Otitis Medis Supuratif Kronis tipe Benigna Duplex (Lutfiani Ulfha/012095944)

LAPORAN KASUS

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus

Periode 26 Januari 21 Februari 2015 POLIP NASI SINISTRA

Pembimbing :

dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL

dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KLDisusun Oleh :

Desia Laila Dian S.01.210.6117FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG2015LAPORAN KASUSKepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan THT- KL

Rumah Sakit Umum Kudus

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama

: Nn. W NUmur

: 13 tahun

Jenis Kelamin: PerempuanPekerjaan

: PelajarAlamat

: Bandungrejo RT 2/11 KudusAgama

: Islam

No.CM

: 702828II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

Autoanamnesa dilakukan pada hari Selasa, 3 Februari pukul 11.00 WIB

A. Keluhan Utama

: Nyeri telinga KananB. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke poliklinik THT RSUD Kudus dengan keluhan nyeri pada telinga kanan sejak 2 hari yang lalu. Nyeri dirasakan terus-menerus dan mengganggu aktifitasnya bahkan sampai membuat tidurnya terganggu. Lima hari sebelumnya pasien mengaku telinganya terasa penuh, gembrebeg, berdenging, dan pendengarannya sedikit berkurang dan disertai badannya panas. Sampai saat ini, keluhan dirasakan semakin memberat dan tidak berkurang dengan minum obat dari warung. Os menyangkal adanya nyeri telinga ketika daun telinga ditarik, nyeri yang menjalar, dan nyeri ketika membuka mulut. Selain itu tidak ada telinga gatal, dan keluar cairan maupun darah.

Tujuh hari sebelumnya, Os mengeluh demam, batuk dan pilek. Pilek dirasakan pada kedua hidung dan keluar ingus kental, berwarna kuning dan tidak berbau. Batuk pilek sering kambuh-kambuhan sejak pasien masih kecil dan saat ini keluhan batuk pileknya disertai dengan adanya nyeri tenggorokan. Keluhan sudah sedikit membaik dengan istirahat dan minum obat di warung. Pasien mengaku tidak ada riwayat keluar ingus berbau, nyeri sekitar wajah, hidung terasa gatal, bersin-bersin saat udara dingin ataupun debu dan mengaku tidak punya riwayat alergi.Kebiasaan mengorek telinga, trauma pada telinga, dan masuknya benda ke dalam liang telinga kanan disangkal. Kebiasaan ngorok dan suara serak disangkal. Saat ini pasien tidak mengeluhkan nyeri pada belakang telinga dan wajah perot. Sakit kepala dan pusing berputar juga disangkal.C. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit telinga serupa diakui ketika SD kelas 5 Riwayat ISPA diakui dan sering kambuh-kambuhan Riwayat alergi disangkal Riwayat trauma disangkal Riwayat operasi disangkal Riwayat gastritis disangkalD. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit serupa disangkal Riwayat ISPA disangkal Riwayat alergi disangkal Riwayat asma disangkalE. Riwayat Sosial-Ekonomi Pasien seorang pelajar MTS di Pondok Pesantren Biaya pengobatan ditanggung orang tua Kesan ekonomi cukupIII. PEMERIKSAAN OBJEKTIF

STATUS PRESENS

Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Status Gizi

: CukupVital Sign

Tekanan Darah: 110/60 mmHg

Nadi

: 74 x/menit

Respiratory Rate: 20 x/menit

Suhu

: 36,5C

Kepala dan Leher

:

Kepala

: Mesocephal

Wajah

: Simetris

Leher Anterior

: Pembesaran KGB (-)

Leher Posterior: Pembesaran KGB (-)

STATUS LOKALIS

1. Telingaa. Pemeriksaan Rutin Umum TelingaNo.Pemeriksaan TelingaDekstraSinistra

1.Pre-auriculaNyeri tekan tragus (-), fistel (-), abses (-)Nyeri tekan tragus (-), fistel (-), abses (-)

2.AuriculaBentuk normal, warna sama dengan kulit sekitar,nyeri tarik (-), oedem (-)Bentuk normal, warna sama dengan kulit sekitar,nyeri tarik (-), oedem (-)

3.Retro-auriculaNyeri tekan (-), abses (-), fistel (-)Nyeri tekan (-), abses (-), fistel (-)

4.MastoidNyeri tekan (-), oedem (-)Nyeri tekan (-), oedem (-)

5.CAEDischarge (-), serumen (-), hiperemis (-), granulasi (-), corpus alienum (-)Discharge (-), serumen (-), hiperemis (-), granulasi -), corpus alienum (-)

6.Membran Timpani

Membran timpaniIntak, perforasi (-)Intak, perforasi (-)

Cone of light(-)(+) arah jam 7

WarnaHiperemisPutih keabu-abuan seperti mutiara

BentukDatar,

Retraksi (-), bulging (-)

Cekung,

Retraksi (-), bulging (-)

b. Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga:

Reservoir Test: AD (-) AS (-)

Kesan: tidak ada tanda-tanda mastoiditis Valsava Test: AD (-), AS (+) Toynbee Test: AD (-), AS (+)

Kesan : Fungsi tuba eustachius AD terganggu Tes Penala Tes Rinne: AD ( BC > AC

AS ( BC < AC

Tes Weber : lateralisasi ke kanan Tes Swabach : AD = memanjang

AS = sama

Kesan: CHL AD2. Hidunga. Pemeriksaan Umum HidungPemeriksaan HidungDekstraSinistra

BentukNormal

SekretMukoserousMukoserous

MukosaHiperemisMerah muda

Konka media

Konka inferiorHiperemis (-), Hipertrofi (-)hiperemis,

oedem (+)Hiperemis (-), hipertrofi (-)

Merah muda,

Oedem (-)

Meatus media

Meatus inferiorMerah muda, sekret (-)

Merah muda, sekret (-)Merah muda, sekret (-)

Merah muda, sekret (-)

Septum deviasi(-)

Massa(-)(-)

b. Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung: Tes aplikasi efedrin 1% : (+) ( konka inferior dextra tidak mengecil

Kesan: konka inferior dextra hipertrofi Tes palatal phenomen : (+) ( terdapat fenomena gelap terang

Kesan:Tidak terdapat massa yang signifikan di nasofaring yang dapat mengganggu pergerakan palatum molle

c. Pemeriksaan Sinus Paranasal

Tidak dilakukan pemeriksaan karena tidak ada indikasi3. Tenggoroka. Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok Mukosa Buccal

: merah muda

Gingiva

: merah muda

Gigi-geligi

: karies (-), gangren (-) Palatum Durum & Palatum Molle: merah muda

Lidah 2/3 anterior

: simetri, merah muda

TonsilDextraSinistra

UkuranT1T1

PermukaanrataRata

KriptaMelebarMelebar

Detritus(-)(-)

WarnaHiperemis (-)Hiperemis (-)

Fixative(+)(+)

PeritonsilAbses (-)Abses (-)

Orofaring

Arkus faring: simetris, hiperemis (-)Palatum: merah mudaMukosa

: merah mudaDinding posterior faring: hiperemis (+)

c. Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok

Tidak dilakukan pemeriksaan karena tidak ada indikasi

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGAudiometri

V. RESUME1. Pemeriksaan Subyektif

a. Keluhan Utama

: Otalgia ADb. Riwayat Penyakit Sekarang:

Otalgia AD 2 hari yang lalu Pre Otalgia : 5 hari yang lalu Tinnitus low frequence AD (+)

Hearing loss AD (+) 7 minggu yang lalu Trigger factor : rhinorrhea (+)Cough (+)Febris (+) Causative factor : ISPA residif Odinofagia (+) Otorrhea (-) Itching CAE (-) Trauma pada telinga (-) Itching, Sneezing, Obstruksi cavum nasi (-)

Vertigo (-)c. Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat sakit telinga serupa (+) ketika SD kelas 5 Riwayat ISPA (+) sering kambuh-kambuhan Riwayat alergi (-)d. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit serupa (-) Riwayat ISPA (-) Riwayat alergi (-)F. Riwayat Sosial-Ekonomi Kesan ekonomi cukup2. Pemeriksaan Obyektifa. Kepala-Leher

: dalam batas normalb. Telinga : Pemeriksaan rutin umum Telinga

Membran Timpani AD intak, cone of light (-), hiperemis, datar

Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga: Reservoir Test

: Tidak ada tanda-tanda mastoiditis Valsava Test dan Toynbee Test: Fungsi tuba eustachius AD terganggu Tes Penala

: CHL ADc. Hidung- Pemeriksaan Rutin Umum Hidung :

Pembesaran konka inferior dekstra dan hiperemis- Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung: Tes aplikasi efedrin 1% : (+) : konka inferior dextra hipertrofi

d. Tenggorok- Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok :

Tonsil :

T2 T2

Kripte melebar +/+

Permukaan rata +/+

Detritus -/-

Fixative -/-Dinding Posterior Faring

: HiperemisVI. DIAGNOSIS BANDING1. Otitis Media Akut Stadium II (Hiperemis) Auris Dekstra2. Otitis Media Akut Stadium I (Oklusi Tuba) Auris DekstraVII. DIAGNOSIS SEMENTARAOtitis Media Akut stadium II (Hiperemis) Auris Dekstra VIII. DIAGNOSIS PASTIBelum adaIX. PROGNOSIS

Dubia ad bonamX. PENATALAKSANAANMedikamentosa:

Antibiotik Analgetik KortikosteroidXI. KOMPLIKASIOtitis Media Akut Stadium III (Supuratif)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung

Rumah Sakit Umum Daerah Kudus

Periode 26 Januari 2015 22 Februari 2015 1