkak sudah banyak berkurang. Terasa nyeri saat
digunakan untuk berjalan sudah berkurang. Nyeri saat dilakukan penekanan di
paha bagian dalam sudah tidak dirasakan. Tungkai tampak lebih gelap dan
kemerahan dibandingkan kaki sebelahnya sudah tidak tampak.
Objektif :
VS/TD : 130/90 mmHg
N : 80 kali/menit
RR : 20 kali/menit
T : 36,1oC
Kepala : CA -/-, SI -/-, pupil isokor, reflek pupil (+), edema palpebra (-)
Leher : tidak tampak pembesaran limfonodi, JVP dalam batas normal
Thorax : tampak simetris, ketinggalan gerak (-)
Sonor di kedua lapang paru
Suara dasar vesikuler +/+
Cor :
Inspeksi : ictus cordis tampak SIC V
Palpasi : ictus cordis teraba, kuat angkat (-), thrill (-)
Auskultasi : S1 > S2, regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : tampak datar, venektasi (-), spider nevi (-)
Auskultasi: Bising usus (+) Normal
Perkusi : Tympani, tes pekak alih (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), undulasi (-)
Hepar : tidak teraba, nyeri tekan (-)
Lien : tidak teraba
Ekstremitas :
Superior : oedem (-/-), jari tabuh (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-)
Inferior : oedem (-/+) sudah berkurang, jari tabuh (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-
), eritema (-/-) refleks fisiologis (+/+), refleks patologis (-/-)
Assesment : Deep Venous Thrombosis
Planning :
Infus RL 15 tpm
Inj. Ranitidine 1A/12jam
Inj. Ceftriaxone 1gr/12jam
Arixtra 1x1
Vaclo 2x1
Furosemid 1-0-0
KSR 1x1
Simarc 2 2x1
Data Tambahan :
Hematologi
Darah Lengkap :
Hemoglobin : 10,4 g/dL (12-16 g/dl)
Leukosit : 9,9 ribu/uL (4-10 ribu/ul)
Hematokrit : 31,4% (36-46 %)
Eritrosit : 4,37 juta /uL (4,0 – 5,0 jt/ml)
Trombosit : 795.000/ml (150.000-450.000/ml)
Hitung jenis
Eosinofil : 3 % (2-4%)
Basofil : 0 % (0-1%)
Batang : 2 % (2-5%)
Segmen : 76 % (51-67%)
Limfosit : 16 % (20-35%)
Monosit : 3 % (4-8%)
KED/LED
1 jam : 71 mmk/jam (0-20 mmk/jam)
2 jam : -
GDS : 80 mg/dl (≤200 mg/dl)
D-dimer : 2,5
PPT : 13,2
APTT : 35,4
Control PPT : 14,4
Control APTT : 35,7
Asam urat : 4,08 (P:2,3-6,1 mg/dL)
Ureum : 27 (17-43 mg/dL)
Kreatinin : 0,84 (0,6-1,1 mg/dL)
Cholesterol: 178 (<220 mg/dL)
HDL : 31 (>39 mg/dL)
LDL : 109 (<115 mg/dL)
TG : 190 (<200 mg/dL)
Urin lengkap :
Warna : kuning
Kekeruhan : jernih
Reduksi : negatif (negatif)
Bilirubin : positif (negatif)
Keton : 1,5 (negatif)
BJ : 1,025 (1,015-1,025)
Blood : negatif ( negatif)
PH : 5,5 (4,8 – 7,6)
Protein : trace (negatif)
Urobilinogen : 3,2 (3,2-16 mmol/l)
Nitrit : negatif (negatif)
Lekosit esterase : negatif (negatif)
Sedimen
Erotrosit : 0-2 (0-1)
Leukosit : 0-2 (1-6)
Sel epitel : positif (positif)
Kristal
Ca oksalat : negatif (negatif)
Asam urat : negatif (negatif)
Amorf : negatif (negatif)
Silinder
Eritrosit : negatif (negatif)
Leukosit : negatif (negatif)
Granula : negatif (negatif)
Bakteri : negatif (negatif)