LAPORAN KASUSca rektum

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. F

Umur : 30 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Sikur, Lotim

Agama : Islam

Status : Menikah

Suku : Sasak

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT

MRS tanggal : 20-06-2012

Tanggal Pemeriksaan : 05-07-2012

Tanggal keluar : 10 – 07 - 2012

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama

Nyeri perut

Riwayat Penyakit Sekarang

Os mengeluhkan nyeri perut sejak 1 hari sebelum MRS (16 hari yang lalu)

hingga saat ini. Nyeri dirasakan pada perut kanan atas bersifat hilang timbul. Nyeri

dirasakan seperti ditekan oleh benda dan terkadang os merasakan nyeri ini menjalar

sampai pinggang dan seluruh perut. Menurut Os nyeri sudah pernah dirasakan

sebelumnya sejak 2 minggu terakhir namun belum pernah sesakit ini.

Selain itu, os juga mengeluhkan perutnya terasa mules, panas dan agak keras

sejak 2 bulan yang lalu. Keluhan ini disertai dengan BAB encer yang sudah lama

dirasakan os. Menurut os BAB encer sudah 3 bulan yang lalu. BAB encer berwarna

kekuningan kadang disertai dengan darah, lendir dan bersifat lengket dengan ampas

yang sedikit. Os menyangkal adanya berak kehitaman yang lengket, dan bau amis.

Darah yang keluar berwarna merah segar dan bercampur dengan tinja dengan jumlah

yang tidak terlalu banyak. Os menyangkal adanya darah yang keluar setelah selesai

BAB. Sebelum ke RS os mengalami BAB encer sebanyak 8 – 9 kali/hari. Kadang –

kadang dalam sehari os BAB sebanyak 2 kali selama di RSU. Selama BAB os selalu

merasa perutnya terasa nyeri terutama bagian bawah seperti ditusuk – tusuk dan

mules. Os merasa BAB yang keluar sedikit – sedikit dan setelah selesai BAB os selalu

merasa tidak puas dan perutnya masih terasa penuh dan kembung.

Os juga mengeluhkan mual dan muntah sejak 3 minggu yang lalu. Muntah

dirasakan sebanyak 4 – 5 kali/hari dengan volume ±1/2 gelas tiap kali muntah.

Muntahan berupa sisa makanan yang baru dimakan dan os menyangkal adanya

muntah berwarna kehitaman. Muntah akan langsung muncul bila os mengkonsumsi

makanan sehingga os mengkonsumsi makanan dalam jumlah sedikit. Selain itu,

muntah juga akan timbul bila os dalam posisi duduk. Os juga sering merasa perutnya

kembung dan tidak nyaman. Os menyangkal adanya nyeri ulu hati, perasaan terbakar,

dan bersendawa. Os merasa nafsu makannya semakin berkurang. Os juga

mengeluhkan badannya yang semakin kurus sejak beberapa bulan yang lalu.

Sebelumnya os juga sering merasa demam sejak 5 bulan yang lalu, namun

hilang timbul. Demam tidak disertai dengan menggigil dan berkeringat. Demam

dirasakan terus menerus baik siang maupun malam hari. Os juga merasa badannya

lemah dan tidak bertenaga selama menderita sakit ini sehingga os tidak bisa

beraktivitas seperti biasanya. Selain itu, os juga mengeluh kepalanya sering pusing

sejak beberapa minggu terakhir. Pusing dirasakan seperti berputar – putar. Os

menyangkal adanya nyeri kepala seperti ditusuk – tusuk.

Riwayat Penyakit Dahulu

Os menyangkal pernah mengalami operasi pada perut

Os memiliki riwayat penyakit maag.

Os mengaku kira – kira 2 tahun yang lalu, os sudah mengalami kesulitan

BAB, BAB terasa keras sehingga os harus mengejan agar kotoran bisa keluar.

Namun hal ini tidak disertai dengan nyeri. Selain itu, os juga sering

mengkonsumsi vegeta untuk mengurangi keluhannya.

Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asma (-), sakit kuning (-),

sakit jantung (-), serangan stroke (-), serta keganasan (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga os dengan keluhan serupa.

Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asma (-), sakit kuning (-),

sakit jantung (-), serangan stroke (-), serta keganasan (-).

Rwayat Pengobatan

Os pernah berobat ke RSU Selong dan dirujuk ke RSUP.

Os sering berobat ke puskesmas untuk mengatasi keluhan BAB encer.

Riwayat minum obat-obatan dan jamu-jamuan dalam jangka waktu lama

sebelum sakit (-).

Riwayat alergi obat (-).

Riwayat Pribadi dan Sosial

Os adalah seorang ibu rumah tangga.

Os mengaku jarang berolahraga, ia hanya mengerjakan pekerjaan di rumahnya

saja.

Os mengaku jarang mengkonsumsi buah - buahan, sayuran hanya dikonsumsi

sedikit dan tidak setiap hari.

Anamnesis Sistem

1. Mata : penglihatan kabur (-), penggunaan kacamata (-), nyeri mata (-)

2. Telinga: nyeri pada telinga (-)

3. Hidung dan sinus : flu (-), hidung tersumbat (-), perdarahan hidung (-)

4. Mulut : perdarahan gusi (-), sakit gigi (-)

5. Leher : riwayat gondok (-)

6. Payudara : benjolan (-), nyeri (-)

7. Pernapasan : batuk (-), sesak napas (-)

8. Kardiovaskular : nyeri dada (-), berdebar – debar (-)

9. Gastrointestinal : nyeri menelan (+), nyeri ulu hati (-), alergi makanan (-)

10. Perkemihan : kencing normal berwarna kuning jernih dengan frekuensi 3 – 4

kali/ hari, nyeri (-), darah (-), batu (-).

11. Obsetri : menstruasi pertama pada usia 14 tahun, teratur tiap bulan, nyeri haid

(-), hamil 2 kali, melahirkan 2 kali, keguguran (-)

12. Musculoskeletal : nyeri sendi (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

Keadaan Umum : Tampak Sakit

Keadaan Sakit : Sakit Sedang

Kesadaran/GCS : Compos Mentis/E4V5M6

Gizi : Kurang

Dehidrasi : (-)

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Nadi : 84 kali per menit, reguler, kuat angkat

Pernafasan : 18 kali per menit,abdomino-torakal

Suhu : 37,1o C

Berat Badan : 44 kg

Tinggi Badan : 158 cm

IMT : 48

(1,58 )2=¿17,63 ≈ underweight

Status Lokalis

Kepala :

- Ekspresi wajah : normal

- Bentuk dan ukuran : normal

- Rambut : normal

- Udema (-)

- Malar rash (-)

- Parese N VII (-)

- Hiperpigmentasi (-)

- Nyeri tekan kepala (-)

Mata :

- Simetris

- Alis : normal

- Exopthalmus (-)

- Ptosis (-)

- Nystagmus (-)

- Strabismus (-)

- Udema palpebra (-)

- Konjungtiva : anemia (-/-), hiperemia (-)

- Sclera : icterus (+/+), hyperemia (-), pterygium (-)

- Pupil : isokor, bulat, miosis (-), midriasis (-)

- Kornea : normal

- Lensa : normal, katarak (-)

Telinga :

- Bentuk dan ukuran: normal

- Lubang telinga : normal, secret (-)

- Nyeri tekan (-)

- Pendengaran : normal

Hidung :

- Simetris, deviasi septum (-)

- Napas cuping hidung (-)

- Perdarahan (-), secret (-)

- Penciuman normal

- Nyeri tekan sinus frontalis (-), nyeri tekan sinus maksilaris (-)

Mulut :

- Simetris

- Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-)

- Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-)

- Lidah : glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah tifoid (-)

- Gigi : caries (-)

- Mukosa : normal

- Faring dan laring : tidak dapat dievaluasi

- Foetor ex ore (-)

Leher :

- Simetris (-)

- Kaku kuduk (-)

- Scrofuloderma (-)

- Pemb.KGB (-)

- Trakea : ditengah

- JVP : R + 2

- Pembesaran otot sternocleidomastoideus (-)

- Otot bantu nafas SCM tidak aktif

- Pembesaran thyroid (-)

Thorax

Pulmo :

Inspeksi :

- Bentuk: simetris

- Ukuran: normal, barel chest (-)

- Pergerakan dinding dada : simetris

- Permukaan kulit : petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevi (-), vena

kolateral (-), massa (-), sikatrik (-)

- Iga dan sela antar iga: Pelebaran ICS (-), retraksi (-)

- Penggunaan otot bantu napas: sternocleidomastoideus (-), otot abdomen (-).

- Fossa supraclavicula dan fossa infraclavicula : cekungan simetris.

- Fossa jugularis: trakea di tengah.

- Tipe pernapasan abdominotorakal, frekuensi napas 18 X/menit

Palpasi :

- Posisi mediastinum : trakea digaris tengah

- Pergerakan dinding dada : simetris

- Fremitus raba :

a. Lobus superior : D/S sama

b. Lobus medius dan lingula: D/S sama melemah

c. Lobus inferior : D/S sama

- Nyeri tekan (-), edema (-), krepitasi (-).

Perkusi :

- Sonor (+/+).

- Nyeri ketok (-).

- Batas paru – jantung

a. Kanan : SIC II linea parasternal dextra

b. kiri : SIC V linea midklavikula sinistra

- Batas paru hepar :

a. Inspirasi ICS IV

b. Ekspirasi ICS V

Auskultasi :

- Suara napas vesikuler +/+

- Suara tambahan rhonki -/-

- Suara tambahan wheezing -/-

- Suara gesek pleura (–)

Cor :

- Inspeksi: Iktus cordis tidak tampak

- Palpasi: Iktus cordis teraba SIC 5 linea midklavikula sinistra

- Perkusi: - batas kanan jantung : SIC II linea parasternal dextra

- batas kiri jantung : SIC V linea midklavikula sinistra

- Auskultasi : S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi :

- Bentuk : distensi (-)

- Umbilicus : masuk merata

- Permukaan Kulit : sikatrik (-), pucat (-), sianosis (-), vena kolateral (-), caput

meducae (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-)

Auskultasi :

- Bising usus (+) normal

- Metallic sound (-)

- Bising aorta (-)

Palpasi :

- Turgor : normal

- Tonus : normal

- Nyeri tekan (+)

+ - -

- - -

- - -

- Hepar teraba 2 – 3 jari di bawah arcus costa, konsistensi keras, tepi tumpul,

permukaan rata, nyeri tekan (+).

- Lien/renal tidak teraba.

Perkusi :

- Timpani (-) pada seluruh lapang abdomen

- Redup beralih (+)

- Undulasi test (-)

- Nyeri ketok CVA: -/-

Extremitas :

Ekstremitas atas :

- Akral hangat : +/+

- Deformitas : -/-

- Sendi : dalam batas normal

- Edema: -/-

- Sianosis : -/-

- Ptekie: -/-

- Clubbing finger: -/-

- Infus terpasang +/-

Ekstremitas bawah:

- Akral hangat : +/+

- Deformitas : -/-

- Sendi : dalam batas normal

- Edema: -/-

- Sianosis : -/-

- Ptekie: -/-

- Clubbing finger: -/-

Genitalia : tidak dievaluasi

Pemeriksaan tambahan:

Colok dubur tidak tampak benjolan, tanda radang, dan darah. Berdasarkan

pemeriksaan Palpasi (RT) Teraba tonus musculus spincter ani (+) melemah,

mukosa licin, teraba benjolan di jam 10 sampai jam 12, konsistensi kenyal,

terfiksir (immobile), permukaan berbenjol-benjol, sarung tangan lendir darah

warna merah segar (-), feces (-).

IV. RESUME

Wanita 30 tahun mengeluhkan nyeri perut sejak 1 hari sebelum MRS (16 hari

yang lalu) hingga saat ini. Nyeri dirasakan pada perut kanan atas seperti ditekan

oleh benda dan menjalar sampai pinggang dan seluruh perut. Selain itu, os juga

mengeluh BAB encer berwarna kekuningan kadang disertai dengan darah, lendir

dan bersifat lengket dengan ampas yang sedikit. Selama BAB os selalu merasa

perutnya terasa nyeri terutama bagian bawah seperti ditusuk – tusuk dan mules.

Os merasa BAB yang keluar sedikit – sedikit dan setelah selesai BAB os selalu

merasa tidak puas dan perutnya masih terasa penuh dan kembung. Os juga

mengeluhkan mual dan muntah sejak 3 minggu yang lalu. Os juga sering merasa

perutnya kembung dan tidak nyaman. Os merasa nafsu makannya semakin

berkurang. Os juga mengeluhkan badannya yang semakin kurus sejak beberapa

bulan yang lalu. Sebelumnya os juga sering merasa demam sejak 5 bulan yang

lalu, namun hilang timbul. Os juga merasa badannya lemah dan tidak bertenaga

selama menderita sakit ini sehingga os tidak bisa beraktivitas seperti biasanya.

Selain itu, os juga mengeluh kepalanya sering pusing sejak beberapa minggu

terakhir. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan TD : 110/80 mmHg, RR : 18

x/m, HR : 84 x/m, T : 37,1o C, Abdomen : Hepar teraba 2 – 3 jari di bawah arcus

costa, konsistensi keras, tepi tumpul, permukaan rata, nyeri tekan (+), redup

beralih (+), colok dubur: tidak tampak benjolan, tanda radang, dan darah.

Berdasarkan pemeriksaan Palpasi (RT) Teraba tonus musculus spincter ani (+)

melemah, mukosa licin, teraba benjolan di jam 10 sampai jam 12, konsistensi

kenyal, terfiksir (immobile), permukaan berbenjol-benjol, sarung tangan lendir

darah warna merah segar (-), feces (-).

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap :

Parameter 20/06/2012 28/06/2012 Normal

HGB 8,9 10,8 P : 11,5-16,5 g/dL

HCT 35,9 35,9 P : 37-45 [%]

WBC 5,96 6,25 4,0 – 11,0 [10^3/ µL]

RBC 3,55 4,13 4,0 – 5,0

MCV 80,3 86,9 82,0 – 92,0 [fL]

MCH 25,1 26,2 27,0-31,0 [pg]

MCHC 31,2 30,2 32,0-37,0 [g/dL]

PLT 350 385 150-400 [10^3/ µL]

Seroimunologi:

Parameter 20/06/2012

HbsAg +

Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik :

Parameter 20/06/2012 04/07/2012 Normal

GDS 96 103 < 160 mg/dl

Creatinin 0,6 - P : 0,9-1,3 mg/dl

Ureum 34 - 6-26 mg/dl

SGOT 46 - <41

SGPT 31 - <40

Hasil pemeriksaan rontgen

Pada foto colon in loop didapatkan gambaran filling defect ireguler pada

vertebra sakrum 3, tepi irreguler berbentuk napkin ring, gambaran mukosa di tempat

lain licin, lumen kolon sempit dan irreguler.

Hasil USG

22 Juni 2012

Pseudo kidney like appearance di rectum

Asites (+)

Nodul hepar (-)

Uterus dan adneksa normal

Kesimpulan : suspect CA Rectum dan asites

Hasil kolonoskopi

Suspect CA Rectum

Hasil pemeriksaan patologi anatomi

Makroskopik :

Diterima 3 potong jaringan, berat < 5 gr, ukuran diameter 0,2 – 0,3 cm. Warna

putih abu – abu.

Mikroskopik :

Tampak sel – sel anaplastik inti bulat oval, pleomorfik, tersusun difusse dan

bentuk asini dengan differensiasi rendah.

Pada bagian lain tampak jaringan biopsi kolon dilapisi mukosa tanpa tanda

keganasan

Kesimpulan : poorly differentiated, adenocarcinoma

VI. ASSESSMENT

- Abdominal pain e.c CA rectum stadium 3 -4

VII. PLANNING

PLANNING TERAPI

- Infus RL 20 tpm

- Inj. Tramadol 50mg 1A/8 jam

- Inj. Ranitidine 1A/12 jam

- Inj. Ondasetron 4mg 1A/8jam

- Konsul bedah

- Pro radiasi

- Pro kemoterapi

o Fluorouracil (5FU) 500mg/10ml/minggu

o Leucovorin

PLANNING DIAGNOSTIC

- DL

- UL

- LFT

- Rontgen Thoraks

- USG Abdomen

- CEA

VIII. PROGNOSIS

- Dubia ad malam

- Stadum 1 : 72%

- Stadium II : 54%

- Stadium III : 39%

- Stadium IV : 7%

IX. FOLLOW UP

Tanggal Subject Object Assesment Planning

06/07/12 Os mengeluh BAB encer, darah (-). Mual

dan muntah (+) pada saat makan. Nyeri

perut kanan atas (+). Os juga mengeluh

kepala terasa berputar – putar.

TD : 110/70

N : 84x

RR : 19x

Temp : 36,8º

Nyeri tekan perut kanan

atas

Susp. CA Rectum Infus RL 20 tpm

Inj. Tramadol 50mg 1A/8

jam

Inj. Ranitidine 1A/12 jam

Inj. Ondasetron 4mg

1A/8jam

07/07/12 Os masih mengeluh BAB encer, darah (-).

Mual dan muntah (+) pada saat makan.

Nyeri perut kanan atas (+). Os juga

mengeluh kepala terasa berputar – putar.

TD : 100/80

N : 92x

RR : 20x

Temp : 37,1º


atas

Susp. CA Rectum Infus RL 20 tpm


Inj. Ondasetron 4mg

1A/8jam


jam





TD : 230/120

N : 96x

RR : 24x

Temp : 37,1º


atas

CA rectum O2 2- 4 lpm

infus RL 20 tpm


Inj. Ondasetron 4mg

1A/8jam.


jam

Tab valsartan 80 mg

1ddtab1

Tab. Nifedipine 10mg

3dd1tab





TD : 120/80

N : 96x

RR : 21x

Temp : 37,2º


atas

CA rectum Infus RL 20 tpm


Inj. Ondasetron 4mg

1A/8jam.


jam

PULANG PAKSA

Documents

LAPORAN KASUSca rektum