Laporan Kasus stroke

1

2

BAB II

LAPORAN KASUS

2.1. STATUS NEUROLOGI

IDENTITAS PRIBADI

NAMA : DD

JENIS KELAMIN : Laki-laki

USIA : 50 tahun

SUKU BANGSA : Banten/Indonesia

AGAMA : Islam

ALAMAT : Lantamal I, Komp Barak Kuda Blok 4 no.2.

STATUS : Menikah

PEKERJAAN : PNS

TGL MASUK : 16 Desember 2013

TGL KELUAR : 24 Desember 2013

ANAMNESA

KELUHAN UTAMA : Lemah badan sebelah kiri

TELAAH :

- Hal ini telah dialami os secara tiba-tiba 3 jam lalu sebelum masuk rumah

sakit, saat ditemukan keluarga os telah jatuh dan bicara celat.. Os jatuh

saat beraktivitas. Os masih sadar dan terlihat mengantuk.

- BAK (+) dan BAB (+) normal, mual (-), muntah (-), kepala sakit (-), kebas

di badan sebelah kiri (+).

- Sebelumnya os baru keluar opname di RSPH 2 bulan lalu akibat DM.

- RPT : DM (+), Hipertensi (+), Kolesterol (-)

- RPO : tidak jelas

ANAMNESA TRAKTUS

3

Traktus Sirkulatorius : Pulsasi di kedua ekstremitas inferior lemah, akral

hangat, CRT < 3”,

Traktus Respiratorius : Tidak dijumpai kelainan, sesak nafas (-), batuk (-),

Traktus Digestivus : Tidak dijumpai kelainan, BAB (+) normal

Traktus Urogenitaslis : Tidak dijumpai kelainan, BAK (+) normal

Penyakit Terdahulu dan Kecelakaan :

DM tipe II dan Hipertensi

Intoksikasi dan obat-obatan : tidak jelas

ANAMNESA KELUARGA

Faktor Herediter : (-)

Faktor Familier : (-)

Lain-lain : (-)

ANAMNESA SOSIAL

Kelahiran dan Pertumbuhan : Biasa dan baik

Imunisasi : Tidak jelas

Pendidikan : Tamat SLTA

Pekerjaan : PNS

Perkawinan dan Anak : Menikah

PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umun

Tekanan Darah : 160/100 mmHg

Nadi : 72x/menit

Frekuensi Nafas : 24x/menit

Temperatur : 36,8℃

Kulit dan Selaput Lendir : Dalam batas normal

Kelenjar dan Getah Bening : Dalam batas normal

4

Persendian : Dalam batas normal

Kepala dan Leher

Bentuk dan Posisi : Bulat dan Medial

Pergerakan : (+) normal

Kelainan Panca Indera : Dalam batas normal

Rongga Mulut dan Gigi : Dalam batas normal

Kelenjar Parotis : Dalam batas normal

Desah : Tidak dijumpai

Dan lain-lain : (-)

Rongga Dada dan Abdomen

Rongga Dada Rongga Abdomen

Inspeksi : Simetris Fusiformis Simetris

Perkusi : Sonor pada kedua lap. Paru Timpani

Palpasi : SF kanan = kiri Soepel

Auskultasi : Vesikuler (+), Ronki (-) Peristaltik (+) normal

Genitalia

Toucher : tidak dilakukan pemeriksaan

STATUS NEUROLOGI

Sensorium : Compos Mentis

Kranium

Bentuk : Bulat

Fontanella : Tertutup

Palpasi : teraba pulsasi (+) a. temporalis, a. carotis

Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan

Auskultasi : tidak dilakukan pemeriksaan

5

Transluminasi : tidak dilakukan pemeriksaan

Perangsangan Meningeal

Kaku Kuduk : (-)

Tanda Kernig : (-)

Tanda Brudzinski I : (-)

Tanda Brudzinski II : (-)

Peningkatan Tekanan Intrakranial

Muntah : (-)

Sakit Kepala : (-)

Kejang : (-)

SARAF OTAK/ NERVUS KRANIALIS

Nervus I Meatus Nasi Dextra Meatus Nasi Sinistra

Normosmia : (+) (+)

Anosmia : (-) (-)

Parosmia : (-) (-)

Hiposmia : (-) (-)

Nervus II Oculi Dextra Oculi Sinistra

Visus : dalam batas normal dalam batas normal

Lapangan Pandang

Normal : (+) (+)

Menyempit : (-) (-)

Hemianopsia : (-) (-)

Scotoma : (-) (-)

Refleks Ancaman : (+) (+)

Fundus Okuli

6

Warna : tidak dilakukan pemeriksaan

Batas : tidak dilakukan pemeriksaan

Ekskavasio : tidak dilakukan pemeriksaan

Arteri : tidak dilakukan pemeriksaan

Vena : tidak dilakukan pemeriksaan

Nervus III, IV, VI Oculi Dextra Oculi Sinistra

Gerakan Bola Mata : (+) normal (+) normal

Nistagmus : (-) (-)

Pupil

Lebar : ∅ 3 mm ∅ 3 mm

Bentuk : Bulat Bulat

Refleks Cahaya Langsung : (+) (+)

Refleks Cahaya Tidak Langsung : (+) (+)

Rima Palpebra : ±7 mm ±7 mm

Deviasi Conjugate : (-) (-)

Fenomena Doll’s eyes: (+) (+)

Strabismus : (-) (-)

Nervus V Kanan Kiri

Motorik

Membuka dan menutup mulut : (+) (+)

Palpasi otot masseter dan temporalis : (+) (+)

Kekuatan Gigitan : (+) (+)

Sensorik

Kulit : Dalam batas normal

Selaput Lendir : Dalam batas normal

Refleks Kornea

Langsung : (+) (+)

7

Tidak Lansung : (+) (+)

Refleks Masseter : (+) (+)

Refleks Bersin : (+) (+)

Nervus VII Kanan Kiri

Motorik

Mimik : (+) (+)

Kerut kening : (+) (+)

Menutup mata : (+) (+)

Meniup sekuatnya : (+) (-)

Memperlihatkan gigi : (+) (-)

Tertawa : (+) (-)

Sensorik

Pengecapan 2/3 depan lidah : (+)

Produksi kelenjar ludah : Dalam batas normal

Hiperakusis : (-)

Refleks Stapedial : (+)

Nervus VIII Kanan Kiri

Auditorius

Pendengaran : (+) (+)

Test Rinne : Tidak dilakukan pemeriksaan

Test Weber : Tidak dilakukan pemeriksaan

Test Schwabach : Tidak dilakukan pemeriksaan

Vestibularis

Nistagmus : (-) (-)

Reaksi Kalori : Tidak dilakukan pemeriksaan

Vertigo : (-) (-)

Tinnitus : (-) (-)

8

Nervus IX, X

Pallatum Mole : Dalam batas normal

Uvula : Medial

Disfagia : (-)

Disartria : (-)

Disfonia : (-)

Refleks Muntah : (+)

Pengecapan 1/3 belakang lidah : Dalam batas normal

Nervus XI Kanan Kiri

Mengangkat bahu : (+) (+)

Fungsi otot sternocleidomastoideus : (+) (+)

Nervus XII

Lidah

Tremor : (-)

Atrofi : (-)

Fasikulasi : (-)

Ujung lidah sewaktu istirahat : ke kanan

Ujung lidah sewaktu dijulurkan : ke kiri

SISTEM MOTORIK

Trofi : Dalam batas normal

Tonus otot : Dalam batas normal

Kekuatan otot : ESD :55555 ESS :33333

EID : 55555 EIS :333333

Sikap (duduk-berdiri-berbaring) : Berbaring

Gerakan spontan abnormal

9

Tremor : (-)

Khorea : (-)

Ballismus : (-)

Mioklonus : (-)

Atetosis : (-)

Distonia : (-)

Spasme : (-)

Tic : (-)

Dan lain-lain : (-)

TEST SENSIBILITAS

Eksteroseptif : (+)

Propriosepttif : (+)

Fungsi kortikal untuk sensibilitas

Stereognosis : (+)

Pengenalan 2 titik : (+)

Grafestesia : (+)

REFLEKS

Refleks Fisiologis Kanan Kiri

Biceps : (+) (+)

Triceps : (+) (+)

Radioperiost : (+) (+)

APR : (+) (+)

KPR : (+) (+)

Strumple : (+) (+)

Refleks Patologis Kanan Kiri

Babinski : (-) (-)

10

Oppenheim : (-) (-)

Chaddock : (-) (-)

Gordon : (-) (-)

Schaefer : (-) (-)

Hofman-Tromner : (-) (-)

Klonus Lutut : (-) (-)

Klonus Kaki : (-) (-)

Refleks Primitif : (-) (-)

KOORDINASI

Lenggang : Sulit dinilai kesan lamah

(os tidak sanggup berjalan)

Bicara : Celat

Menulis : Dalam batas normal

Percobaan Apraksia : Dalam batas normal

Test telunjuk-telunjuk : Kiri (-) kesan lemah

Test telunjuk-hidung : Kiri (-) kesan lemah

Diadokokinesia : Dalam batas normal

Test tumit-lutut : Kaki kiri (-) kesan lemah

Test Romberg : Sulit dinilai kesan lemah (os tidak

sanggup berdiri)

VEGETATIF

Vasomotorik : Dalam batas normal

Sudomotorik : Dalam batas normal

Pilo-erektor : Dalam batas normal

Miksi : (+)

Defekasi : (+)

Potens dan Libido : Tidak dilakukan pemeriksaan

11

VERTEBRA

Bentuk

Normal : (+)

Scoliosis : (-)

Hiperlordosis : (-)

Pergerakan

Leher : (+)

Pinggang : (-) kesan nyeri

TANDA PERANGSANGAN RADIKULER

Laseque : (-)

Cross Laseque : (-)

Test Lhermitte : (-)

Test Nafziger : (-)

GEJALA-GEJALA SEREBELAR

Ataksia : (-)

Disartria : (-)

Tremor : (-)

Nistagmus : (-)

Fenomena Rebound : (-)

Vertigo : (-)

Dan lain-lain : (-)

GEJALA-GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL

Tremor : (-)

Rigiditas : (-)

Bradikinesia : (-)

12

Dan lain-lain : (-)

FUNGSI LUHUR

Kesadaran kualitatif : Compos Mentis

Ingatan baru : Dalam batas normal

Ingatan lama : Dalam batas normal

Orientasi

Diri : Dalam batas normal

Tempat : Dalam batas normal

Waktu : Dalam batas normal

Situasi : Dalam batas normal

Intelegensia : Dalam batas normal

Daya pertimbangan : Dalam batas normal

Reaksi emosi : Dalam batas normal

Afasia

Ekspresif : (-)

Represif : (-)

Apraksia : (-)

Agnosia

Agnosia visual : (-)

Agnosia jari-jari : (-)

Akalkulia : (-)

Disorientasi ka-ki : (-)

2.2 KESIMPULAN PEMERIKSAAN

KU : Lemah badan sebelah kiri

T : Hal ini telah dialami os secara tiba-tiba 3 jam lalu sebelum masuk rumah

sakit, saat ditemukan keluarga os telah jatuh dan bicara celat.. Os jatuh saat

beraktivitas. Os masih sadar dan terlihat mengantuk. BAK (+) dan BAB (+) normal,

13

mual (-), muntah (-), kepala sakit (-), kebas di badan sebelah kiri (+).Sebelumnya os

baru keluar opname di RSPH 2 bulan lalu akibat DM.

RPT : DM tipe II dan Hipertensi

RPO : Tidak jelas

Status Presens

Sensorium : CM

Tekanan Darah : 160/100 mmHg

Nadi : 72x/menit

Frekuensi Nafas : 24x/menit

Temperatur : 36,8℃

Status Neurologis

Tanda Peningkatan TIK

- Nyeri kepala (-)

- Muntah (-)

- Kejang (-)

Tanda Perangsangan Meningeal

- Kaku kuduk (-)

- Tanda Kernig (-)

- Tanda Brudzinski I/II (-)

Refleks Fisiologis ka ki

B/T +/+ +/+

APR/KPR +/+ +/+

Refleks Patologis ka ki

H/T -/- -/-

14

Babinski -/- -/-

Nervus Kranialis

N. I : Normosmia

N. II : RC +/+, pupil bulat isokor, ∅ 3mm

N. III,IV,VI : Gerakan bola mata (+)

N. V : Membuka dan menutup mulut (+)

N. VII : Sudut mulut jatuh ke kiri

N. VIII : Pendengaran (+)

N. IX,X : Uvula medial

N. XI : Angkat bahu (+)

N. XII : Lidah sewaktu dijulurkan ke kiri

Kekuatan Motorik : ESD :55555 ESS : 33333

EID :55555 EIS:33333

DIAGNOSA BANDING :

1. LBP ec Spondylolistesis lumbal + Hipertensi stage II

2. LBP ec HNP lumbal + Hipertensi stage II

3. LBP ec spondilosis lumbal + Hipertensi stage II

DIAGNOSA

DIAGNOSA FUNGSIONAL : Hemiparerse Sinistra

DIAGNOSA ETIOLOGIK : Aterosklerosis

DIAGNOSA ANATOMIK : Nervus VII, XII sinistra

DIAGNOSA KERJA : Hemiparese sinistra + Parese Nervus

VII, XII UMN sinistra ec Stroke Iskemik + Ulkus o/t region Plantar Pedis

Sinistra ec DM tipe II

PENATALAKSANAAN

15

Diet Rendah Garam 1900 kkal

O2 1-2 L/menit

NGT dan Kateter terpasang

IVFD RL 20 gtt/i makro

Inj. Citicholine 500mg/12 jam

Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam

Nifedipine 3 x 10mg

Metformin 3 x 1

Cefadroxil 2 x 500mg

Neurodex 3 x 1

Methylcobalamin 3 x 1

RENCANA PEMERIKSAAN

Darah Rutin

KGD ad random, KGD puasa, KGD 2 jam PP

RFT & LFT

EKG

Lipid Profile

Head CT scan

PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanactionam : dubia ad bonam

HASIL LABORATORIUM DARAH

Tanggal : 17 Desember 2013

Hb : 12,9 g% N = 13,2-17,3Eritrosit : - x 106 /mm3 N = 4,23 – 4,67

16

Leukosit : 12 x 103 /mm3 N = 4,5-11,0Trombosit : 238 x 103 /mm3 N = 150-450Ht : 35,80 % N = 43-49

LED : 14 mm/jam N= <10

KGD ar : 331 mg/dL N : < 200KGD puasa : 282 mg/dL N : 70-120KGD 2jpp : 164 mg/dL N : < 200

Kolesterol total : 272 mg/dL N : < 200Trigliserid : 142 mg/dL N : 40-200Kolesterol HDL : 65 mg/dL N : > 65Kolesterol LDL : 178 mg/dL N : < 150

Pembacaan EKG (16 Desember 2013)

HASIL Head CT Scan (17 Desember 2013)Kesan:

Infark cerebri di daerah ganglia basalis kanan.

Hasil EKG:

Sinus Ritme + Left Axis Deviation + RBBB

17

CT scan kepala saat ini tidak tampak perdarahan, SOL/neoplasma, maupun malformasi vaskuler.

FOLLOW UP (03 Desember 2013 – 13 Desember 2013)

Tanggal Vital Sign & PF Diagnosa Penatalaksanaan

17-12-13 S: Lemah tungkai dan lengan kiri

O: Sens: CM

TD: 130/80 mmHg

HR: 84x/i

RR: 22 x/I

temp: 36,5 0C

Hemiparese sinistra + Parese Nervus VII, XII UMN sinistra ec Stroke Iskemik + Ulkus o/t region Plantar Pedis Sinistra ec DM tipe II

- Diet Rendah Garam

1900 kkal

- O2 1-2 L/menit

- NGT dan Kateter

terpasang

- IVFD RL 20 gtt/i

makro

- Inj. Citicholine

500mg/12 jam

- Inj. Ranitidine 1

amp/12 jam

- Nifedipine 3 x 10mg

(aff)

- Metformin 3 x 1

18

- Cefadroxil 2 x

500mg

- Neurodex 3 x1(aff)

- Methylcobalamin 3 x

1

- Perawatan luka

R/Head CT-Scan


O: Sens: CM

TD: 130/80 mmHg

HR: 84x/i

RR: 22 x/I

temp: 36,5 0C


- Diet Rendah Garam

1900 kkal

- O2 1-2 L/menit

- NGT dan Kateter

terpasang

- IVFD RL 20 gtt/i

makro threeway

- Inj. Citicholine

500mg/12 jam

- Inj. Ranitidine 1

amp/12 jam

- Inj. Novorapid 12-

12-12

- Metformin 3 x 1

- Cefadroxil 2 x

500mg Inj

Cefotaxim 1

gr/12jam


1

19

- Drips Metronidazole

1fls/8jam.

- Gemfibrozil 1 x

300mg

- Aptor 1 x 300mg

selama 2 hari

- Fisioterapi per 3 hari

jika kondisi stabil

- Perawatan luka


O: Sens: CM

TD: 140/80 mmHg

HR: 82x/i

RR: 22 x/I

temp: 36 0C


- - Diet Rendah Garam

1900 kkal

- O2 1-2 L/menit

- NGT dan Kateter

terpasang

- threeway

- Inj. Citicholine

500mg/12 jam

- Inj. Ranitidine 1

amp/12 jam


12-12

- Inj Cefotaxim 1

gr/12jam


1fls/8jam.

- Metformin 3 x 1


20

1

- Gemfibrozil 1 x

300mg

- Aptor 1 x 300mg hari

kedua selanjutnya

1 x 100mg


jika kondisi stabil

- Perawatan luka


O: Sens: CM

TD: 140/90 mmHg

HR: 84x/i

RR: 22 x/I

temp: 36,2 0C

KGD adR: 146



1900 kkal

- O2 1-2 L/menit

- Kateter terpasang

- threeway

- Inj. Citicholine

500mg/12 jam

- Inj. Ranitidine 1

amp/12 jam


12-12 (aff)

- Inj Cefotaxim 1

gr/12jam


1fls/8jam.

- Metformin 3 x 1


1

21

- Gemfibrozil 1 x

300mg

- Aptor 1 x 100mg


jika kondisi stabil

- Perawatan luka


O: Sens: CM

TD: 130/80 mmHg

HR: 82x/i

RR: 22 x/I

temp: 36 0C



1900 kkal

- O2 1-2 L/menit

- NGT dan Kateter

terpasang

- threeway

- Inj. Citicholine

500mg/12 jam

- Inj. Ranitidine 1

amp/12 jam

- Inj Cefotaxim 1

gr/12jam


1fls/8jam.

- Metformin 3 x 1


1

- Gemfibrozil 1 x

300mg

- Aptor 1 x 100mg


22

jika kondisi stabil

- Perawatan luka

- PBJ

23

BAB VI

SARAN

Saran untuk pasien ini adalah untuk melakukan fisioterapi dirumah

seperti yang dilakukan di tempat fisioterapi secara rutin, menghindari aktivitas berat,

melakukan perawatan luka kaki serta mencegah munculnya luka yang baru dikaki

dengan menggunakan kaos kaki, menjaga pola makan yang sehat (rendah garam,

rendah lemak jenuh, dan rendah koleterol). Untuk hipertensi dan DM tipe 2

disarankan pasien untuk mengkonsumsi obat anti hipertensi dan obat anti diabetes

secara teratur.

24

Documents

Laporan Kasus stroke