DİSTAL REKTUM KANSERİ CERRAHİSİ Geleneksel APR

vs. İntersfinkterik Rezeksiyon/

Ekstralevator APR

Cem Terzi

DEÜTH

2014

Çıkar çatışması açıklaması

• Biyomedikal ve ilaç endüstrisi ile herhangi bir ilişkim yoktur.

APR

• Distal rektal kanserler daha kötü prognozlu

• Standart APR cerrahi tekniğiyle ilgili sorunlar var

• Yüksek kalitede TME yapılsa bile APR sonrası LN oranları ultra-LAR’a göre daha yüksek

Shibab et al, Dis Colon Rectum. 2010;53:53-56 54

APR’nin kötü onkolojik sonuçlarından kaçınmak için günümüzde Ultra-LAR ve ISR alternatif olarak ortaya

çıkmaktadır – Ultra-LAR ve koloanal anastomoz, pelvik taban

düzeyindeki diseksiyonla transabdominal olarak gerçekleştirilebilir.

• ancak, anorektal ring’e (levator ani) <2cm olan tümörlerdebunu yapmak çok güçtür

– Seçilmiş hastalarda transanal yaklaşımla intersfinkterik rezeksiyon (ISR) ve el ile anastomoz yapılabilir

– Yeterli distal sınır sağlayabilmek için internal sfinkter parsiyel ya da total olarak çıkarılabilir

Schiessel et al, Br J Surg. 1994;81:1376-1378.

Schiessel et al, Dis Colon Rectum. 2005;48:1858-1865

Ueno H. et al. Ann Surg. 2004; 239(1): 34–42.

DİSTAL İNTRAMURAL YAYILIM (59/556:%10.6)

Tüm rektal tümörlerde sfinkter koruyucu cerrahi:

2 cm distal sınır kuralının sonu (Rullier E et al. 2005, Ann Surg, 241: 465-469)

• 92 hasta – anal vergeden itibaren ilk 3 cm’deki tümörler (1.5–4.5 cm)

• Mortalite yok

• Morbidite %27

• R0 rezeksiyon oranı %89,

• 58 hastada 24 aydan uzun izlemde – lokal nüks %2

– 5-yıllık genel sağkalım %81

– 5-yıllık hastalıksız sağkalım %70

Neoadjuvan tedavi çağında distal sınır ne olmalıdır?

Kabul edilebilir distal sınır

• RT almış hastalarda 2-cm longitudinal sınır 1 cm’ye (belki daha aşağıya) düşürülebilir

Rutkowski et al, Ann Surg Oncol. 2008; 15:3124-3131. Moore et al, Ann Surg Oncol. 2003;10:80-85. Gulliem et al, Ann Surg. 2007;245:88-93.

• Kabul edilebilir makroskopik sınırdaki bu küçük değişiklik sfinkter koruma oranlarını artırabilir – Cerrahi rezeksiyon sınırını tedavi sonrası duruma göre

değerlendirme yaklaşımı Alman Rektum Kanseri Çalışma Grubu tarafından geliştirilmiştir

Sauer et al, N Engl J Med. 2004;351:1731-1740.

AR

Dentat çizgi

Anal verge

İntersfinkterik Rezeksiyon

Hasta seçimi • Anorektal ringin hemen üstünde veya altında, • anal verge’den 3 cm yukarıda yerleşimli, • iyi ve orta derece diferansiye adenokanserlerden • eksternal sfinkter ya da pelvik taban kaslarını (puborektalis, pubokosigeus,

ileokoksigeus) invaze etmemiş olan • T1-T3 tümörler

• Lokal ileri tümörlerde, preoperatif KRT ile tümörde evre gerileme ve boyutsal küçülme

sağlanan hastalarda İSR yapılabilir – İnternal sfinkteri invaze eden T3 ya da T2 tümörlerde neoadjuvan KRT sonrası İSR yapılabilir

• Lokal eksizyona uygun olmayan polipler için de İSR bir seçenek olabilir.

• Hasta kesinlikle kalıcı stoma istemiyorsa ve uzun süre yakın izlemde kalacağını kabul ediyorsa

• Preoperatif sfinkter fonksiyonları değerlendirilir – Anamnez, dijital muayene, manometrik çalışmalar

• İnkontinensi olan ve eksternal sfinkter tutulumu olanlarda yapılmaz • Hasta postoperatif dışkılama fonksiyonlarında sorun yaşayabileceğini bilmeli ve kabul

etmeli

Distal rektum tm. Anal kanala uzanan tm.

Endoskopik mukosektomiden sonra rezidü tm.

Preop. RT’den sonra rezidü tm.

Büyük villöz adenom

Endoskopi ve biyopsi

• Cerrah re-endoskopi yapmalıdır

– Tümörün anal sfinktere uzaklığı?

– Anal kanala uzanım var mı?

– Tümör mobil mi fikse mi?

– Tümör çepeçevre mi?

– Kolonun geri kalanı ne durumda?

• Tümör andiferansiye mi?

– Patologla doğrudan görüş

MRG ve ERUS (3D)

• Tümör sfinkterleri tutuyor mu?

• Çevresel rezeksiyon sınırı nasıl?

• <1 mm ise neoadjuvan tedavi gerekir

• Neoadjuvan tedavi sonrası MRG tümör ve fibrotik doku ayırımında yeterli olmayabilir

• 3D ERUS tümör sfinkter ilşkisi hakkında ayrıntılı bilgi verebilir

Mesorectal multiple lymph nodes

Preoperatif KRT’den sonra Preoperatif KRT’den önce

kT3N2M0 (Evre III) kT0N0M0 (Evre 0)

Tam klinik yanıt

Anal manometri

• Dikkatli anamnez ve rektal tuşe ile ciddi fekal inkontinenes olguları rahatlıkla saptanır

• Anal manometri nesnel veri sağlar ve karar güçlüğü yaşanan olgularda yardımcı olur

• İSR öncesi yapılması şarttır

Dokuz Eylül

Üniversitesi

Tıp Fakültesi

Hastanesi

Aşağı ve Orta Yerleşimli Rektum Tümörlerinde LAR veya VLAR Öncesinde Uygulanan

Neodajuvan Kemoradyoterapinin Anal Sfinkter Fonksiyonu Üzerine Etkisi

Wexner - Cleveland Klinik İnkontinens Skorlama Sistemi*

0 skor: Mükemmel kontinenes

20 skor: Tam inkontinens

Asla: Hiç

Nadiren: <1/ay

Bazen: <1/hafta ve >1/ay

Sıklıkla: <17gün ve >1/hafta

Daima: Her gün

* Jorge JMN, Wexner SD. Etiology and management of fecal incontinence. Dis Colon Rectum 1993;36:77–97.

İNKONTİNENS Asla Nadiren Bazen Sıklıkla Daima

Solid 0 1 2 3 4

Likid 0 1 2 3 4

Gaz 0 1 2 3 4

Alt bezi 0 1 2 3 4

Yaşam biçimi

değişiklikleri

0 1 2 3 4

RT öncesi

RT sonrası

Dinlenim basıncı

Maksimum sıkma basıncı

20 sn sıkma “endurance” Ortalama sıkma basıncı

RT Öncesi Sonrası DB 64 50 OSB 88 65 MSB 128 115

1. İnternal sfinkteri sapta

2. İntersfinkterik aralığa gir

3. İnternal sfinkteri sirküler mobilize et

Anal deriye subkutan 1:200 000 adrenalin solüsyonu enjekte edilebilir

İnternal sfinkter üzerine yapılan sirküler insizyon, internal sfinkterin görülmesi (3mm’lik beyaz şerit) İntrsfinkterik plana girilir. Eksternal sfinkter kırmızı renkte ayırt edilir ve korunur. Dentat çizginin 1 cm altından insizyon ile internal sfinkter tamamen çıkarılır

Levator ani

Eksternal sfinkter

Prostat tabanı

Ön diseksiyonda erkeklerde uretra ve prostatın, kadınlarda vajenin yaralanmaması için dikkat göstermelidir.

Koloanal anastomoz Eksternal sfinkter ve Anoderm ile

Koloanal anastomoz Eksternal sfinkter ve Anoderm ile

MEZOREKTİ

ANAL KANAL

Schiessel R, 2012

• 16 yıl

• 113 küratif İSR

• Lokal nüks %5.3

• Genel sağkalım ortanca 126 ay

• Katı/sıvı/gaz kontinensi %86

Schiessel R, 2012 Fonksiyonel sonuçlar

Schiessel R, 2012 Fonksiyonel sonuçlar

Martin ST, et al. Br J Surg. 2012;99(5):603-12

• 14 çalışma İSR • 1289 hasta (ortanca yaş 59.5). • R0 rezeksiyon % 97 • Mortalite % 0.8 • Morbidite %26 • İzlem: 56 (range 1-227) ay • Lokal nüks: %6.7 ( 0-23) • 5 yıl genel sağlakım: %86 • 5 yıl hastalıksız sağkalım: %79 • Dışkılama sıklığı: 2.7/gün • Sonuç:

– Onkolojik sonuçlar kabul edilebilir düzeyde – Foksiyonel sonuçlar çoğu kez mükemmel değil

Global Yaşam Kalitesi

• Global YK iki grup arasında benzer – Fiziksel işlevler İSR’de daha iyi (p < 0.05). – Semptom (diyare ve konstipasyon) İSR’de daha yüksek

(İSR: dia 45.4, kon 20.2; ) APR (dia 16.6, kon 12.0) (p < 0.05 and <0.01).

– Erkek cinselliği APR’den sonra daha kötü (p < 0.005).

• Hastalar her ne pahasına olursa olsun sfinkter koruyucu cerrahi yaklaşımından fayda görmeyebilirler

• Global yaşam kalitesi APR ile benzerdir • Karar hastanın özellikleri; preoperatif anal

fonksiyonlar dikkate alınarak verilmelidir.

İSR sonrası poş gerekli mi?

• Poş lehine faktörler

– Kolonda müsküler hipertrofi

– Düşük sfinkter basınçları • Dinlenme ve Sıkma

basınçları <50 mm Hg

– Sık dışkılama öyküsü

• Poş aleyhine faktörler

– Normal kolon

– Normal kolon çapı

– İyi sfinkter fonksiyoları

– Öyküde konstipasyon

1. Kolon anüsten dışarı çekilerek uzunluk kontrol edilir 2. Anastomoz yapılacak kolonun kanlanması kontrol edilir

Anüsten dışarı çekilen kolonun uzunluğu

>5 cm <5 cm 0 cm

Neoadjuvan KRT sonrası klinik tam yanıt

İSR

• Koloanal anastomoz için kolon simfizis pubisin en az 5 cm uzağına gerilimsiz olarak ulaşmalıdır

Silindirik APR

Geleneksel APR’nin sorunları

• Onkolojik sonuçlar değişken

ve suboptimal

• Anterior rezeksiyona kıyasla

daha çok nüks ve daha kısa

sağkalım

– Perforasyon

– Çevresel rezeksiyon sınırı (ÇRS)

pozitifliği

Perforasyon

AR APR

Norveç %4 %15

İsveç %3 %14

Hollanda %3 %14

Perforasyonun etkisi Norveç Rektum Kanseri Grubu

Br J Surg 2004; 91: 210-16

ÇRS pozitifliği

AR APR

• Hollanda TME Çalışması %12 %29

• MERCURY Çalışması %12 %33

Hollanda Çalışması

Lokal nüks Sağkalım

APR ÇRS + %30 %38 ÇRS - %9 %72

ÇRS pozitifliğinin etkisi

Nagtegaal et al. J Clin Oncol 23; 9257 – 9264, 2005

ÇRS pozitifliğinin etkisi

Survival in months since surgery

96847260483624120

1,00

,90

,80

,70

,60

,50

,40

,30

40%

Hollanda

TME

Çalışması

İsveç Çalışması

MRC Clasicc MRC CR07

.0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1.0

Months

0 12 24 36 48 60

Norveç

Çalışması

Follow-up in months

60 50 40 30 20 10 0

Cu

mu

lati

ve s

urv

ival

1.1

1.0

.9

.8

.7

.6

.5

41%

Holm T, Ljung A, Haggmark T, et al: Extended abdominoperineal resection with gluteus maximus

flap reconstruction of the pelvic floor for rectal cancer. Br J Surg 94:232-238, 2007

• Ekstralevator abdominoperineal eksizyon (EAPR) ya da Silindirik APR adı verilen bu yöntemde koksiks de genellikle spesimenle birlikte çıkarılmaktadır.

• Bu yaklaşımda mezorektum levatorların başlangıcına kadar dikkatlice mobilize edilmekte, stoma oluşturulduktan ve batın kapatıldıktan sonra hasta prone pozisyona getirilmektedir.

• Prone pozisyonda yapılan perineal disseksiyon levatorların pelvik yan duvardaki başlangıcının lateraline kadar genişletilmekte ve spesmen tüm sfinkter kompleksini içine almaktadır.

Abdominoperineal Resection

Geleneksel APR

Terk

Silindirik / Ekstralevator APR • Bu yeni tekniğin 2 önemli

üstünlüğü vardır: – Anal kanal ve mezorektumla

birlikte çıkarılan levator kasları spesimenin daha silindirik olmasını yani daha fazla tümör çevresi doku çıkarılmasını sağlamakta, ÇRS pozitifliği riskini azaltmaktadır.

– Geleneksel yöntemdeki perineal disseksiyon güçlükleri prone pozisyonda ortadan kalkmakta, yanlış cerrahi planda ilerleme ve perforasyon riski azalmaktadır.

• Çalışmaların erken dönem sonuçları bu tekniğin morbiditeyi anlamlı olarak artırmakla birlikte prognozu olumlu etkilediğini göstermektedir.

a

• 1997-2007

• 128 hasta (27 silindirik, 101 standart APR)

• Leeds ve Karolinska’dan çok merkezli çalışma.

• Silindirik APR grubunda standart APR’ye göre CRM pozitifliği (%40,6’ya karşılık %14,8, p=0,013) ve perforasyon (%22,8’e karşılık %3,7, p=0,025) oranları daha düşük.

Silindirik eksizyon

– Ekstra-levator

– İskio-anal

• Klinik muayene / MRG /ERUS

Ekstra-levator APR

Ekstra-levator APR

• Tümör dentat çizgiye < 1 cm yakınlıkta, (T2 – T4 adokarsinom)

• Tümör ÇRS’ı tehdit ediyor

Tümör ÇRS’ı tehdit ediyor

ÇRS’a çok yakın

İskio-anal APR

İskio-anal APR

• Tutulum

– Levator kasları

– İskio-anal yağ dokusu

– Perianal deri

• İskio-anal fossaya apse

ya da fistül ile perfore tümör

İskio-anal fossaya perfore tümör

Supin vs. Pron

• Ekstra-levator APR: Pron daha iyi, Supin de olur

• İskio-anal APR: Pron

British Journal of Surgery 2010; 97: 588–599

176 silinirik APR vs. 124 geleneksel APR

– ÇRS (+) : %20 vs. %50

– Perforasyon: %8 vs. %28

– Perine yarası komplikasyonları: %40 vs. %19

Pelvik taban kapatılması

• Primer kapama

– %30-50 hastada mümkün değil

• Rektus abdominus flebi

• Gluteus maksimus flebi

• Grasilis flebi

• Yama ile kapama

– PPTF

– Biyolojik yamalar

Sonuç

• Hastayı değerlendir

– Ko-morbiditesi, hastanın tecihi

– Çok aşağı yerleşimli tümör ya da ÇRS tehditi

• Eğer silindirik APR yapılacaksa hangi tip karar ver

– Ekstra-levator

– İskio-anal

Teşekkürler

İntersfinkterik rezeksiyonun sınıflandırılması: 1. Total 2. Subtotal 3. Parsiyel

İSR’den sonra R1 rezeksiyon

• 299 rektum kanserli hasta

• Konservatif TME

• R1 rezeksiyon %12

• Sağkalım: %64 vs. %87, p<0.01

• Lokal nüks: %5.3 vs. %2.2, p=0.45

• Salvage APR gerekli olmayabilir Laurent C et al. Colorectal Dis, 2011;13:1