LAPORAN KASUS ANESTESI

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Cucu

Umur : 29 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

RM : 15263555

Tgl MRS : 30 mei 2015

Dokter Anestesi : dr. Andika Sp.An

Dokter Bedah : dr. Triono Sp.OG

B. PERSIAPAN PRE-OPERASI

1. Anamnesa

a. A (Alergy)

Tidak ada alergi terhadap obat-obatan, makanan dan asma;

b. M (Medication)

Tidak sedang menjalani pengobatan penyakit tertentu;

c. P (Past Medical History)

Riwayat DM (-), hipertensi (-), sakit yang sama dan riwayat operasi (-)

d. L (Last Meal)

Pasien terakhir makan jam pre-operasi;

e. E (Elicit History)

Pasien datang ke RSUD Kota Tasikmalaya pada tanggal 30 Mei 2015

dibawa keluarganya dengan keluhan perut terasa mulas sejak 5 hari

SMRS. Sudah periksa ke dokter spesialis kandungan. Kesan Hipertensi

Gestasional.

2. Pemeriksaan Fisik Pre Operasi

Status Generalisata :

• KU : Tampak sakit Sedang

• Kesadaran : CM

1

Tanda Vital:

TD : 171/98 mmHg

Nadi : 120 x/menit

Pernapasan : 16 x/menit

Suhu : 36,6°C

Kepala

Mata : Konjungtiva anemis (-), Sklera Ikterik (-)

Hidung : PCH (-), Epitaksis (-)

Bibir : Mukosa bibir kering (+), Sianosis (-),

Mulut : Gigi Palsu (-), gigi goyang (-)

Leher

Pembesaran KGB(-), Retraksi Suprasternal (-)

Thorax

Inspeksi : Normochest, bentuk dan gerakan simetris kiri =

kanan

Palpasi : Vokal fremitus dextra=sinistra

Perkusi : Sonor

Auskultasi : VSB, Rh(-)/(-), Wh(-)/(-).

Cor Bj I & II reguler. Murmur (-), galop (-)

Abdomen

Status Lokalis

• Ekstremitas

Edema (+/+), Sianosis (-/-), Akral Dingin (-/-), CRT < 2 detik (+)

Status Lokalis

Regio Abdomen

Inpeksi : Buncit hamil, striae gravidarum (+)

Auskultasi : Bising usus (+) normal. Denyut jantung janin (+)

Palpasi : Tinggi fundus Uterus (TFU) 30 cm

2

Hasil Pemeriksaan Laboratorium tangal 28 Mei 2015

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai

Normal

Satuan Metode

Hematologi

C28 Waktu Perdarahan

(BT)

2.30 1-3 Menit Duke

C27 Waktu Pembekuan

(CT)

4.00 1-7 Menit Slide Test

G28 Golongan Darah O Slide Test

G29 Rhesus POSITIF Slide Test

H01 Hemoglobin 11.3 P: 12-16; L:

14-18

g/dl Auto Analyzer

H14 Hematokrit 34 P: 35-45; L:

40-50

% Auto Analyzer

H15 Jml Leukosit 8.400 5.000-

10.000

/mm3 Auto Analyzer

H22 Jml Trombosit 171.000 150.000-

350.000

/mm3 Auto Analyzer

KARBOHIDRAT

K01 Glukosa Sewaktu 113 76-110 mg/dl GOD – POD

FAAL GINJAL

K04 Ureum 45 15-45 mg/dl Urease

Klinetik UV

K05 Keratini 1.00 P: 0.5-0.9;

L: 0.7-1.12

mg/dl Kinetic Jaffe

FAAL HATI/JANTUNG

K11 SGOT (ASAT) 33 P: 10-31; L:

10-38

U/L/37^ Klinek UV-

IFCC

K12 SGPT (ALAT) 35 P: 9-32; L:

9-40

U/L/37^ Klinek UV-

IFCC

ELEKTROLIT

K27 Natrium 145 135-145 mmol/L ISE

K28 Klium 4.1 3.5-5.0 mmol/L ISE

K29 Kalsium 0.94 0.80-1.10 mmol/L ISE

3

Urin Rutin dan Sedimen

KIMIAWI

- Protein : Positif 1

- Glukosa : Negatif

- Urobilinogen: Positif/Normal

- Bilirubin : Negatif

- Nitrit : Negatif

- Keton : Negatif

- Leukosit : Negatif

- Darah : Negatif

- pH : 6.5

- Berat Jenis

MAKROSKOPIK

- Warna : Kuning

- Kekeruhan : Agak

Keruh

MIKROSKOPIK/SEDIMEN

- Leukosite 0-3

- Eritrosit 0-2

- Sel Epitel 0-3

- Silinder Granula 0-

1 /LPK

- Kristal

- Bakteri

- Lain-lain

Diagnosis : G3P1A1 H 40-41 minggu (HPHT) dengan PEB

Kesimpulan : ASA II E

C. LAPORAN ANESTESI (DURANTE OPERATIF)

Diagnosis pra-bedah : G3P1A1 H 40-41 minggu (HPHT) dengan

PEB

Jenis Pembedahan : SC + IUD

Jenis Anestesi : RA/ Spinal Anestesi

Premedikasi : Ondansetron 4 mg

Medikasi Induksi : Bupivacain 15 mg

Maitenance : O2 2-3 liter/menit

4

Respirasi : Kontrol

Posisi : Supine

Cairan Perioperatif

Maintenance Cairan = 4 : 2 : 1

Kebutuhan Basal 10 x 4 = 40 cc

10 x 2 = 20 cc

40 x 1 = 40 cc +

100 cc/jam

Defisit Cairan Puasa = Puasa jam x maintenance cairan

= 3 x 100 cc/jam

= 300 cc

Insensible Water Loss= Jenis Operasi x Berat Badan

= 8 x 60 kg

= 480 cc

Kebutuhan cairan 1 jam pertama

= (½ x puasa) + IWL + maintenance

= (½ x 300) + 480 + 100 cc

= 730 cc

EBV = BB x Konstanta wanita dewasa

= 60 x 65

= 3.900 cc

Diuresis = 50 cc

• Tindakan Regional Anestesi dengan spinal

- Jenis anestesi : Regional Anestesi (RA)

- Premedikasi : Ondansetron 4 mg

- Medikasi : Bupivacain spinal 15 mg

5

• Teknik anestesi :

* Pasien dalam posisi duduk tegak dan kepala menunduk.

* Dilakukan desinfeksi di sekitar daerah tusukan di regio vertebra lumbal 3-4.

* Dengan jarum spinal no. 27 pada regio vertebra lumbal 3-4.

* Approach median

* darah (-)

* LCS keluar (+) jernih

- Respirasi : Spontan 

- Posisi : Supine

- Jumlah cairan yang masuk : (HES 500 cc + RL 500 cc)

- Perdarahan selama operasi : ± 500 cc

• Pemantauan selama anestesi :

- Mulai anestesi : 21.30

- Mulai operasi : 21.40

- Selesai operasi : 22.30

• Cairan yang masuk durante operasi

- HES : 500 cc

- RL : 500 cc

6

Cek Vital Sign Setiap 15 menit

TIME SATURASI HEART RATE TENSI

21.30 99 120 171/98

21.45 100 100 144/76

22.00 100 91 119/68

22.15 99 93 120/69

22.30 100 112 140/72

Pasien diperbolehkan pindah ruang (keluar dari ruangan operasi) bila

Aldrete Score ≥ 8

D. POST-OPERASI

Setelah pasien dinilai dengan Aldrete Score dan didapatkan nilai Aldrete

Score ≥ 8, maka pasien diperbolehkan pindah ruangan.

Infuse : RL 20 gtt/menit

Analgetik Tramadol 100 mg dan ketorolac 60 mg diberikan perdrip

dalam 500 cc RL

Monitoring Post-operasi :

Tensi : 147/75 mmHg

Nadi : 113 x/menit

Respirasi : 23 x/menit

Suhu : afebris

E. FOLLOW UP P ASCA OPERASI

1. Hari Pertama Beberapa Jam Post-Operasi (31 Mei 2015)

Pasien dirawat di ruang 1 kamar 4

Pasien tidak puasa

Pasien diberikan cairan infus RL 20 gtt/menit

7

Analgetik ketorolac 60 mg dan tramadol 100 mg diberikan perinfus

dengan cara didrip

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Vital sign : TD = 130/80

N = 70 x/menit

S = 35.6o C

R = 16 x/menit

F. PEMBAHASAN

1. Pre-Operatif

a. Anamnesa

Keluhan utama perut terasa mulas sejak 5hari SMRS.

Riwayat asma, hipertensi, diabetes, penyakit jantung disangkal oleh

pasien.

b. Pemeriksaan Fisik

Berat badan : 60kg

Nadi : 120x/menit

Tekanan Darah : 171/98 mmHg

Nafas : 16 x/menit

Suhu : Afebriso C

Kesadaran : Compos mentis

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kepala : Dalam batas normal

Leher : Dalam batas normal

Thoraks : Dalam batas normal.

Abdomen : Status Lokalis

Ekstremitas : Edema (+/+)

8

c. Pemeriksaan Penunjang

- BT, CT : Dalam batas normal

- HB : Dalam batas normal

- HT, Trombosit, Leukosit : Dalam batas normal

- Gula darah sewaktu : Sedikit meningkat

- Ureum, kreatinin : Dalam batas normal

- SGOT, SGPT : Sedikit meningkat

- Na, K, Ca : Dalam batas normal

- Diagnosa : G3P1A1 H 40-41 minggu (HPHT)

dengan PEB

2. Anestesi : Ternilai ASA II E

ASA (American Society of Anesthesiologists) merupakan suatu klasifikasi

untuk menilai kebugaran fisik seseorang.

3. Rencana Anestesi : Regional Anestesi / spinal

Premedikasi : Ondancetron 4 mg

Loading cairan dengan Voluven 500cc

4. Durante Operatif

Teknik Anestesi : Spinal

Obat Anestesi : Bupivacain 15mg

Maitenance : O2 2-3 liter/menit

Dengan banyaknya organ yang mengalami perubahan patologis, evaluasi

pre anestesi dilakukan lebih dini karena tindakan pembedahan Caesar pada

preeklampsia dapat dilakukan secara semi elektif atau darurat. Pemeriksaan fisik

dan pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk menentukan pilihan cara

anestesinya. Pemeriksaan laboratorium meliputi, ureum, creatinin, fungsi liver .

Monitoring dilakukan terhadap fungsi vital ibu, yaitu tekanan darah, saturasi O2

9

dan EKG. Serta dilakukan pemasangan kateter urin untuk memonitor pemberian

cairan.

Premedikasi jarang diberikan terutama pada penderita dengan keadaan

umum yang buruk, atau karena keterbatasan waktu. Namun pada beberapa kasus

dapat diberikan premedikasi secara intravena atau intramuskular dengan

antikolinergik disertai pemberian antasida, antagonis reseptor H2 atau

metoclopramide, walaupun tidak efektif dan menguntungkan. Pada pasien ini

diberikan premedikasi yaitu ondansentron sebanyak 4 mg secara intravena.

Pemberian obat anti mual dan muntah ini sangat diperlukan dalam operasi

seksiosesarea cito dimana merupakan usaha untuk mencegah adanya aspirasi.

Tindakan pemilihan jenis anestesi pada pasien obstetri diperlukan beberapa

pertimbangan. Teknik anestesi disesuaikan dengan keadaan umum pasien, jenis

dan lamanya pembedahan dan bidang kedaruratan. Metode anestesi sebaiknya

seminimal mungkin mendepresi janin, sifat analgesi cukup kuat, tidak

menyebabkan trauma psikis terhadap ibu dan bayi, toksisitas rendah, aman,

nyaman, relaksasi otot tercapai tanpa relaksasi rahim dan memungkinkan ahli

obstetri bekerja optimal. Pada pasien ini digunakan teknik Regional Anestesi

(RA) dengan spinal anestesi. Teknik ini sederhana, cukup efektif.1,2,3  .

Induksi menggunakan Bupivacaine HCL yang merupakan anestesi lokal

golongan amida. Obat anestesi regional bekerja dengan menghilangkan rasa sakit

atau sensasi pada daerah tertentu dari tubuh. Cara kerjanya yaitu memblok proses

konduksi syaraf perifer jaringan tubuh, bersifat reversibel. Mula kerja lambat

dibandmg lidokain, tetapi lama kerja 1-2 jam. Setelah itu posisi pasien dalam

keadaan terlentang (supine).4 .

Anestesi spinal mulai dilakukan, posisi pasien duduk tegak dengan kepala

menunduk hingga prossesus spinosus mudah teraba. Dicari perpotongan garis

yang menghubungkan kedua crista illiaca dengan tulang punggung yaitu antara

vertebra lumbal 3-4, lalu ditentukan tempat tusukan pada garis tengah. Kemudian

disterilkan tempat tusukan dengan alkohol dan betadin. Jarum spinal nomor 27-

gauge ditusukkan dengan arah median, barbutase positif dengan keluarnya LCS

10

(jernih) kemudian dipasang spuit yang berisi obat anestesi dan dimasukkan secara

perlahan-lahan.1 

Monitor tekanan darah setiap 5 menit sekali untuk mengetahui penurunan

tekanan darah yang bermakna. Hipotensi terjadi bila terjadi penurunan tekanan

darah sebesar 20-30% atau sistole kurang dari 100 mmHg. Hipotensi merupakan

salah satu efek dari pemberian obat anestesi spinal, karena penurunan kerja syaraf

simpatis. Bila keadaan ini terjadi maka cairan intravena dicepatkan, bolus

ephedrin 5-15mg secara intravena, dan pemberian oksigen. Sesaat setelah bayi

lahir dan plasenta diklem di beri oksitosin bertujuan untuk mencegah perdarahan

dengan merangsang kontraksi uterus secara ritmik atau untuk mempertahankan

tonus uterus post partum, dengan waktu partus 3-5 menit. ..

Ketorolac 30 mg secara intravena diberikan sesaat sebelum operasi selesai.

Ketorolac adalah golongan NSAID (Non steroidal anti-inflammatory drug) yang

bekerja menghambat sintesis prostaglandin. Ketorolac diberikan untuk mengatasi

nyeri akut jangka pendek post operasi, dengan durasi kerja 6-8 jam.4 .  

Pada pasien ini berikan cairan infus RA. (ringer asetat) sebagai cairan fisiologis

untuk mengganti cairan dan elektrolit yang hilang. HES juga diberikan untuk

mempertahankan circulating blood volume. .

Setelah operasi selesai, pasien bawa ke ruangan . Pasien berbaring dengan

posisi kepala lebih tinggi untuk mencegah spinal headache, karena efek obat

anestesi masih ada. Observasi post seksio sesarea dilakukan selama 2 jam, dan

dilakukan pemantauan secara ketat meliputi vital sign (tekanan darah, nadi, suhu

dan respiratory rate), dan memperhatikan banyaknya darah yang keluar dari jalan

lahir.

11

PREEKLAMSI

Preeklampsia merupakan penyakit sistemik. Preeklampsia ditandai dengan

adanya hipertensi yang disertai proteinuria, terjadi pada kehamilan setelah minggu

ke 20 dari kehamilan (terjadi lebih awal jika ada penyakit trophoblast) dan dapat

juga terjadi segera setelah kelahiran.

Hipertensi selama kehamilan menurut American College of Obstetrician and

Gynecologist adalah berdasarkan :5

a) Kenaikan tekanan sistolik 30 mm Hg

b) Kenaikan tekanan diastolik 15 mm Hg c) Kenaikan Mean Arterial Pressure 20 mm Hg dari nilai baseline

sebelumnya.

Namun jika tidak didapatkan data baseline tersebut, maka pada 2 kali

pengukuran dengan interval 6 jam, diagnosis hipertensi selama kehamilan dapat

ditegakkan dengan kriteria sebagai berikut :

a) Tekanan sistolik 140 mm Hg atau lebih b) Tekanan diastolik 90 mm Hg atau lebih c) Mean Arterial Pressure 105 mm Hg atau lebih

Klasifikasi hipertensi selama kehamilan.

I. Pregnancy-induced hypertension

A. Preeclampsia

1. Mild

2. Severe

B. Eclampsia

II. Chronic hypertension preceding pregnancy (any etiology)

III. Chronic hypertension with superimposed pregnancy-induced hypertension

IV. Gestational hypertension

12

Preeklampsia dibagi menjadi ringan dan berat. Preeklampsia disebut berat

jika ditandai dengan adanya satu atau lebih hal-hal berikut:567

1. tekanan darah sistolik 160 mmHg atau lebih

2. tekanan darah diastolic 110 mmHg atau lebih

3. proteinuria 5 g atau lebih dalam urine 24 jam atau 3+, 4+

4. produksi urin 24 jam kurang dari 500 ml

5. gangguan serebral atau penglihatan

6. edema pulmonal atau sianosis

7. nyeri epigastrik

8. gangguan fungsi hati

9. trombositopenia

ETIOLOGI

Patogenesis preeklampsia tidak begitu dimengerti hingga saat ini tetapi

preeklampsia merupakan gangguan sistemik yang hanya terjadi jika ada jaringan

plasenta yang iskemik. Hal ini sepertinya memperlihatkan adanya 4 komponen

genetik tetapi belum ada gen khas pereklampsia yang dapat diidentifikasi hingga

saat ini. Pada preeklampsia, vaskularisasi maternal tidak berespons dengan baik

terhadap implantasi dan pertumbuhan plasenta pada awal kehamilan. Pada

kehamilan normal, terjadi invasi trophoblast endovascular ke segmen desidua dari

arteri-arteri spiralis.

Gelombang migrasi kedua invasi tersebut ke segmen miometrium arteri-

arteri spiralis terjadi pada minggu ke 16 masa gestasi.Pada kehamilan normal

arteri spiralis dari miometrium menjadi distensi karena kehilangan tonus muskular

dindingnya, sementara pada preeklampsia perubahan vaskular ini hanya terjadi

pada segmen desidua, sehingga kemampuan muskuloelastik dari segmen

miometrium tidak berubah dan tetap konstriksi, sehingga terjadi peningkatan

13

resistensi vascular uterus yang menyebabkan penurunan 30-40% aliran darah ke

uterus dibandingkan dengan kehamilan normal. Hal tersebut akan menyebabkan

penurunan perfusi plasenta yang akan mengakibatkan timbulnya infark-infark

pada plasenta yang merupakan predisposisi terjadinya gangguan dalam

pertumbuhan janin.5,6

Beberapa peneliti telah mengemukakan bahwa kerusakan terhadap sel

endotel vascular akan melepaskan substansi peptide (fibronectin atau endothelin).

Penyebab rusaknya sel endotel vascular tersebut disebabkan karena adanya

pelepasan faktor-faktor atau mitogen yang berasal dari jaringan plasenta yang

iskemik. Kerusakan sel endotel, yang terjadi tidak hanya terhadap sel endotelium

vaskular maternal tapi juga endotelium miokardial maternal dan endotelium

vaskular plasenta, berhubungan dengan berkurangnya sintesis substansi

vasorelaxing, peningkatan produksi vasokonstriktor dan gangguan sintesis

antikoagulan endogen yang membantu aggregasi platelet dan proses pembekuan

darah.

Fibronectin atau endothelin, peptide yang dilepaskan oleh sel endothelium

yang rusak, menyebabkan vasokonstriksi dan gangguan dinding endothelium

kapiler sehingga terjadi kebocoran cairan dan protein serta agregasi platelet.

Kadar fibronectin yang meningkat pada preeklampsia-eklampsia menurun jelas

48 jam setelah persalinan. Turunnya tekanan onkotik koloid dan proteinuria

berhubungan dengan peningkatan kadar fibronectin, yang menunjukkan bahwa

adalah kerusakan endotel, bukan proteinuria, yang merupakan mekanisme primer

5 dari hipoproteinuria dan penurunan tekanan onkotik koloid pada

preeklampsia.5,6,7

Pada preeklampsia-eklampsia terjadi ketidakseimbangan antara produksi

dan kadar yang ada di sirkulasi dari prostaglandin (prostacyclin dan

thromboxane). Produksi thromboxane, yang berhubungan dengan vasokonstriksi,

agregasi platelet, penurunan aliran darah uterus dan peningkatan aktivitas uterus,

14

meningkat sementara produksi prostacyclin yang mempunyai efek sebaliknya

menurun.

Ketidakseimbangan antara thromboxane dan prostacyclin ini mungkin

berhubungan dengan kerusakan sel endothelium. Pemberian obat yang dapat

menurunkan produksi thromboxane atau zat yang dapat menghambat sintesis

thromboxane terlihat dapat mengurangi insiden dan kegawatan preeklampsia.

Prostaglandin A1, yaitu vasopressor prostaglandin dengan kemampuan sama

dengan prostacyclin, sangat efektif menurunkan mean arterial pressure pada

preeklampsia berat yang sedang dalam proses induksi persalinan. Pada

preeklampsia peningkatan dalam produksi progesterone oleh plasenta

berhubungan dengan penurunan produksi prostacyclin oleh plasenta. Apapun

patogenesis yang tepat dari preeklampsia, ini adalah penyakit sistemik yang secara

klinik terlihat jelas dengan adanya perubahan pada sistem organ-organ mayor.

KESIMPULAN

15

G3P1A1 40-41 minggu usia 29 tahun dilakukan tindakan sectio cesarea pada tanggal 30 Mei 2015 di bedah sentral atas indikasi PEB. Teknik anestesi dengan spinal anestesi merupakan teknik anestesi sederhana, cukup efektif.Anestesi dengan menggunakan Bupivacain spinal 15 mg untuk maintenance dengan oksigen 2-3 liter/menit. Untuk mengatasi nyeri digunakan ketorolac sebanyak 30 mg dan untuk mengurangi mual diberikan ondansetron 4 mg. Perawatan post operatif dilakukan dibangsal dan dengan diawasi vital sign, tanda-tanda perdarahan. Dengan pemberian keterolak 60 mg dan tramadol 100 mg.

DAFTAR PUSTAKA

16

.1. Latief A Latief ; Kartini A Suryadi dan M Ruswan Dachlan. Petunjuk Praktis

Anestesiologi, Jakarta : Bagian anestesiologi dan terapi intensif Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia. 2002 

2. Chris Ankcorn dan William F Casey. Spinal anaesthesia-a practical guide.

Available from : http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/u03/u03_003.htm.

3. Himendra. Teori anestesiologi, Bandung : Yayasan Pustaka Wina. 1994

4. Edward Morgan dan Maged S. Mikhail. Clinical anaethesiology second

edition, USA : Prentice-Hall International, Inc. 1996.

5. Miller RD: Millers Anesthesia. Anesthesia for obstetrics:7th edition.

6. Shah AK: Preeclampsia and Eclampsia. Neurology 2004, eMedicine.com.

7. Balestrieri PJ: Preeclampsia. http://www.gasnet.anesthesiology.com, 2001.

17