LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama: Tn.Z.TUmur: 27 TahunJenis kelamin: Laki-lakiTempat/tanggal
lahir: Tambilato, 14 Agustus 1986Status perkawinan: Belum
MenikahPendidkan terakhir: STMPekerjaan: Tidak BekerjaSuku/Bangsa:
Gorontalo/IndonesiaAlamat : Desa Moopia Kec.Bone rayaAgama:
IslamTanggal MRS: 5 Januari 2013Cara MRS: Pasien datang diantar
keluarga (Ayah pasien)Tanggal pemeriksaan: 16 Januari 2014Tempat
pemeriksaan : Ruang Katrili RS. Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang
II. RIWAYAT PSIKIATRIKRiwayat psikiatri diperoleh dari
autoanamnesis dan catatan medik pada tanggal 16 Januari 2014, di
ruangan Katrili RS Prof. Dr. V. L. Ratumbuysang :A. Keluhan utama
:Marah-marah, merontak, bicara-bicara sendiri dan jalan-jalan tanpa
tujuan.B. Riwayat gangguan sekarang:Dari hasil anamnesis dengan
pasien, pasien tidak mengetahui mengapa ia dibawa ke RS Prof. Dr.
V. L. Ratumbuysang. Pasien mengaku sudah tidak lagi mendengar
suara-suara bisikan ditelinga seperti saat dirawat pertama kali di
rumah sakit. Pasien lebih suka menyendiri. Saat ini pasien mengaku
tidak mengalami gangguan tidur, BAK dan BAB baik. Pada saat
anamnesis dilakukan pasien dapat menjawab pertanyaan dengan cukup
baik dan tenangMenurut Ayah pasien, pasien dibawa ke R.S. Prof. V.
L. Ratumbuysang pada tanggal 5 Januari 2013 karena pasien
menunjukan perilaku seperti marah-marah, merontak, bicara-bicara
sendiri dan jalan-jalan tanpa tujuan. Pasien marah-marah tanpa
sebab yang jelas. Karena pasien merontak dan mengamuk, keluarga
pasien pernah mengikat tangan dan kaki pasien.Menurut Ayah pasien,
pasien sering mengatakan ada suara yang berbisik-bisik di telinga
pasien sehingga pasien sering sulit tidur karena bisikan-bisikan
tersebut. Pasien menjadi seperti ini dikarenakan pasien sudah tidak
mengkonsumsi obat 1 tahun sejak dirawat terakhir kali karena
menurut keluarganya pasien sudah sembuh. Pasien merupakan anak ke 7
dari 7 bersaudara. Kedua orang tua pasien masih hidup. Pasien mulai
berprilaku aneh saat berusia 19 tahun, Sejak tamat STM, pasien
mengatakan ingin masuk sekolah polisi oleh karena pasien termasuk
anak yang pintar dan juara kelas, akan tetapi orang tua tidak
mampu. Sampai sekarang ijazah STM belum diambil dari sekolah,
pasien sering menanyakan ijazahnya. Sejak saat itu, pasien mulai
marah-marah tanpa sebab yang jelas, merontak, bicara-bicara sendiri
dan jalan-jalan tanpa tujuan.Pasien sempat dipasung selama 6 tahun.
Pasien pertama kali dirawat di RS. Prof. Dr. V.L. Ratumbuysang pada
tahun 2012.
Gangguan sekarang dengan penyakit fisik dan psikis sebelumnya
:Gangguan dulu lebih berat dari sekarang.
C. Riwayat gangguan sebelumnya.
1. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya.Menurut rekam medis,
pasien sebelumnya sudah pernah dirawat di R.S. Prof. V. L.
Ratumbuysang pada tanggal 1 Februari 2012 dengan keluhan
marah-marah, merontak, bicara-bicara sendiri dan sering mendengar
suara bisikan-bisikan. Tetapi pada tanggal 5 Januari 2013 kembali
dirawat dengan keluhan marah-marah tanpa sebab yang jelas,
bicara-bicara sendiri dan jalan-jalan tanpa tujuan. Riwayat minum
obat tidak teratur oleh akibat dari pasien tidak mau minum obat dan
kurangnya pengawasan dari keluarga pasien.
2. Riwayat gangguan medis. Trauma kapitis (-), malaria(-).3.
Riwayat penggunaan zat psikoaktif.Alkohol (-), Merokok (+).
III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat prenatal dan perinatal.Pasien adalah anak yang di
inginkan. Selama hamil ibu pasien tidak mengalami gangguan
kesehatan. Pasien dilahirkan saat usia sembilan bulan secara
spontan, ditolong oleh bidan. Tidak ditemukan kelainan atau cacat
bawaan. Pasien anak ketujuh dari tujuh bersaudara.
2. Riwayat masa kanak awal (usia 0 3 tahun)Pasien sudah bisa BAB
dan BAK sendiri pada usia sebelum 3 tahun.
3. Riwayat masa kanak pertengahan (usia 3 7 tahun)Pasien sudah
menyadari kalau dirinya seorang laki-laki. Pasien tidak memiliki
teman dekat (sahabat) semasa kecil, akan tetapi pasien masih tetap
memiliki teman bermain seusianya.4. Riwayat masa kanak-kanak akhir
dan remajaPasien termasuk anak yang rajin di rumahnya. Hubungan
dengan keluarga baik. Pasien termasuk anak manja dan kurang bergaul
dengan teman-teman seusianya.5. Riwayat masa dewasaa. Riwayat
pendidikan.Pasien bersekolah sampai tamat STM, disekolah pasien
termasuk anak yang pandai. Pasien kurang bergaul.b. Riwayat
pekerjaan.Pasien tidak bekerja.c. Riwayat psikoseksual.Kelainan
seks tidak jelas.d. Riwayat perkawinan.Pasien belum menikahe.
Kehidupan beragama.Pasien seorang yang beragama Islam dan rajin
beribadah. Tetapi sejak mendapat penyakit tersebut pasien jadi
jarang bahkan sudah tidak pernah lagi beribadah.f. Aktifitas
sosial.Pasien mengaku mempunyai hubungan yang baik dengan
keluarganya dan tidak ada masalah yang rumit diantara mereka.
Pasien juga jarang bersosialisasi dengan tetangga maupun
teman-teman lainnya.g. Riwayat pelanggaran hukum.Menurut ayahnya,
pasien tidak pernah terlibat dalam masalah hukum.h. Situasi
kehidupan sekarangPasien tinggal bersama orang tuanya sebelum
dirawat di RS.i. Riwayat keluarga.Pasien adalah anak ke 7 dari 7
bersaudara, pasien termasuk golongan keluarga dengan ekonomi
menengah kebawah. Tidak ada dikeluarga yang menderita seperti
ini.
SILSILAH KELUARGA/GENOGRAM
KETERANGAN : = laki-laki= perempuan
= pasien
Faktor herediter: tidak ada anggota keluarga pasien yang
menderita sakit seperti ini.
IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTALISA. Deskripsi umum1)
PenampilanPasien seorang laki-laki, berusia 27 tahun sesuai dengan
usianya, kulit kuning langsat, penampilan cukup rapi menggunakan
baju kaos berwarna abu-abu dan celana pendek berwarna abu-abu,
menggunakan alas kaki.
2) Perilaku dan aktivitas psikomotorSelama wawancara, pasien
duduk tenang. Pasien dapat merespon saat diucapkan salam, pasien
juga dapat menjawab pertanyaan mengenai identitas dirinya, pasien
juga dapat menjawab pertanyaan lainnya.
3) Sikap terhadap pemeriksa.Pasien cukup kooperatif, Pasien
dapat merespon saat diucapkan salam, pasien dapat menjawab
pertanyaan mengenai identitas dirinya (pasien cukup tepat menjawab
pertanyaan, walaupun ada kalanya tidak berhubungan).
B. Mood dan Afek Mood: Disforia Afek: Tumpul Keserasian:
Serasi
C. Karakteristik bicaraSelama wawancara pasien menyimak
pertanyaan dan menjawab pertanyaan dengan jawaban yang cukup tepat.
Artikulasi jelas, volume kecil dan intonasi pelan. Pasien menoleh
saat dipanggil namanya.
D. Gangguan persepsiPada saat dilakukan pemeriksaan tidak
terdapat halusinasi,ilusi maupun delusi pada pasien.
E. Pikiran Bentuk pikiran : koheren Isi pikir : waham (-)
G. Kesadaran dan fungsi kognitif1. Tingkat kesadaran : Compos
mentis Orientasi Orientasi waktu: baik Orientasi tempat: baik
Orientasi orang: baik Daya konsentrasi : cukup Perhatian: pada saat
wawancara pasien memperhatikan setiap pertanyaan yang diberikan,
namun sesekali jawaban yang diberikan tidak berhubungan.
2. Daya ingat : Jangka panjang : tidak terganggu Jangka pendek :
tidak terganggu Segera : tidak terganggu3. Kemampuan baca dan
menulis : Baik. Pasien dapat menuliskan namanya dan nama pemeriksa,
pasien juga bisa membaca kata yang dituliskan pemeriksa dengan baik
walaupun saat pemeriksaan pasien merespon dengan lamban. 4.
Kemampuan menolong diri sendiri : Makan dan minum dilakukan
sendiri.
H. Daya nilaiDaya nilai sosial :baikUji daya nilai
:baikPenilaian realitas : baik
I. TilikanTilikan pasien Derajat IV (pemahaman bahwa dirinya
sakit, tetapi tidak mengetahui penyebabnya).
J. Taraf dapat dipercayaDapat dipercaya
IV.PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUTA. Pemeriksaan fisikKeadaan
umum : Tampak sehatKesadaran : Compos MentisTanda vital : T :
120/80 mmHg, N :80x/m, R : 20x/m, S : 36,6CKepala : Konjungtiva
anemis -/-, sklera ikterus -/-Thoraks : Rhonki -/-, Wheezing
-/-Abdomen : Datar, lemas, peristaltik (+) normal Hepar/Lien :
Tidak terabaEkstremitas : Edema (-), turgor kembali cepat, akral
hangat
B. Pemeriksaan neurologisGCS : E4M6V5TRM : Tidak adaMata :
Gerakan normal searah, pupil bulat isokor, refleks cahaya
+/+Pemeriksaan Nervus Kranialisa. Nervus Olfaktorius (N.I)Tidak
dilakukan evaluasib. Nervus Optikus (N.II)Tidak dilakukan
evaluasic. Nervus Okulomotoris (N.III), Nervus Troklearis (N.IV),
dan Nervus Abducens (N.VI)Selama wawancara berlangsung dapat
diamati bahwa pasien memiliki gerakan bola mata yang wajar (pasien
mampu melirikkan bola matanya ke kiri dan ke kanan). Selain itu,
bola mata pasien dapat mengikuti penlight kiri-kanan dan
atas-bawahd. Nervus Trigeminus (N.V)Selama wawancara berlangsung
terlihat pasien dapat tersenyum dan wajah pasien simetris.e. Nervus
Facialis (N.VII)Selama wawancara berlangsung terlihat pasien dapat
tersenyum dan wajah pasien simetris.f. Nervus Vestibulokoklearis
(N.VIII)Selama wawancara berlangsung, pasien mampu untuk menjawab
pertanyaan dengan tepat. Hal ini memberi kesan bahwa pendengaran
pasien normal. Saat berjalan pasien terlihat stabil dan tidak
terjatuhg. Nervus Glossofaringeus (N.IX)Tidak dilakukan evaluasih.
Nervus Vagus (N.X)Tidak dilakukan evaluasii. Nervus Aksesorius
(N.XI)Selama wawancara berlangsung terlihat bahwa pasien dapat
menggerakkan kepalanya ke kiri dan kanan, hal ini menandakan bahwa
fungsi Nervus Aksesorius pasien dalam keadaan normalj. Nervus
Hipoglosus (N.XII)Tidak dilakukan evaluasi
Ekstrapiramidal sindrom : tidak ditemukan ada gejala
ekstrapiramidal (Tremor, Bradikinensia, Rigiditas)
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA.
Berdasarkan anamnesis (secara autoanamnesis dan beberapa data
diperoleh dari rekam medik) didapatkan pasien laki-laki berumur 27
tahun, pendidikan terakhir tamat STM, belum menikah, belum bekerja,
beragama islam, alamat tempat tinggal di Desa Moopia Kec.Bone raya.
Keluhan saat ini adalah marah-marah, merontak, bicara-bicara
sendiri dan jalan-jalan tanpa tujuan. Keluhan ini di alami sejak 6
tahun yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Diketahui pasien putus
obat sejak 1 tahun yang lalu.Riwayat penyakit sebelumnya : ada
keluhan marah-marah, merontak dan sering mendengar bisikan-bisikan
yang menganggu pasien, pasien sering bicara sendiri dan
kadang-kadang tertawa sendiri sejak 8 tahun yang lalu. Setelah itu
pasien dirawat di rumah sakit pada tanggal 1 Februari 2012 dengan
keluhan marah-marah, merontak, bicara sendiri dan putus obat. Pada
tanggal 5 Januari 2013 kembali dirawat dengan keluhan marah-marah,
merontak, bicara-bicara sendiri dan jalan-jalan tanpa
tujuan,Riwayat waham tidak ada, riwayat halusinasi auditorik ada.
Pasien tidak mau berbicara banyak, tidak suka bergaul, dan sering
menarik diri dari lingkungan sosial.Pasien tenang, cukup kooperatif
menjawab, artikulasi jelas, volume kecil dan intonasi pelan.
Pemeriksaan status mental mood pasien saat diperiksa disforia dan
tenang, afek tumpul. Tidak ditemukan lagi adanya halusinasi
auditorik. Arus pikiran ditemukan koheren. Isi pikir ditemukan
tidak ditemukan adanya waham, tetapi gejala yang di alami saat ini
sudah lebih ringan daripada sebelumnya. Penilaian realitas baik.
Tingkat tilikan derajat IV. Pemeriksaan fisik dan neurologis dalam
batas normal.
VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIALAksis I : Skizofrenia Residual (F
20.05)Aksis II : Gangguan kepribadian skizoid (F60.1)Aksis III :
Tidak ada diagnosis.Aksis IV : Masalah psikososial dan
lingkungan.Aksis V : GAF Scale 70-61 beberapa gejala ringan dan
menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih
baik
VIII. PROBLEMA. Organobiologi : Tidak ada faktor genetic
gangguan jiwa.B. Psikologi : Tidak mengalami waham, ditemukan
adanya halusinasi.C. Lingkungan dan sosial ekonomi : Penderita
jarang bergaul dengan lingkungan orang-orang di sekitarnya.
Penderita ingin sekolah polisi, tetapi orang tua tidak mampu untuk
membiayai. IX. PERENCANAAN TERAPIA.PsikofarmakoRisperidon 2 mg 2x1
tab/hari.THP (Trihexyphenydil) 2 mg 2x1 tablet / hariChlorpromazine
100 mg 0-0-1 tablet / hari
B. Psikoterapi dan intervensi psikososial Dalam bentuk
psikoedukasi yaitu menyampaikan informasi kepada keluarga mengenai
kondisi pasien dan menyarankan untuk senantiasa memberi dukungan
selama masa pengobatan. Pasien lebih sering diajak berkomunikasi
serta keluarga hendaknya memahami kondisi pasien. Memotivasi pasien
agar pasien tidak putus asa dan semangat dalam menjalani hidup.X.
PROGNOSIS Quo ad vitam : bonam Quo ad fungsionam: dubia at bonam
Quo ad sanationam: dubia ad bonam
XI. ANJURAN Dianjurkan kepada keluarga pasien agar mengawasi
pasien sehingga pasien mengonsumsi obatnya secara teratur. Usahakan
pasien berada dalam pengawasan keluarga, untuk menghindari hal-hal
yang tidak diinginkan. Memberikan pengertian kepada keluarga akan
pentingnya peran keluarga pada perjalanan penyakit.
XII. DISKUSIDiagnosis pasien ini adalah Skizofrenia Residual.
Dari hasil anamnesis dengan pasien ditemukan gejala-gejala yang
berkaitan dengan Skizofrenia Residual, pasien menjadi pasif dalam
beberapa hal, baik dalam berbicara ataupun dalam tingkah laku
(tidak suka bergaul, malas berbicara). Pasien juga mempunyai
riwayat episode psikotik yang jelas dimasa lampau yang memenuhi
kriteria untuk diagnosis skizofrenia, yaitu pasien sudah pernah
sakit sejak tahun 2006, dan 2x masuk rumah sakit. Pasien saat ini
mempunyai riwayat putus obat 1 tahun.Dalam kasus ini pasien
mempunyai aktivitas yang menurun cenderung menyendiri, afek yang
tumpul, sikap pasif dan ketidaan inisiatif, kemiskinan dalam
kualitas atau isi pembicaraan, ekspresi muka yang datar, kurangnya
kontak mata, suara yang pelan. Gejala ini merupakan gejala negatif
dari pasien skizofrenia, sehingga disebut sebagai skozofrenia
residual. Pasien juga mempunyai riwayat psikotik yang jelas pada
tahun 2006 dengan keluhan marah-marah, merontak, bicara-bicara
sendiri dan jalan-jalan tanpa tujuan. Pada tahun 2012 pasien masuk
rumah sakit dengan keluhan marah-marah, merontak, susah tidur dan
putus obat. Pada tahun 2013 kembali dirawat di rumah sakit jiwa
dengan keluhan marah-marah, merontak, bicara-bicara sendiri dan
jalan-jalan tanpa tujuan.Berdasarkan DSM V untuk menegakan
diagnosis skizofrenia pasien harus memenuhi kriteria sebagai
berikut :1. Berlangsung paling sedikit 6 bulan.2. Penurunan fungsi
yang cukup bermakna yaitu dalam bidang pekerjaan, hubungan
interpersonal, dan fungsi kehidupan pribadi.3. Pernah mengalami
psikotik aktif dalam bentuk yang khas selama periode tersebut.4.
Tidak ditemui gejala-gejala yang sesuai dengan skizoafektif,
gangguan mood mayor, autisme, atau gangguan organik.
Untuk menegakan diagnosis skizofrenia residual yakni pasien
dalam keadaan remisi dari keadaan akut tetapi masih memperlihatkan
gejala-gejala residual seperti penarikan diri secara sosial, afek
datar atau tak serasi, perilaku eksentrik, asosiasi melonggar, atau
pikiran yang tidak logis.Berdasarkan PPDGJ III, pedoman diagnostik
skizofrenia residual (F20.5) adalah persyaratan berikut harus
dipenuhi :a) Gejala negatif dari skizofrenia yang menonjol,
misalnya perlambatan psikomotor, aktivitas menurun, afek yang
tumpul, pasif dan ketidaan inisiatif, kemiskinan dalam kualitas
atau isi pembicaraan, komunikasi non verbal yang buruk seperti
dalam ekspresi muka, kontak mata, modulasi suara, dan posisi tubuh,
perawatan diri dan kinerja sosial yang buruk.b) Sedikitnya ada
riwayat satu episode psikotik yang jelas dimasa lampau yang
memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia.c) Sedikitnya sudah
melampaui kurun waktu satu tahun dimana intensitas dan frekuensi
gejala yang nyata seperti waham dan halusinasi telah sangat
berkurang (minimal) dan telah timbul sindrom negatif dari
skizofreniad) Tidak terdapat dimentia atau penyakit/gangguan otak
organik lain, depresi kronik atau institusionalisasi yang dapat
menjelaskan disabilitas negatif tersebut.
Pada pasien ini diberikan Risperidon 2 mg 2x1 tab / hari, THP
(trihexyphenidyl) 2 mg 2x1 tablet/hari dan Chlorpromazine 100 mg
0-0-1. Risperidon dalam kasus ini berperan sebagai obat anti
psikosis untuk mengatasi gejala positif dan negatif. Obat ini
termasuk golongan antipsikosis atipikal derivate dari benzisoksazol
mempunyai afinitas yang tinggi terhadap reseptor serotonin (5HT2),
dan aktifitas menengah terhadap reseptor dopamine (D2). Antagonism
serotonin dan dopamin yang seimbang dapat mengurangi kecenderungan
timbulnya efek samping ektrapiramidal, sehingga memperluas
aktifitas terapeutik terhadap gejala negatif dan afektif dari
skizofrenia. Waktu paruh dari Risperidon relatif pendek (12 jam)
karena itu Risperidon diberikan dalam dosis terbagi 2 x sehari.
Efek samping yang ditimbulkan oleh obat ini secara umum dapat
ditoleransi dengan baik, efek samping ektrapiramidal umumnya ringan
dibanding antipsikosis tipikal. Chlorpromazine berperan sebagai
obat anti psikosis untuk mengatasi gejala psikosis baik yang
negatif maupun positif, seperti hendaya berat dalam kemampuan daya
menilai realitas, serta bermanifestasi dalam gejala kesadaran diri
yang terganggu. Selain itu diberikan trihexyphenidyl yaitu golongan
anti Parkinson. Trihexyphenidyl digunakan untuk mengurangi
kegoyahan dan gelisah yang disebabkan oleh beberapa obat
penenang.Selain itu juga edukasi terhadap pasien dan keluarga perlu
diberikan. Untuk pasien agar memahami gangguannya, cara pengobatan,
efek samping yang dapat muncul, kemudian yang penting juga ialah
meningkatkan kesadaran dalam kepatuhan dan keteraturan minum obat.
Keluarga pasien juga diberikan terapi keluarga dalam bentuk
psikoedukasi berupa penyampaian informasi kepada keluarga mengenai
penyebab penyakit yang dialami pasien serta pengobatannya sehingga
keluarga dapat memahami dan menerima kondisi pasien untuk minum
obat dan kontrol secara teratur serta mengenali gejala-gejala
kekambuhan secara dini. Peran keluarga dekat dalam kasus ini sangat
penting, terutama dalam hal motivasi dan perhatian, sehingga pasien
merasa nyaman tinggal bersama keluarga.
XIII. REFERENSI1. Kusumawardhani AAAA, Husain AB, Adikusumo A,
Damping AA, Briliantina DM, Lubis DB, dkk. Buku Ajar Psikiatri.
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta,
2010;173-175.
2. Maslim R. Penggolongan Diagnosis dan kriteria Diagnosis Dan
Perubahan perkembangan DSM-5. 2013;35-36.
3. Maslim R. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik
(Psychotropic Medication) Edisi 3. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa
FK-Unika Atma Jaya. 2007;36-41.
4. Syarif A, Estuningtyas A, Setiawati A, Muchtar A, Arif A,
Bahry B. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Farmakologi dan Terapeutik
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2011;167.
XIV. WAWANCARA PSIKIATRIWawancara dilakukan di ruang Katrili RS
Prof.dr.V.L. Ratumbuysang pada tanggal 16 Januari 2014.
Keterangan :A: PemeriksaB: Pasien
A: Selamat Siang pakB: SiangA: Perkenalkan kita dokter muda
Sahala neh. Bapak pe nama sapa kang?B: Zemi..Zemi Taher.A: Umur
berapa bapak?B: 20 tahunA: Ada berapa bersaudara bapak? B: 7A:
Bapak anak ke berapa?B: KetujuhA: Lahir dimana bapak?B: GorontaloA:
Alamat dang pak dimana?B: GorontaloA: Kalo boleh tau,bapak pe
pendidikan terakhir apa kang?B: STMA: Kong kiapa dang sampe bapak
datang kemari?B: Ndak enak di rumah..A: Kira-kira bapak tau kiapa
sampe dorang antar?B: Nyndak.A: Bapak ada ba dengar-dengar bisikan
atau suara-suara baganggu?B: Nyanda ada..A: Bapak dulu ada
masalah?B: Stres dokter..A: Kyapa dang stres bapak? cerita jo pa
dokter.B: Ndak tauA: Bapak pernah cilaka atau kepala tatoki?B:
Pernah tatokiA: Dpe tatoki itu bahaya?B: Nyandak dok..A: Kong bapak
minum alkohol?B: Nyanda..A: Merokok dang?B: Ada dokterA: Kalau
tidur bapak terganggu atau ndak?B: Ndak dok..A: Iyo dang neh,
trimakasih neh bapak atas waktunya,,selamat siang bapak..B:
iya,dokter.5
