LAPORAN TUTORIAL

BLOK KEDOKTERAN KOMUNITAS

Modul 1

“PROTEIN ENERGY MALNUTRITION”

OLEH :KELOMPOK I

Dosen Tutor :dr. ASMARANI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HALUOLEO

KENDARI

2012

KELOMPOK I

1. SEMUEL PALALANGAN K1A1 09 009

2. MUH. ALIM AL-FATH K1A1 09 015

3. SITTI RAHMADANI SARANANI K1A1 09 021

4. WA ODE SHARLY SAERA K1A1 09 027

5. ZIFFA SHINTA FAUZIAH K1A1 09 039

6. NITA ANUGERAWATI K1A1 09 045

7. ESTIANI NINGSIH K1A1 09 050

8. RIZKY AMELIA BARLIAN K1A1 09 051

9. YULIANA DIADI K1A1 09 056

10. SITI WAHIDATUN ASRIANI K1A1 09 057

11. RIDHA NUR RAHMA ARIANI K1A1 09 063

12. ARSYAWATI K1A1 09 033

13. SUHARDIMANSYAH K1A1 09 003

14.

MODUL: MALNUTRISI ENERGI PROTEIN

I. Skenario

seorang anak perempuan, umur 6 bulan di bawa ibunya ke puskesmas dengan sering

mencret sejak 1 bulan terakhir. Riwayat pemberian makan ASI diberikan sampai 3 bulan,

selanjutnya air tajin sampai sekarang. Riwayat kelahiran : BBL 2900 gram, PB 48 cm.

Pemeriksaan fisik didapatkan BB 6 kg, PB 60 cm, telapak tangan tampak pucat.

Ditemukan edema pada tungkai bawah dan abdomen. Tampak otore pada telinga kanan

dan kiri. Hati teraba 2 cm di bawah arkus costa, laboratorium Hb 5 gr/dl.

II. Kata Sulit

Otore : sekret dari telinga (Kamus Kedokteran DORLAND)

Mencret : Buang air besar yang konsistensinya lebih cair dengan frekuensi lebih

dari 3 kali per hari.

Air Tajin : merupakan cairan putih kental yang di hasilkan oleh beras ketika kita

memasak nasi. Karena mengandung partikel beras, air tajin mengandung karbohidrat.

III. Kata Kunci

1. Bayi 6 bulan

2. Mencret selama 1 bulan

3. Pemberian ASI hanya sampai 3 bulan, selanjutnya air tajin

4. Riwayat kelahiran; BBL: 2900 gr, PB: 48 cm

5. Telapak tangan pucat

6. Udem tungkai bawah dan abdomen

7. Pemfis; BB: 6 kg, PB: 60 cm

8. Otore telinga kanan dan kiri

9. Hati teraba 2 cm di bawah arcus costa

10. Laboratorium; Hb: 5 gr/dl

IV. Pertanyaan

1. Berapakah nilai normal bayi pada umur 6 bulan dan nilai normal Hb pada kasus?

2. Bagaimana patogenesis dari gejala-gejala yang timbul dari skenario?

3. Apa saja manfaat air tajin dan kandungannya sehingga bisa menggantikan ASI?

4. Jelaskan klasifikasi dari PEM ?

5. Bagaimana cara menentukan status gizi pada kasus?

6. Apa saja diferential diagnosis dari skenario?

7. Bagaimana langkah-langkah diagnosis?

V. Jawaban Pertanyaan

1. Nilai normal

Tabel berat badan dan panjang rata-rata bayi berumur 0-1 tahun

Perempuan

Umur Berat (g) Panjang (cm)

0 3014 48

1 bulan 3787 52

2 bulan 4845 56

3 bulan 5430 57

4 bulan 6087 61

5 bulan 6506 62

6 bulan 6803 63

7 bulan 7147 64

8 bulan 7361 66

9 bulan 7500 67

10 bulan 7637 69

11 bulan 7791 69

12 bulan 8010 70

Kadar Hb normal menurut WHO 1972 :

Pria dewasa : 13 gram

Wanita hamil : 11 gram

Wanita tidak hamil : 12 gram

Anak 6 bulan-6 tahun : 11 gram

Anak 6 tahun-14 tahun : 14 gram

(kadar normal/100 ml darah)

2. Patogenesis Gejala :

a. Diare

Patomekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare yaitu:

1) Gangguan osmotik

Akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan

menyebabkan tekanan osmotik dalam ronggga usus meninggi, sehingga terjadi

pergeseran air dan elektrolit ke rongga usus. Isi rongga usus akan berlebihan ini

akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare.

2) Gangguan sekresi

Akibat rangsangan tertentu (misal oleh toksin) pada dinding usus akan terjadi

peningkatan sekresi air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan selanjutnya diare

timbul karena terdapat peningkatan isi rongga usus.

3) Gangguan motalitas usus

Hiperperistaltik akan mengakibatkan berkurangnya kesempatan usus untuk

menyerap makanan, sehingga timbul diare. Sebaliknya bila peristaltic usus

menurun akan mengakibatkan bakteri tumbuh berlebihan yang selanjutnya dapat

menimbulkan diare pula.

Mekanisme Diare pada kasus ada 2 kemungkinan:

a) Gangguan osmotik

Pemberian air tajin pada bayi yang berumur kurang dari 6 bulan (sejak umur

3 bulan) tidak dapat diserap dengan baik oleh usus bayi karena di samping

fungsi usus bayi yang belum sempurna air tajin juga mengandung glukosa

yang sulit diserap berbeda dengan pemberian ASI karena pada ASI

mengandung laktosa yang mudah diserap dengan kata lain cocok untuk usus

bayi. Sehingga dengan pemberian air tajin ini yang tidak dapat diserap akan

menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi, sehingga terjadi

pergeseran air dan elektrolit ke rongga usus. Isi rongga usus akan berlebihan

ini akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare.

b) Diare karena infeksi (gangguan sekresi )

Pada anak dengan gizi buruk yaitu karena kekurangan energi, protein dan

mikronutrisi lainnya maka akan daya imunnya akan menurun. Sehingga

mudah terjadi infeksi. Akibat dari infeksi ini bisa menyebabkan jasad renik

yang masih hidup ke dalam usus halus setelah berhasil melewati rintangan

asam lambung. Jasad renik ini berkembang biak (multiplikasi) di dalam usus

halus kemudian mengeluarkan toksin dan akibat dari toksin tersebut terjadi

hipersekresi yang selanjutnya akan menimbulkan diare.

b. Edem

Pada kasus bayi berumur 3 bulan hanya diberi air tajin dimana air tajin ini

tidak dapat dicerna dengan baik oleh usus bayi sehingga kandungan-kandungan zat

gizi dalam air tajin tersebut tidak dapat diserap dengan baik. Salah satu zat gizi

tersebut adalah protein. Dimana apabila kekurangan protein dalam diet, akan terjadi

kekurangan berbagai asam amino esensial dalam serum yang diperlukan untuk

sintesis dan metabolisme. Bila diet cukup mengandung karbohidrat, maka produksi

insulin akan meningkat dan sebagian asam amino dalam serum yang jumlahnya sudah

kurang tersebut akan disalurkan kejaringan otot. Makin berkurangnya asam amino

dalam serum ini akan menyebabkan kurangnya produksi albumin oleh hepar sehingga

terjadi hipoalbuminemia yang mengakibatkan penurunan tekanan onkotik plasma

sehingga cairan dari intravascular bergeser ke intertisium yang kemudian berakibat

timbulnya edema.

c. Hepatomegali

Defisiensi protein dapat menyebabkan gangguan pembentukan beta-

lipoprotein, sehingga transport lemak dari hati ke depot lemak terganggu, sehingga

terjadi akumulasi lemak di hepar akibatnya terjadi penimbunan lemak dalam hati

sehingga terjadi hepatomegali.

d. Anemia

Hipoproteinemia, keadaan ini menyebabkan kekurangan produksi eritropoietin

akibatnya Produksi eritrosit juga berkurang. Hipoproteinemia juga bisa

menyebabkan stem sel tidak berkembang. Dimana stem sel ini yang

berdiferensiasi menjadi CFU-S (unit pembentuk koloni limpa), CFU-B (unit

pembentuk koloni blas), kemudian baru membentuk CFU-E (unit pembentuk

koloni eritrosit). Eritrosit mengandung hemoglobin (Hb) yang mengangkut O2

dari paru-paru ke jaringan. Jumlah total eritrosit dalam sirkulasi diatur

sedemikian rupa agar cukup untuk menyulai O2 ke seluruh jaringan. Sehingga

bila stem sel tersebut tidak berkembang maka pada ujungnya akan terjadi

anemia.

Bisa juga diakibatkan karena kurangnya absorbi besi dari makanan yang

dimakan oleh bayi. Dimana besi (Fe++) ini penting dalam pembentukan heme.

Heme kemudian bergabung dengan rantai polipeptida panjang globin

membentuk hemoglobin. Tapi bila besi (Fe++) ini berkurang maka pembentukan

Hb juga terganggu yang akhirnya menyebabkan anemia.

e. Otore

Pada anak dengan gizi buruk yaitu karena kekurangan energi, protein dan

mikronutrisi lainnya maka akan daya imunnya akan menurun. Ditambah lagi

pemberian ASI Cuma sampai umur 3 bulan, sehingga bayi tersebut memiliki

resiko untuk terkena ISPA. Dimana salah satu penyebab otore pada bayi yaitu

riwayat ISPA sebelumnya dimana bakteri-bakteri bisa dengan mudah berpindah

ke telinga tengah melalui tuba auditiva yang menginfeksi dan mengakibatkan

peradangan pada telinga tengah sehingga terjadi otore.

3. Manfaat air tajin :

Dalam kehidupan sehari-hari tidak semua orang suka meminum air susu maka air

tajin dapat menjadi pilihan (Saleh,2004). Walaupun kandungan dalam air tajin jauh lebih

kecil bila dibandingkan dengan susu formula namun dapat menjadi solusi pengganti susu

bagi masyarakat terutama masyarakat menengah kebawah. Selain itu, hebohnya bakteri

patogen, E.sakazakii yang terdapat pada susu formula membuat masyarakat berpikir ulang

untuk mencari pilihan lain untuk melengkapi kebutuhan nutrisi anak mereka. Salah satu

alternatifnya adalah air tajin.

Air tajin adalah air rebusan beras atau air putih hasil dari memasak beras. Kadar

protein air tajin ternyata lebih banyak dari susu kedelai maupun susu sapi yang hanya 3%

sedangkan air tajin 7 % juga menjadi salah satu pertimbangan sedangkan kandungan

kalsium 6 g. (Direktorat Gizi,1996).

Di desa-desa air tajin dimanfaatkan sebagai makanan pendamping air susu,hal itu

disebabkan karena tidak adanya susu dan karena mahalnya harga susu. Air tajin

mengandung banyak glukosa yaitu 21 % yang akan mempermudah penyerapan elektrolit

selain itu ada 2 macam poliglukosa yang dapat membuat feses lebih padat, air tajin juga

mengandung protein yaitu 7-10%, vitamin dan mineral seperti B1, B6, polisakarida, dan

kalsium dan juga air tajin bebas dari bahan pengawet sehingga air tajin terbebas dari

kemungkinan zat-zat kimia yang tidak diinginkan masuk kedalam tubuh dibandingkan

dengan susu yang didalamnya ditambahkan bahan tambahan pangan. Air tajin dapat

diperoleh atau tanpa adanya biaya tambahan proses pembuatan air tajin tanpa waktu yang

lama dan air tajin efektif untuk mengatasi diare dan juga dibandingkan oralit karena air

tajin mengandung glukosa, protein dan mineral yang mudah diserap.

Disebutkan bahwa bayi yang sudah mendapatkan makanan padat,pemberian air

tajin dapat diberikan kapan saja. Biasanya air tajin diberikan dengan perbandingan ¼ botol

air tajin dan ¾ air panas biasa. Mengenai ukuran pemberian disesuaikan dengan

kemampuan bayi. Ada yang cukup diberikan 5-6sendok makan sehari. Air tajin yang

paling baik, adalah dari beras yang belum dislip atau masih ada kulit arinya. Jadi vitamin

yang bermanfaat masih banyak terkandung dalam beras tersebut. Beras merah merupakan

beras terbaik penghasil air tajin.

4. Klasifikasi PEM :

1) Wellcome Trust classification (BB/U)

a. Kwashiorkor: BB 60 – 80% dari BB yang seharusnya, menurut umur dengan

edema.

b. Undernutrition: BB 60 – 80% dari BB yang seharusnya, menurut umur tanpa

edema.

c. Marasmus: BB < 60% dari BB yang seharusnya menurut umur tanpa edema.

d. Marasmic kwashiorkor: BB < 60% dari BB yang seharusnya menurut umur

dengan edema.

2) WHO

Moderate undernutrition Severe undernutrition

Symmetrical edema No Yes

Weight for height

(measure of wasting)

SD score -2 to -3

(70-79% of expected)

SD score < -3

(<70% of expected)

Height for age

(measure of stunting)

SD score -2 to -3

(80-89% of expected)

SD score < -3

(<85% of expected)

3) Menurut Gomes

BB anak dibandingkan BB baku menurut umur.

PEM ringan : BB = 76 – 90% BB baku

PEM sedang :BB = 61 – 75% BB baku

PEM berat :BB < 60 % BB baku

5. Status Gizi pada kasus:

Dik :

BBL = 2900 gr

PBL = 48 cm

BB = 6000gr = 6kg

PB = 60 cm

Dit : status gizi=…..??

Penyelesaian :

Berdasarkan gambaran klinik dan keadaan umum anak, dilakukan koreksi edema 20%.

Koreksi edema = 6 kg x 20%

= 1,2 kg

Jadi, BB actual anak = 6 kg – 1,2 kg

= 4,8 kg = 4.800 gram

Sehingga berdasarkan growth chart:

BB/BBU = 4,8 kg / 6,3 kg x 100% = 76,19 % (PEM ringan)

Pada kasus terjadi PEM ringan dengan persentase 76,19 % +edem sehingga dikatakan

Kwashiorkor

6. Diferensial Diagnosa :

Kwashiokor Marasmus Marasmus

Kwashiokor

Perempuan 6 bulan + + +

Mencret 1 bulan + + +

Udem Tungkai &

Abdomen

+ - +

Otore + - +

Anemia + +/- +

Hepatomegaly + - +

Status Gizi + - -

7. Langkah-langkah diagnosis :

1. Anamnesa: riwayat dietetic anak, penyakit yang pernah diderita, status ekonomi

orang tua. Dengan anamnesis ini juga kita membedakan apakah anak ini

menderita malnutrisi primer atau sekunderKeadaan lingkungan social ekonomi

2. Pemeriksaan fisik

Inspeksi : Rambut mudah dicabut, kering, halus, rapuh, hipopigmentasi,

Bulu mata panjang dan lentik, Moon face, Pucat, kurus, Edema dan ascites

Kulit crazy pavement dermatosis

Palpasi dan perkusi: Pitting edem, Pembesaran hati (Hepatomegali).

3. Pemeriksaan penunjang

Laboratorium.

Darah perifer. Hipoglikemi dan hipoalbuminemia

Hb menilai anemia

Apusan tinja untuk menentukan penyebab diare

PA. adanya perlemak hati

VI. Pembahasan Diferensial Diagnosa

A. Kwashiorkor

Kwasiorkhor merupakan suatu bentuk malnutrisi yang terjadi akibat defisiensi

protein. Penyakit ini merupakan bentuk malnutrisi paling banyak didapatkan di dunia ini,

pada dewasa ini,terutama sekali pada wilayah-wilayah yang masih terkebelakangan

bidang industrinya.

Walaupun sebab utama penyakit ini ialah defisiensi protein, tetapi karena

biasanya bahan makanan yang dimakan itu juga kurang mengandung nutrien lainnya,

maka defisiensi protein disertai defisiensi kalori sehingga sering penderita menunjukkan

baik gejala kwashiorkor maupun marasmus.

Kwashiorkor biasanya terjadi pada umur 1-4 tahun, namun dapat juga terjadi pada

bayi. Banyak hal yang menjadi penyebab kwashiorkor, namun faktor paling mayor

adalah menyusui, yaitu ketika ASI digantikan oleh asupan yang tidak adekuat atau tidak

seimbang. Kwasiorkhor juga dapat disebabkan oleh penyakit akut, gastroenteritis atau

infeksi lain.

Etiologi

Penyebab terjadinya kwashiorkor adalah inadekuatnya intake protein yang

berlansung kronis. Faktor yang dapat menyebabkan hal tersbut diatas antara lain (5):

1) Pola makan

Protein (dan asam amino) adalah zat yang sangat dibutuhkan anak untuk

tumbuh dan berkembang. Meskipun intake makanan mengandung kalori yang cukup,

tidak semua makanan mengandung protein/ asam amino yang memadai. Bayi yang

masih menyusui umumnya mendapatkan protein dari ASI yang diberikan ibunya,

namun bagi yang tidak memperoleh ASI protein adri sumber-sumber lain (susu, telur,

keju, tahu dan lain-lain) sangatlah dibutuhkan (6). Kurangnya pengetahuan ibu

mengenai keseimbangan nutrisi anak berperan penting terhadap terjadi kwashiorkhor,

terutama pada masa peralihan ASI ke makanan pengganti ASI (2).

2) Faktor sosial

Hidup di negara dengan tingkat kepadatan penduduk yang tinggi, keadaan

sosial dan politik tidak stabil (7), ataupun adanya pantangan untuk menggunakan

makanan tertentu dan sudah berlansung turun-turun dapat menjadi hal yang

menyebabkan terjadinya kwashiorkor (5).

3) Faktor ekonomi

Kemiskinan keluarga/ penghasilan yang rendah yang tidak dapat memenuhi

kebutuhan berakibat pada keseimbangan nutrisi anak tidak terpenuhi, saat dimana

ibunya pun tidak dapat mencukupi kebutuhan proteinnya (2).

4) Faktor infeksi dan penyakit lain

Telah lama diketahui bahwa adanya interaksi sinergis antara MEP dan infeksi.

Infeksi derajat apapun dapat memperburuk keadaan gizi. Dan sebaliknya MEP, walaupun

dalam derajat ringan akan menurunkan imunitas tubuh terhadap infeksi.

Tanda dan gejala

Kwasiorkhor. Pada anak kwasiorkhor terdapat edema (peripheral dan periorbital),

moon face, protrusi abdomen karena otot abdominal melemah, usus berdistensi, hati

membesar, dan adanya ascites. Kulit kering, tipis, keriput, lesi kulit hipopigmentasi,

deskuamasi, dan hipopigmentasi yang berselang-seling sehingga timbul gambaran “cat

terkelupas”. Kelainan rambut antara lain penurunan warna secara keseluruhan atau pita-

pita gelap dan pucat pada rambut, tekstur yang halus, dan kurangnya daya lekat rambut

kek kulit kepala. Tidak seperti pada marasmus, kekurangan protein yang mencolok

menyebabkan sangat berkurangnya kompartemen protein visera sehingga terjadi

hipoalbuminemia yang menyebabkan edema generalisata dan dependen. Berat anak

dengan kwasiorkhor berat biasanya 60-80% dari normal. Namun, penurunan berat yang

sesungguhnya tersamar oleh peningkatan retensi cairan (edema). Perbedaan lain dengan

marasmus adalah bahwa lemak subkutis dan massa otot relative tidak terpengaruh.

Gambaran lain ynag membedakan kwasiorkhor dengan marasmus adalah perlemakan

hati. Pada kwasiorkhor, terjadi perlemakan hati yang membesar (akibat berkurangnya

sintesis protein pengangkut B-lipoprotein) dan anak kwasiorkhor kecenderungan

mengalami apati, gelisah, dan kehilangan nafsu makan.

Diagnosis

Diperlukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti untuk menentukan tipe,

keparahan, karakter, derajat dehidrasi, serta adanya infeksi. Penting untuk mengetahui

kemungkinan adanya pneumonia, tuberculosis, meningitis, malaria, diare, dan kondisi

lain yang membutuhkan perhatian dan penanganan segera.

Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan adalah protein serum atau

albumin serum, tinja rutin, urin, dan pemeriksaan hematologi. Protein serum atau

albumin memberikan gambaran umum mengenai keparahan defisiensi protein dan

merupakan pemeriksaan laboratorium yang cocok untuk memperkirakan penanganan.

Menentukan volume urin, densitas, dan pH membantu dalam evaluasi dehidrasi dan

ketidakseimbangan elektrolit. Pemeriksaan mikroskopik sedimen urin untuk melihat

adanya infeksi urinaria yang membutuhkan penanganan yang segera. Pemeriksaan urine

juga membantu mendeteksi gangguan ginjal yang mungkin menjadi penyebab edema.

Tingkat keparahan dan jenis anemia juga harus ditentukan, untuk selanjutnya dijadikan

panduan dalam terpai tambahan. Pemeriksaan tinja untuk melihat adanya amebiasis dan

shigellosis, agar dapat ditangani selanjutnya.

Penanganan

Penatalaksanaan dapat dibagi menjadi tiga fase :

1. Fase inisial / akut (2-10 hari). Penanganan komplikasi seperti dehidrasi, hipoglikemia,

dan infeksi. Mulai pemberian terapi diet.

2. Fase penyembuhan / rehabilitasi (2-6 minggu). Peningkatan intake diet dan

peningkatan berat badan.

3. Fase follow up (6-26 minggu)

Langkah pertama dalam menangani PEM adalah untuk memperbaiki gangguan

cairan dan elektrolit serta menangani infeksi. Pada Kwashiorkor dengan tanda klinis

dehidrasi, akibat diare yang sedang dan parah : terjadi dehidrasi, hiperosmolaritas, dan

kehilangan berbagai anion dan kation, utamanya kehilangan potassium. Segera diberikan

larutan hipotonik buffer intravena untuk mengatasi asidosis dan hiperosmolaritas, serta

mulai mengoreksi dehidrasi dan oligouria. Pemberian larutan yang terdiri dari 1/6 molar

sodium lactate, larutan Ringer’s, dan glukosa 3%. Laktat pada larutan ini mengatasi

asidosis, glukosa menghilangkan ketosis dan larutan Ringer’s mengoreksi hipocalcemia

dan kehilangan potassium. Dosis bervariasi dari 40-50 cc/kg intravena, dengan 40-50

tetes/menit.

Pemberian diuresis dapat dimulai setelah penanganan awal dilakukan. Kemudian

dilanjutkan dengan larutan Darrow’s (Darrow’s solution per 1000 ml mengandung :

NaCl-3,0 g, KCL-2.7 g, dan NaHCO3-4.4 g) 20-25 tetes/menit dengan dosis 90-110

cc/kgBB/hari, dan pemberian glukosa 5% tambahan dalam larutan salin normal ataupun

Ringer’s untuk mengganti kehilangan cairan. Biasanya pemberian cairan pada 24 jam

pertama yaitu 150-200 cc/kgBB.

Penanganan infeksi. WHO merekomendasikan pemberian antibiotik spektrum

luas pada semua anak dengan PEM berat. Pemberian antibiotik spektrum luas seperti

cotrimoxazole (sulfamethoxazole 20 mg + trimethoprin 4 mg)/kg 2 x sehari, walaupun

tanpa tanda infeksi, tetap diberikan.

Langkah selanjutnya (setelah 24-48 jam pada anak-anak) yaitu memberikan

makronutrien melalui terapi diet. Formula milk-based (berbahan dasar susu) merupakan

terpai pilihan. Pada awal diet, pemberian diet secara ad libitum (sesuai dengan keinginan

pasien). Setelah satu minggu, intake harus mendekati 175 kcal/kg dan 4g/kg protein bagi

anak-anak dan 2 g/kg protein bagi orang dewasa. Multivitamin harian juga ditambahkan.

B. Marasmus

Marasmus ialah suatu bentuk kurang kalori-protein yang berat. Marasmus

disebabkan oleh defisiensi kalori dan energi. Keadaan ini merupakan hasil akhir dari

interaksi antara kekurangan makanan dan penyakit infeksi. Selain faktor lingkungan, ada

beberapa faktor lain pada diri anak sendiri yang dibawa sejak lahir, diduga berpengaruh

terhadap terjadinya marasmus (6). Secara garis besar sebab-sebab marasmus ialah

sebagai berikut:

1. Masukan makanan yang kurang

Marasmus terjadi akibat masukan kalori yang sedikit, pemberian makanan yang tidak

sesuai dengan yang dianjurkan akibat dari ketidaktahuan orang tua si anak; misalnya

pemakaian secara luas susu kaleng yang terlalu encer.

2. Infeksi

Infeksi yang berat dan lama menyebabkan marasmus, terutama infeksi enteral

misalnya infantil gastroenteritis, bronkhopneumonia, pielonephritis dan sifilis

kongenital.

3. Kelainan struktur bawaan

Misalnya: penyakit jantung bawaan, penyakit Hirschprung, deformitas palatum,

palatoschizis, micrognathia, stenosis pilorus, hiatus hernia, hidrosefalus, cystic

fibrosis pancreas.

4. Prematuritas dan penyakit pada masa neonatus

Pada keadaan-keadaan tersebut pemberian ASI kurang akibat reflek mengisap yang

kurang kuat.

5. Pemberian ASI

Pemberian ASI yang terlalu lama tanpa pemberian makanan tambahan yang cukup.

6. Gangguan metabolic

Misalnya: renal asidosis, idiopathic hypercalcemia, galactosemia, lactose intolerance.

7. Tumor hypothalamus

Jarang dijumpai dan baru ditegakkan bila penyebab marasmus yang lain telah

disingkirkan.

8. Penyapihan

Penyapihan yang terlalu dini disertai dengan pemberian makanan yang kurang akan

menimbulkan marasmus.

9. Urbanisasi

Urbanisasi mempengaruhi dan merupakan predisposisi untuk timbulnya marasmus;

meningkatnya arus urbanisasi diikuti pula perubahan kebiasaan penyapihan dini dan

kemudian diikuti dengan pemberian susu manis dan susu yang terlalu encer akibat

dari tidak mampu membeli susu; dan bila disertai dengan infeksi berulang, terutama

gastro enteritis akan menyebabkan anak jatuh dalam marasmus.

patofisiologi

Sebenarnya malnutrisi merupakan suatu sindrom yang terjadi akibat banyak

faktor. Faktor-faktor ini dapat digolongkan atas tiga faktor penting yaitu : tubuh

sendiri (host), agent (kuman penyebab), environment (lingkungan). Memang faktor diet

(makanan) memegang peranan penting tetapi faktor lain ikut menentukan). Gopalan

menyebutkan marasmus adalah compensated malnutrition. Dalam keadaan kekurangan

makanan, tubuh selalu berusaha untuk mempertahankan hidup dengan memenuhi

kebutuhan pokok atau energi. Kemampuan tubuh untuk mempergunakan karbohidrat,

protein dan lemak merupakan hal yang sangat penting untuk mempertahankan kehidupan;

karbohidrat (glukosa) dapat dipakai oleh seluruh jaringan tubuh sebagai bahan bakar,

sayangnya kemampuan tubuh untuk menyimpan karbohidrat sangat sedikit, sehingga

setelah 25 jam sudah dapat terjadi kekurangan. Akibatnya katabolisme protein terjadi

setelah beberapa jam dengan menghasilkan asam amino yang segera diubah jadi

karbohidrat di hepar dan di ginjal. Selama puasa jaringan lemak dipecah jadi asam lemak,

gliserol dan keton bodies. Otot dapat mempergunakan asam lemak dan keton bodies

sebagai sumber energi kalau kekurangan makanan ini berjalan menahun. Tubuh akan

mempertahankan diri jangan sampai memecah protein lagi setelah kira-kira kehilangan

separuh dari tubuh.

Gambaran klinis

Marasmus sering dijumpai pada usia 0 - 2 tahun. Keadaan yang terlihat mencolok

adalah hilangnya lemak subkutan, terutama pada wajah. Akibatnya ialah wajah si anak

lonjong, berkeriput dan tampak lebih tua (old man face). Otot-otot lemah dan atropi,

bersamaan dengan hilangnya lemak subkutan maka anggota gerak terlihat seperti kulit

dengan tulang. Tulang rusuk tampak lebih jelas. Dinding perut hipotonus dan kulitnya

longgar. Berat badan turun menjadi kurang dari 60% berat badan menurut usianya. Suhu

tubuh bisa rendah karena lapisan penahan panas hilang.

Diagnosis

Diagnosis marasmus dibuat berdasarkan gambaran klinis, tetapi untuk mengetahui

penyebab harus dilakukan anamnesis makanan dan kebiasaan makan serta riwayat

penyakit yang lalu.

Pencegahan

Tindakan pencegahan terhadap marasmus dapat dilaksanakan dengan baik bila

penyebab diketahui (7,14,15). Usaha-usaha tersebut memerlukan sarana dan prasarana

kesehatan yang baik untuk pelayanan kesehatan dan penyuluhan gizi.

1. Pemberian air susu ibu (ASI) sampai umur 2 tahun merupakan sumber energi yang

paling baik untuk bayi.

2. Ditambah dengan pemberian makanan tambahan yang bergizi pada umur 6 tahun ke

atas.

3. Pencegahan penyakit infeksi, dengan meningkatkan kebersihan lingkungan dan

kebersihan perorangan.

4. Pemberian imunisasi.

5. Mengikuti program keluarga berencana untuk mencegah kehamilan terlalu kerap.

6. Penyuluhan/pendidikan gizi tentang pemberian makanan yang adekuat merupakan

usaha pencegahan jangka panjang.

7. Pemantauan (surveillance) yang teratur pada anak balita didaerah yang endemis

kurang gizi, dengan cara penimbangan berat badan tiap bulan.

Pengobatan

Tujuan pengobatan pada penderita marasmus adalah pemberian diet tinggi kalori

dan tinggi protein serta mencegah kekambuhan (14). Penderita marasmus tanpa

komplikasi dapat berobat jalan asal diberi penyuluhan mengenai pemberian makanan

yang baik; sedangkan penderita yang mengalami komplikasi serta dehidrasi, syok,

asidosis dan lain-lain perlu mendapat perawatan di rumah sakit.

Penatalaksanaan penderita yang dirawat di RS dibagi dalam beberapa tahap

Tahap awal yaitu 24-48 jam pertama merupakan masa kritis, yaitu tindakan untuk

menyelamatkan jiwa, antara lain mengkoreksi keadaan dehidrasi atau asidosis dengan

pemberian cairan intravena. Cairan yang diberikan ialah larutan Darrow-Glucosa atau

Ringer Lactat Dextrose 5%. Cairan diberikan sebanyak 200 ml/kg BB/hari. Mula-mula

diberikan 60 ml/kg BB pada 4-8 jam pertama. Kemudian 140 ml sisanya diberikan dalam

16-20 jam berikutnya.

Tahap kedua yaitu penyesuaian. Sebagian besar penderita tidak memerlukan

koreksi cairan dan elektrolit, sehingga dapat langsung dimulai dengan penyesuaian

terhadap pemberian makanan. Pada hari-hari pertama jumlah kalori yang diberikan

sebanyak 30-60 kalori/kg BB/hari atau rata-rata 50 kalori/kg BB/hari, dengan protein 1-

1,5 g/kg BB/hari. Jumlah ini dinaikkan secara berangsur-angsur tiap 1-2 hari sehingga

mencapai 150-175 kalori/kg BB/hari dengan protein 3-5 g/kgBB/hari. Waktu yang

diperlukan untuk mencapai diet tinggi kalori tinggi protein ini lebih kurang 7-10 hari.

Cairan diberikan sebanyak 150 ml/kg BB/hari.

Pemberian vitamin dan mineral yaitu vitamin A diberikan sebanyak 200.000. i.u

peroral atau 100.000 i.u im pada hari pertama kemudian pada hari ke dua diberikan

200.000 i.u. oral. Vitamin A diberikan tanpa melihat ada/tidaknya gejala defisiensi

Vitamin A. Mineral yang perlu ditambahkan ialah K, sebanyak 1-2 Meq/kg BB/hari/IV

atau dalam bentuk preparat oral 75-100 mg/kg BB/hari dan Mg, berupa MgS04 50% 0,25

ml/kgBB/hari atau megnesium oral 30 mg/kg BB/hari. Dapat diberikan 1 ml vit Bc dan 1

ml vit. C im, selanjutnya diberikan preparat oral atau dengan diet.

Jenis makanan yang memenuhi syarat untuk penderita malnutrisi berat ialah susu.

Dalam pemilihan jenis makanan perlu diperhatikan berat badan penderita. Dianjurkan

untuk memakai pedoman BB kurang dari 7 kg diberikan makanan untuk bayi dengan

makanan utama ialah susu formula atau susu yang dimodifikasi, secara bertahap

ditambahkan makanan lumat dan makanan lunak. Penderita dengan BB di atas 7 kg

diberikan makanan untuk anak di atas 1 tahun, dalam bentuk makanan cair kemudian

makanan lunak dan makanan padat.

Antibiotik perlu diberikan, karena penderita marasmus sering disertai infeksi.

Pilihan obat yang dipakai ialah procain penicillin atau gabungan penicilin dan

streptomycin.

Hal-hal yang lain perlu diperhatikan :

a. Kemungkinan hipoglikemi dilakukan pemeriksaan dengan dextrostix. Bila kadar

gula darah kurang dari 40% diberikan terapi 1-2 ml glukose 40%/kg BB/IV

b. Hipotermi. Diatasi dengan penggunaan selimut atau tidur dengan ibunya. Dapat

diberikan botol panas atau pemberian makanan sering tiap 2 jam.

Pemantauan penderita dapat dilakukan dengan cara penimbangan berat badan,

pengukuran tinggi badan serta tebal lemak subkutan. Pada minggu-minggu pertama

sering belum dijumpai pertambahan berat badan. Setelah tercapai penyesuaian barulah

dijumpai pertambahan berat badan. Penderita boleh dipulangkan bila terjadi kenaikan

sampai kira-kira 90% BB normal menurut umurnya, bila nafsu makannya telah kembali

dan penyakit infeksi telah teratasi.

Penderita yang telah kembali nafsu makannya dibiasakan untuk mendapat

makanan biasa seperti yang dimakan sehari-hari. Kebutuhan kalori menjadi normal

kembali karena tubuh telah menyesuaikan diri lagi. Sementara itu kepada orang tua

diberikan penyuluhan tentang pemberian makanan, terutama mengenai pemilihan bahan

makanan, pengolahannya, yang sesuai dengan daya belinya. Mengingat sulitnya merawat

penderita dengan malnutrisi, maka usaha pencegahan perlu lebih ditingkatkan.

Prognosis

Malnutrisi yang hebat mempunyai angka kematian yang tinggi, kematian sering

disebabkan oleh karena infeksi; sering tidak dapat dibedakan antara kematian karena

infeksi atau karena malnutrisi sendiri. Prognosis tergantung dari stadium saat pengobatan

mulai dilaksanakan. Dalam beberapa hal walaupun kelihatannya pengobatan adekuat, bila

penyakitnya progesif kematian tidak dapat dihindari, mungkin disebabkan perubahan

yang irreversibel dari set-sel tubuh akibat under nutrition.

C. Marasmus Kwashiorkor

Berdasarkan definisi kelainan gizi ini menunjukkan gejala klinis campuran

antara marasmus dan kwashiorkor.

Gejala Klinis

Gejala klinis yang umum adalah gagal tumbuh kembang. Disamping itu terdapat pula

satu atau lebih gejala kwashiorkor seperti edema, dermatosis, perubahan rambut, hepatomegali,

perubahan mental, hipotrofi otot, jaringan lemak subkutan berkurang, kerdil, anemia, dan

defisiensi vitamin. Berat badan dengan edema kurang dari 60% nilai berat badan terhadap umur

pada standar baku (berdasarkan Lokakarya Antropometri Gizi 1975, untuk anak balita dipakai

standar P50 Harvard).

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan darah tepi memperlihatkan anemia ringan sampai sedang, yang umumnya

berupa anemia hipokromik atau normokromik. Pada uji faal hati tampak nilai albumin sedikit

atau amat rendah, trigliserida normal, dan kolesterol normal atau sedikit menurun. Kadar

elektrolit K rendah bahkan mungkin sangat rendah, sedangkan kadar Na, Zn, dan Cu bias normal

atau menurun.

Kadar gula darah umunya rendah, asam lemak bebas normal atau meninggi, dan nilai

beta lipoprotein tidak menentu, dapat meningkat atau menurun. Kadar hormone insulin umunya

menurun, tetapi hormon pertumbuhan dapat normal, meningkat atau menurun.

Analisis asam amino dalam urine menunjukkan kadar 3-metil histidin meningkat dan

indeks hidroksiprolin menurun. Pada biopsy hati hanya tampak perlemakan yang ringan, jarang

dijumpai kasus perlemakan yang berat. Nilai enzim urea-siklase dalam hati menurun, tetapi

kadar enzim pembentuk asam amino meningkat. Pemeriksaan radiologik tulang

memperlihatkan osteoporosis ringan.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan marasmus kwashiorkor dalam garis besarnya terdiri dari terapi nutrisi,

pengobatan terhadap penyakit penyerta, dan penyuluhan gizi terhadap keluarga.

Keberhasilannya ditentukan oleh faktor sosioekonomi, dan budaya keluarga, misalnya tingkat

pendidikan ibu, penghasilan keluarga, atau peran dan pengaruh anggota keluarga lain.

Terapi nutrisi diberikan dengan pemberian makanan tinggi energi dan tinggi protein,

seperti pada marasmus dan kwashiorkor. Energi diberikan 150 kkal/kgBB/hari, protein sebanyak

3-5 g/kgBB/hari; keduanya diberikan secara bertahap.

Sebagai tambahan diberikan pula KCl 75-100 mg/kgBB/hari dibagi dalam 32 dosis,

MgSO4 50% sebanyak 0,25 ml/kgBB/hari secara Im dsan roboransia.

Vitamin A perlu diberikan dengan dosis profilaksis, kecuali bila ditemukan tanpa

defisiensi vitamin A, harus diberikan dosis terapeutik sebanyak 50.000 SI/kgBB dengan

maksimal 400.000 SI. Senyawa besi atau asam folat ditambahkan bila dijumpai anemia defisiensi

besi atau anemia megaloblastik.

Penyakit penyerta yang sering ditemukan adalah infeksi saluran nafas atas,

bronkopneumonia, Koch Pulmonum, Otitis Media Supurativ, Infeksi Saluran Kemih, penyakit

parasit dan diare. Tidak jarang penyakit penyerta ini menjadi faktor penyebab utama marasmus

kwashiorkor, misalnya diare menahun atau Koch Pulmonum. Oleh karena itu penyakit penyerta

tersebut harus diobati secra tuntas.

Penyuluhan gizi akan sangat bermanfaat untuk mencegah kekambuhan dan mencegah

kejadian kurang gizi pada anak lainnya…

Komplikasi :

1. Cor pulmonal

VII. Kesimpulan

Berdasarkan gejala-gejala dan status gizi pada skenario maka kami mendiognosa

sementara bahwa pasien pada kasus termasuk kwarsiokor tapi masih dibutuhkan

pemeriksaan penunjang untuk menentukan diagnosa sebenarnya.