Sirosis Hepatis dengan Spontaneus Bacterial Peritonitis
Oleh : Sanca Ermanda Firman PutraNIM:
105070107111028Pembimbing:Dr. Rina Melinda, Sp. PD
LABORATORIUM ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
BRAWIJAYARUMAH SAKIT UMUM DR. ISKAKTULUNGAGUNG2015
Laporan Kasus1. Identitas PasienNama: Tn. KUsia: 35 tahunNo
register: 6833xxxAlamat: Munjungan, TrenggalekTanggal MRS: 19 Maret
2015Pendidikan: SDStatus pernikahan: MenikahPekerjaan: BuruhAgama:
Islam
1.2 AutoanamnesisKeluhan utama: nyeri perutPasien merasa nyeri
perut sejak 3 hari yang lalu, memberat sejak 1 hari SMRS. Pasien
tidak bisa beraktivitas seperti biasa sejak keluhan muncul. Nyeri
perut dirasakan pada seluruh bagian perut.Pasien merasa lemas,
tanpa keluhan nafsu makan. Tdak ada keluhan mual muntah. Pasien
juga mengeluhkan demam sejak 3 hari yang lalu. BAB berwarna hitam 1
hari SMRS. Riwayat hipertensi disangkal. Riwayat diabetes
disangkal. Pasien tidak merokok.Riwayat Penyakit Dahulu dan
PengobatanPasien sering MRS di Trenggalek dengan keluhan yang sama.
Pasien juga pernah MRS di RS Dr. Iskak. Pasien MRS sekitar 6 kali
sebelumnya.Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada keluarga menderita
penyakit yang samaRiwayat Sosial dan ekonomiPasien bekerja sebagai
buruh dan sudah menikah. Memiliki tattoo (-), merokok (-), konsumsi
alkohol (-), seks bebas disangkal. Tinjauan SistemikPusing (+),
demam (+), mual (-), muntah (-), sesak (-), nyeri dada (+),
gangguan BAK (), kaki bengkak (+).1.3 Pemeriksaan FisikKeadaan
umum:Tampak sakit sedang. Compos mentis, kesan gizi cukup. Hygiene
kurang.Tanda-tanda vital:GCS:456Tekanan darah: 110/0 mmHgNadi` :
88x per menit, regular, kuatRespiratory rate: 22x per menitTax:
38,5 derajat celcius
AntropometriBerat badan:: 45 kgTinggi badan: 150 cmIndex massa
tubuh: 20 kg/m2 (normoweight)
Kulit:Tekstur dan turgor normal
Kepala:Bentuk: normosefal, simetris, benjolan massa (-)Ukuran:
normosefalRambut: hitam, tidak mudah dicabutWajah: simetris,
kecoklatan, deformitas (-), rash (-), sianosis (-)Mata:
konjungtiva: anemis -|- Sclera: ikterik -|- Palpebra: edema (-)
Telinga: bentuk normal, posisi normal, secret (-/-), perdarahan
(-/-), hiperemis (-/-)Hidung: secret (-/-), perdarahan (-/-),
hiperemis (-/-), massa (-/-)Mulut: mukosa sianosis (-), hiperemis
faring (-), hiperemis tonsil (-), ulkus (-), bibir keringLidah:
hiperemis (-), ulkus (-)Gigi dan gusi: caries dentis
(-)Tenggorokan: hiperemis (-)
Leher:Pembengkakan KGB (-), trakea ditengah, bruit (-), JVP R +
0cm
Thoraks:Inspeksi : bentuk dada simetris, retraksi dinding dada
(-). Ginekomastia (+)Palpasi: pembesaran KGB aksila
-/-JantungInspeksi:ictus cordis tidak terlihatPalpasi: Ictus
invisible and palpable at ICS V, MCL SinistraPerkusi: batas jantung
kiri pada iktus, batas jantung kanan pada sternal line
dextraAuskultasi: bunyi jantung S1S2 normal, regular, gallop (-),
murmur (-)Paru Inspeksi: gerakan dinding dada simetris, retraksi
dinding dada (-)Palpasi: chest expansion simetris, statis-dinamis
D=S stem fremitus normal pada seluruh bagian paruPerkusi: perkusi
sonor pada seluruh lapang paruAuskultasi: laju pernafasan 22x per
menitSuara nafas vesikularAbdomen:Inspeksi: rounded, jaringan parut
(+)Auskultasi: bising usus (+) normalPerkusi: redup pada seluruh
bagian abdomen, shifting dullness (+), liver span memanjangPalpasi:
rounded, nyeri tekan (+)
Ekstremitas
Edema (+) pada ekstremitas bawah, cyanosis (-), anemis (-)
Pemeriksaan penunjang
Hematologi:LaboratoryResultNormal ValueLaboratoryResultNormal
Value
Hb10,413,4 17,7 g/dLPLT65136 145 mmol/L
Eritrosit3.234.300-10.300/LPDW 17.53,5 5,0 mmol/L
Hematocrit 32,340 47 %MPV13.198 106 mmol/L
Leukosit15.34.0-1.0P-LCR 43.616,6 48,5 mg/dL
MCV10080 93 fLPCT0.090< 1,2 mg/dL
MCH32.227 31 pg
MCHC32.232 36 g/dL3,5 5,5 g/dL
Eo/Ba/Neu/Lim/Mo0,3/0,1/91,3/6,1/2,20-4/0-1/51-67/25-33/2-5
%< 200 mg/dL
Jumlah neutrophilJumlah limfosit13.830.92
1.5-71-3.7
Kimia Darah:LABHASILNILAI RUJUKAN
Bilirubin total6.46 mg/dL
