LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA1. Yang bertanda tangan dibawah ini : a. Nama b. NIP c. Pangkat/Gol. Ruang d. Jabatan e. Satuan Organisasi f. Instansi g. Tempat/Tgl. Lahir h. Jenis Kelamin i. Agama j. Alamat : AFRIZAL, S.Pd : 19870409 201001 1 005 : Penata Muda/III a : Guru Kewirausahaan SMK Negeri : SMK 1 Simpangkatis : Dinas Pendidikan Kabupaten Bangka Tengah : Palembang, 9 April 1987 : Laki-laki : Islam : Jl. Kamboja No. 267, Kelurahan Kacang Pedang, Kecamatan Gerunggang, Pangkalpinang

Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya : a. Pada Tanggal b. Di : 17 Februari 2011 : Pangkalpinang

Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan Perempuan sebagai berikut dibawah ini : a. Nama b. Tempat/Tgl. Lahir c. Agama k. Alamat : Ns. REZKA NURVINANDA, S.Kep : Pangkalpinang, 5 Juni 1987 : Islam : Jl. Kamboja No. 267, Kelurahan Kacang Pedang, Kecamatan Gerunggang, Pangkalpinang

2. Sebagai bukti bersama ini saya lampirkan : a. Salinan Surat Nikah/Akta Perkawinan dalam rangkap 2 (dua) lembar b. Pas Photo hitam putih ukuran 2 x 3 cm sebanyak 2 (dua) lembar

3. Sehubungan dengan ini maka saya harapkan agar: a. Dicatat perkawinan saya tersebut dalam daftar keluarga saya b. Diselesaikan pemberian Kartu Istri saya

4. Demikian laporan perkawinan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Koba, Maret 2011 Pemohon

Afrizal, S.Pd NIP. 19870409 201001 1 005

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

5. Yang bertanda tangan dibawah ini : l. Nama m. NIP n. Pangkat/Gol. Ruang o. Jabatan p. Satuan Organisasi q. Instansi r. Tempat/Tgl. Lahir s. Jenis Kelamin t. Agama u. Alamat : SYAHRUL, S.Kom : 19760116 201001 1 008 : Penata Muda/III a : Guru Teknik Komputer SMK Negeri : SMK 1 Simpangkatis : Dinas Pendidikan Kabupaten Bangka Tengah : Kenanga Bangka, 16 Januari 1976 : Laki-laki : Islam : Lingk. Kenanga No.107 Rt.08 Kenanga Sungailiat Bangka - Babel Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya : c. Pada Tanggal d. Di : 17 Februari 2003 : Garut Jawa Barat

Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan Perempuan sebagai berikut dibawah ini : d. Nama e. Tempat/Tgl. Lahir f. Agama v. Alamat : EKA SUPRIANI, S.Pd : Garut, 25 Juni 1979 : Islam : Lingk. Kenanga No.107 Rt.08 Kenanga Sungailiat Bangka - Babel

6. Sebagai bukti bersama ini saya lampirkan : c. Salinan Surat Nikah/Akta Perkawinan dalam rangkap 2 (dua) lembar d. Pas Photo hitam putih ukuran 2 x 3 cm sebanyak 2 (dua) lembar

7. Sehubungan dengan ini maka saya harapkan agar : c. Dicatat perkawinan saya tersebut dalam daftar keluarga saya d. Diselesaikan pemberian Kartu Istri saya

8. Demikian laporan perkawinan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Koba, Maret 2011 Pemohon

Syahrul, S.Kom NIP. 19760116 201001 1 008