Laporan Kasus Wanita, 45 tahun mengeluh Sesak Nafas yang Semakin Berat sejak 1 Minggu SMRS

Laporan KasusWanita, 45 tahun mengeluh Sesak Nafas yang Semakin Berat sejak 1 Minggu SMRS

Oleh Marmah Oktaria Sukarno71 2014 022

Pembimbingdr. Amrizal, Sp.PD, FINASIM

1BAB IPENDAHULUAN2Latar BelakangCHFSindroma klinis ketidakmampuan jantung memompa secara adekuat akibat abnormalitas dari struktur dan fungsional jantung Amerika 3 juta penderita & bertambah 400 ribu/th.Eropa 0,4%-2%, meningkat di usia lanjutIndonesia HF penyebab kematian nomor 1Sekitar 3 - 20 per 1000 orang mengalami gagal jantungFaktor resiko CHF penyakit arteri koroner , jantung iskemik, aritmia, hipertensi, kardiomiopati, gagal ginjal, dan penyakit katup jantung. 3 faktor yang tidak bisa dihindari : keturunan, usia, JKKriteria Framingham menegakkan diagnosis CHF kriteria mayor dan kriteria minorCHF menyebabkan permasalahan yang signifikan bagi masyarakat global3BAB IILAPORAN KASUS4IDENTIFIKASINama:Ny. MJenis kelamin:PerempuanUsia:45 tahunAlamat:Lorong Jambu RT 25 RW 007Pekerjaan:Pegawai CateringStatus perkawinan:KawinAgama:IslamMRS:6 Juni 2015

5ANAMNESISKeluhan Utama :Sesak nafas yang semakin berat sejak 1 minggu SMRS

6Riwayat Perjalanan PenyakitSejak 2 bulan SMRS os mengeluh sesak nafas. Sesak timbul apabila os sedang beraktivitas seperti mencuci baju dan melakukan pekerjaan rumah. Sesak yang dirasakan akan berkurang apabila os beristirahat. Os mengaku tidur lebih nyaman menggunakan 2 bantal. Os mengatakan lebih nyaman tidur menghadap ke kanan atau ke kiri dari pada terlentang, apabila tidur terlentang os merasa sesak. Sesak tidak dipengaruhi faktor cuaca, debu. Keluhan os tidak disertai dengan nyeri dada. Os berobat ke dokter kemudian os diberi obat (lupa namanya) kemudian keluhan sedikit berkurang dan os juga mengkonsumsi obat tersebut secara teratur.

7Sejak 2 bulan SMRS os juga mengeluh badan terasa bengkak terutama pada tangan dan kaki. Os juga mengaku sulit untuk berjalan karena bengkak yang dialami. Os juga merasa berat badan menjadi bertambah yang awalnya 60 kg menjadi 70 kg. Keluhan os juga juga disertai dengan buang air kecil (BAK) yang sedikit, dalam sehari os BAK sebanyak 1x sehari, sekali BAK sebanyak gelas kecil, berwarna kuning muda. Keluhan muka sembab di pagi hari disangkal.

8Sejak 1 minggu SMRS os mengeluh sesak napas bertambah berat. Sesak dirasakan saat berjalan dan terkadang saat duduk os juga merasa sesak. Di malam hari os mengeluh susah tidur karena sesak napas, os lebih nyaman menggunakan 2 bantal saat tidur. Sesak semakin dirasakan bila tidur terlentang, os mengaku lebih nyaman dalam posisi duduk. Batuk (+), tidak berdahak.Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit os mengalami BAB cair. BAB cair frekuensi 10 kali/ hari, sekali BAB 1 gelas kecil. BAB cair disertai dengan ampas, lendir (-), darah (-). Keluhan os juga disertai dengan mual tetapi tidak muntah. Os mengaku nafsu makan menurun, pusing (+). Os juga mengeluh nyeri pinggang.

9Riwayat Penyakit DahuluRiwayat hipertensi sejak 4 tahun yang lalu, diobati tapi tidak teratur.Riwayat nyeri dada disangkal.Riwayat penyakit jantung sebelumnya disangkal.Riwayat penyakit pernapasan (asma) disangkal.Riwayat merokok dan minum alkohol disangkal

10Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat penyakit jantung dialami oleh kakak kandung os.Riwayat Sosial EkonomiPenderita sudah menikah. Penderita bekerja sebagai pegawai catering.Kesan : status sosial ekonomi kurang.Kebiasaan : Minum kopi kadang-kadang, teh 1 gelas/hari, jamu 1 gelas/minggu, olahraga jarang.Gizi : Makan 3 kali sehari, 1 kali makan sebanyak 1 piring, makan tidak teratur. Lauk pauk yang dimakan adalah nasi, tahu, tempe, telur, ayam, daging.

11Pemeriksaan FisikKeadaan UmumKeadaan sakit: tampak sakit sedangKesadaran: compos mentisGizi: cukupDehidrasi: (-)TD: 100/60 mmHgNadi: 70 kali per menit, reguler, isi dan tegangan cukupPernafasan: 24 kali per menit, thoracoabdominalSuhu: 36,5o CBerat Badan: 70 kgTinggi Badan: 155 cmIMT : 70/(1,55)2 = 29,13 (Obesitas)

12Keadaan SpesifikKulitWarna sawo matang, efloresensi tidak ada, pigmentasi normal, ikterus kulit tidak ada, telapak tangan dan kaki pucat tidak ada, eritem palmar tidak ada, pertumbuhan rambut normal.

KGBKelenjar getah bening di submandibula, leher, axila, inguinal tidak teraba, serta tidak ada nyeri tekan.KepalaBentuk bulat, simetris, warna rambut hitam, rambut tidak mudah rontok, ekspresi sakit sedangMataEksophtalmus dan endophtalmus tidak ada, edema palpebra ada, konjungtiva palpebra pucat tidak ada, sklera ikterik tidak ada, pupil isokor, reflek cahaya normal, pergerakan mata ke segala arah baik.

13HidungBagian luar hidung tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik, tidak ditemukan penyumbatan maupun perdarahan, pernafasan cuping hidung tidak ada. Telinga Nyeri tekan processus mastoideus tidak ada, pendengaran kurang baik.

MulutTonsil T1/T1, gusi berdarahtidak ada, atrofi papil tidak ada, stomatitis ada, bau pernapasan khas tidak ada, faring tidak ada kelainan.LeherPembesaran kelenjar thyroid tidak ada, JVP (5-2) cmH2O, kaku kuduk tidak ada, pembesaran KGB tidak ada.DadaBentuk dada simetris, retraksi tidak ada, nyeri tekan tidak ada, nyeri ketok (-), krepitasi (-).

14ParuInspeksi:statis simetris kanan dan kiri, dinamis kanan sama dengan kiri, tidak ada yang tertinggal, pelebaran sela iga tidak adaPalpasi:stemfremitus kanansama dengan kiri, nyeri tekan tidak ada.Perkusi:sonor di kedua lapangan paru, batas paru-hepar ICS VIAuskultasi:vesikuler (+) normal, ronkhi basah halus(+/+) di basal paru, wheezing (-/-)

JantungInspeksi:ictus cordis tidak terlihatPalpasi:ictus cordis teraba di ICS VI linea axilaris anterior sinistra, thrill (-)Perkusi:Batas kanan atas ICS II linea parasternalis dextraBatas kanan bawah ICS IV linea parasternalis dextraBatas kiri atas ICS II linea parasternal sinistraBatas kiri ICS VI linea axilaris anterior sinistraAuskultasi:HR 75 x/menit, reguler. Murmur (+) sistolik, gallop (+)

15AbdomenInspeksi:Cembung, venektasi tidak adaPalpasi:lemas, nyeri tekan daerah epigastrium (+), hepar dan lien tidak teraba.Perkusi:thympani, asites (+), shifting dullness (+), nyeri ketok CVA (-/-)Auskultasi: bising usus (+) normal

GenitaliaTidak dilakukan pemeriksaan

16EkstremitasEkstremitas atas: gerakan bebas, edema (+/+), kekuatan (+) 5, nyeri sendi tidak ada, pigmentasi normal, akral hangat, sianosis tidak ada.

Ekstremitas bawah: gerakan bebas, edema (+/+), kekuatan (+) 5, nyeri sendi tidak ada, pigmentasi normal, akral hangat, sianosis tidak ada, jaringan parut tidak ada

17Pemeriksaan Penunjang6 Juni 2015

ParameterHasilNilai NormalHematologiHemoglobin9 g/dl11,7-15,5 g/dlLeukosit5.020 /cmm4.000-11.000/cmmLajuEndap Darah48 mm/jam< 15 mm/jamHitung jenis0/0/0/75/12/131-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-7ElektrolitNatrium Serum137135-150 mEq/LKalium Serum4,03,5-5,5 mEq?LFaal GinjalUreum6810-50 mg/dlCreatinin2,20,6-1,2 mg/dlUric Acid12,31,9-5,1 mg/dlKarbohidrat/DiabetesBSS6760-120 mg/dl187 Juni 2015 (Urine Lengkap)

ParameterHasilNilai NormalWarna Kuning mudaKuning mudaKejernihan Agak keruhJernihpH5,04,6-8,0Berat jenis 10201001-1035Protein --Reduksi --Urobilin --Bilirubin --Leukosit25-30< 5/LPBEritrosit 18-20< 2 /LPBEpitel ++Nitrit --Keton --Silinder --Kristal--19Rontgen Thorax PAKesan: Kardiomegali

EKG (8 Juni 2015)

20Resume21Perempuan, 45 tahun mengeluh sesak apabila sedang beraktivitas, sesak berkurang apabila beristirahat, tidur lebih nyaman menggunakan 2 bantal, lebih nyaman tidur menghadap ke kanan atau ke kiri dari pada terlentang, Berobat ke dokter kemudian diberi obat. Keluhan berkurang. Os juga mengeluh badan terasa bengkak terutama pada tangan dan kaki. BB bertambah awalnya 60 kg menjadi 70 kg. BAK sedikit, 1x sehari, volume gelas kecil, warna kuning muda.

Satu minggu SMRS sesak napas bertambah berat. Sesak dirasakan saat berjalan dan terkadang saat duduk. Malam hari os mengeluh susah tidur karena sesak. Batuk (+), tidak berdahak.

BAB cair, frekuensi 10 kali/ hari, volume 1 gelas kecil, mual (+), nafsu makan menurun, pusing (+).

Riwayat hipertensi sejak 4 tahun yang lalu, diobati tapi tidak teratur. Riwayat penyakit jantung dialami oleh kakak kandungnya.

2 bulan SMRS1 minggu SMRS3 hari SMRSRPD22Tampak sakit sedang, CM, TD 100/60 mmHg, N 70x/menit, RR 24 x/menit, T 36,5o C. Keadaan spesifik : edema palpebra, ronkhi basah halus(+/+), pembesaran jantung, murmur (+) sistolik, gallop (+), abdomen : cembung, nyeri tekan daerah epigastrium (+), asites (+), shifting dullness (+), edema pada ekstremitas atas dan bawah.

Hb 9 g/dl, LED 48 mm/jam, hitung jenis 0/0/0/75/12/13, ureum 68 mg/dl, creatinin 2,2 mg/dl, uric acid 12,3 mg/dl, warna urine agak keruh, leukosit urine 25-30/LPB, eritrosit urine 18-20/LPB.Foto rontgen thorax PA: kesan kardiomegali, EKG: deviasi aksis ke kanan.

Pemeriksaan FisikPemeriksaan PenunjangDiagnosis BandingCHF e.c HHD + CKD + GE akut (perbaikan)CHF e.c CAD + CKD + GE akut (perbaikan)CHF e.c HHD + AKI + GE akut (perbaikan)CHF e.c CAD + AKI + GE akut (perbaikan)Diagnosis KerjaCHF e.c HHD + CKD + GE Akut perbaikanPenatalaksanaan1. IVFD RL gtt 10x/m2.Attapulgite (antidiare) : neudiatab 2 x 2 tab3. Injeksi Furosemid 2 x 1 amp4. Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 amp5. Spironolakton 3 x 100 mg

23Pemeriksaan AnjuranCek profil lipid (kolesterol total, HDL, LDL, trigliserida)EkokardiografiUSG AbdomenTreadmillCek urine rutinPrognosisQuo ad vitam: dubiaQuo ad fungsional: dubia malam

24Follow Up(tanggal 15 Juni 2015)S : BAK kurang lancar (1x1 hari), badan terasa membesar, sesak nafas, nafsu makan kurang, susah tidurO : Keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, TD: 100/60, N : 74x/m, RR : 25x/m, T : 37,00CKepala dan leher dalam batas normalThorax : ParuPerkusi:sonor di kedua lapangan paru, batas paru-hepar ICS VIAuskultasi:vesikuler (+) normal, ronkhi basah halus(+/+) di basal paru, wh (-/-)Jantung Batas kiri ICS VI linea axilaris anterior sinistraAuskultasi:HR 75 x/menit, reguler. Murmur (+) sistolik, gallop (+)AbdomenInspeksi:CembungPalpasi:lemas, nyeri tekan daerah epigastrium (+), hepar dan lien tidak teraba.Perkusi:thympani, asites (+), shifting dullness (+), nyeri ketok CVA (-/-)A :CHF e.c HHD + CKD P : 1. IVFD RL gtt 10x/m 4. Cefadroxil 2x500 mg2. Furosemid 2x2 tab 5. Spironolacton 3 x 100 mg3. Ciprofloxacin 2x500 mg 6. B-Comp 3x1 tab25(tanggal 16 Juni 2015)S : susah tidur karena sesak nafas, BAK sudah lumayan lancar (3x/hari), sakit pinggang, mengeluh badan terasa bengkakO : Keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, TD: 100/80N : 88x/mRR : 25x/mT : 37,00CKepala dan leher dalam batas normalThorax : ParuPerkusi:sonor di kedua lapangan paru, batas paru-hepar ICS VIAuskultasi:vesikuler (+) normal, ronkhi basah halus(+/+) di basal paru, wh (-/-)Jantung Batas kiri ICS VI linea axilaris anterior sinistraAuskultasi:HR 75 x/menit, reguler. Murmur (+) sistolik, gallop (+)AbdomenInspeksi:CembungPalpasi:lemas, nyeri tekan daerah epigastrium (+), hepar dan lien tidak teraba.Perkusi:thympani, asites (+), shifting dullness (+), nyeri ketok CVA (-/-)A :CHF e.c HHD + CKD P : 1. IVFD RL gtt 10x/m 4. Cefadroxil 2x500 mg2. Furosemid 2x2 tab 5. Spironolacton 3 x 100 mg3. Ciprofloxacin 2x500 mg 6. B-Comp 3x1 tab

26(tanggal 17 Juni 2015)S : Sesak nafas bila berjalan, tidak bisa tidur, BAK masih kurang banyak namun sudah membaikO : Keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentisTD: 100/70N : 84x/mRR : 28x/mT : 37,10CKepala dan leher dalam batas normalThorax : ParuPerkusi:sonor di kedua lapangan paru, batas paru-hepar ICS VIAuskultasi:vesikuler (+) normal, ronkhi basah halus(+/+) di basal paru, wh (-/-)Jantung Batas kiri ICS VI linea axilaris anterior sinistraAuskultasi:HR 75 x/menit, reguler. Murmur (+) sistolik, gallop (+)AbdomenInspeksi:CembungPalpasi:lemas, nyeri tekan daerah epigastrium (+), hepar dan lien tidak teraba.Perkusi:thympani, asites (+), shifting dullness (+), nyeri ketok CVA (-/-)A :CHF e.c HHD + CKD P : 1. IVFD RL gtt 10x/m 4. Cefadroxil 2x500 mg2. Furosemid 2x2 tab 5. Spironolacton 3 x 100 mg3. Ciprofloxacin 2x500 mg 6. B-Comp 3x1 tab

27BAB IIITINJAUAN PUSTAKA28Congestive Heart FailureDefinisisindroma klinis yang didasari oleh ketidakmampuan jantung memompa keseluruh jaringan secara adekuat akibat abnormalitas struktur dan fungsional jantung, ditandai dengan sesak nafas terutama ketika berbaring dan mudah lelah ketika beraktivitas atau istirahat. Pada kondisi ini, jantung tidak dapat memompa cukup darah untuk metabolisme jaringan.

EtiologiCHF terjadi kerusakan serabut otot jantung, volume sekuncup berkurang namun curah jantung normal tetap dipertahankan. Volume sekuncup adalah jumlah darah yang dipompa pada setiap kontraksi tergantung pada tiga faktor: yaitu preload, kontraktilitas, afterload. Pada gagal jantung, jika salah satu atau lebih faktor ini terganggu, maka curah jantung berkurang.2930Ventrikel kiri tidak mampu memompa darah yang datang dari paru peningkatan tekanan dalam sirkulasi paru cairan terdorong ke jaringan paru kongesti paru.Manifestasi klinis : dispnu, batuk, mudah lelah, denyut jantung cepat (takikardi) dengan bunyi S3, kecemasan dan kegelisahan.

Ventrikel kanan gagal memompa darah kongestif visera dan jaringan perifer. Hal ini terjadi karena sisi kanan jantung tidak mampu mengosongkan volume darah dengan adekuat tidak dapat mengakomodasi semua darah yang secara normal kembali dari sirkulasi vena. Manifestasi klinis : edema ekstremitas bawah (edema dependen), pertambahan berat badan, hepatomegali (pembesaran hepar), distensi vena jugularis (vena leher), asites (penimbunan cairan di dalam rongga peritoneal), anoreksia dan mual, nokturia dan lemah.

Gagal Jantung KiriGagal Jantung KananPatofisiologi31Penurunan kontraksi ventrikel akan diikuti penurunan curah jantung selanjutnya terjadi penurunan tekanan darah (TD) dan penurunan volume darah arteri yang efektif merangsang mekanisme kompensasi neurohurmoral Vasokontriksi dan retensi air untuk sementara waktu akan meningkatkan tekanan darah, sedangkan peningkatan preload akan meningkatkan kontraksi jantung bila keadaan ini tidak segera diatasi, peninggian afterload, dan hipertensi disertai dilatasi beban jantung bertambah terjadi gagal jantung yang tidak terkompensasi.

Derajat Penyakit berdasarkan NYHADerajat penyakit secara klinis dikategorikan berdasarkanNew York Heart Assosiation (NYHA) Functional Classification.

NYHA ITidak terdapat batasan dalam melakukan aktivitas fisik. Aktivitas fisik sehari-hari tidak menimbulkan kelelahan, palpitasi atau sesak NYHA IIKeterbatasan dalam aktivitas ringan, tidak terdapat keluhan saat istirahat namun aktivitas fisik sehari-hari biasa menimbulkan kelelahan, palpitasi atau sesakNYHA IIITerdapat keterbatasan aktivitas fisik sehari-hari akibat gejala gagal jantung pada tingkatan yang lebih ringan, misalnya berjalan 20-100 m. Pasien hanya merasa nyaman saat istirahatNYHA IVTerdapat keterbatasan aktivitas yang berat, misalnya gejala muncul saat istirahat32Diagnosis33Kriteria mayor : paroksismal nokturnal dispnea,distensi vena leherronchi paru,kardiomegaliedema paru akutgallop S3peningkatan vena jugularisrefluks hepatojugularKriteria minor :edema ekstremitas, batuk malam hari,dispnea deffort,Hepatomegaliefusi pleurapenurunan kapasitasvital paru 1/3 dari normaltakikardi

ditegakkan minimal ada 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor.Kriteria FraminghamTatalaksana34Tujuan pengobatan gagal jantung adalah untuk mengurangi gejala-gejala gagal jantung sehingga memperbaiki kualitas hidup penderita

Golongan obat yang dapat diberikan antara lain :

mengurangi penumpukan cairan (dengan pemberian diuretik),menurunkan resistensi perifer (pemberian vasodilator),memperkuat daya kontraksi miokard (pemberian inotropik),aldosterone antagonis dipakai untuk memperkuat efek diuretik pada pasien dengan hipokalemia.

Hipertensi Heart Disease35Hypertensi heart disease merujuk ke kondisi yang berkembang sebagai akibat dari hipertensi

10% individu dengan hipertensi kronis dapat mengalami : pembesaran ventrikel kiri (left ventricular hypertrophy)

dengan 7 kali lipat dari sifat mudah kena sakit dan resiko kematian akibat kegagalan jantung congestive, gangguan hati rhythms (ventrikel arrhythmias) dan serangan jantung (myocardial/ infarction) .

Penyebab dan Faktor Resiko36PatofisiologiPeningkatan tekanan darah meningkatkan resistensi terhadap pemompaan darah beban jantung bertambah hipertrofi ventrikel kiri untuk meningkatkan kontraksi. Lama kelamaan terjadi dilatasi dan payah jantungJantung semakin terancam seiring parahnya aterosklerosis koroner dan kebutuhan oksigen miokard yang bertambah akibat penambahan massa miokard

37Chronic Kidney DiseaseKerusakan ginjal yang terjadi lebih dari 3 bulan, berupa kelainan struktural atau fungsional, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG), dengan manifestasi :Kelainan patologisTerdapat tanda kelainan ginjal termasuk kelainan dalam komposisi darah atau urin atau kelainan dalam tes pencitraan2. LFG kurang dari 60 ml/menit/1,73m2 selama 3 bulan, dengan atau tanpa gejala kerusakan ginjal38Penyakit ginjal kronis adalah suatu proses patofisiologis dengan etiologi beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif, dan pada umumnya berakhir dengan gagal ginjal.

DefinisiKriteria Penyakit Ginjal KronikDerajatPenjelasanLFG (ml/mnt/1,73m2)1Kerusakan ginjal dengan LFG normal ataumeningkat> 902Kerusakan ginjal dengan penurunan LFG ringan60-893Kerusakan ginjal dengan penurunan LFG sedang30-594Kerusakan ginjal dengan penurunan LFG berat15- 295Gagal ginjal< 1539Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronis atas Dasar DerajatPatofisiologi40Faktor resiko pengurangan massa ginjal hipertrofi struktural dan fungsional nefron yang masih tersisa sebagai upaya kompensasi, yang dipengaruhi oleh molekul vasoaktif seperti sitokin dan growth factor hiperfiltrasi peningkatan tekanan kapiler dan aliran darah glomerulus penurunan fungsi nefron yang progresif peningkatan aktivitas RAA (memberikan kontribusi terhadap terjadinya hiperfiltrasi) Pada stadium dini terjadi kehilangan daya cadang ginjal, pada keadaan basal LFG masih normal atau meningkat secara perlahan penurunan fungsi nefron progresif ditandai dengan peningkatan kadar urea dan creatinin serum. LFG 60% pasien masih belum merasakan keluhan, tapi sudah terjadi peningkatan kadar urea dan kreatinin serum.LFG 30%, terjadi keluhan : nokturia, badan lemah, mual, muntah, nafsu makan kurang serta penurunan berat badan. LFG dibawah 30% gejala nyata uremia seperti anemia, peningkatan tekanan darah, gangguang metabolisme fosfor, kalsium, pturitus, mual muntah, terjadi keseimbangan air dan elektrolit.LFG dibawah 15% terapi pengganti ginjal : dialisis atau transplantasi ginjal.

BAB IVANALISIS MASALAH4142Diagnosis CHF dapat ditegakkan berdasarkan kriteria klinis menggunakan kriteria klasik Framingham

CHF dapat ditegakkan apabila minimal ada 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor. Sehingga pada kasus ini dapat disimpulkan diagnosis fungsionalnya adalah CHF.4344Klasifikasi penyakit ginjal kronis didasarkan atas derajat dasar (stage) penyakit yang dibuat atas dasar laju filtrasi glomerulus (LFG)

*) pada perempuan dikalikan 0,85Pada kasus ini pasien wanita berusia 45 tahun, dengan berat badan 70 kg dan dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan kreatinin 2,2 mg/dl, sehingga didapatkan LFG nya sebagai berikut :LFG = 35,68 ml/mnt/1,73m2

Pada Pasien ini di dapatkan perhitungan LFG nya adalah 35,68 yang termasuk ke dalam derajat III yaitu kerusakan ginjal dengan penurunan LFG sedang (LFG = 30-59 ml/mnt/1,73m2). Selain itu juga dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan tes faal ginjal terdapat kenaikan pada ureum dan creatinin.

45Tanda dan gejala CKD melibatkan berbagai sistem organ46