Upload
ardy-santoso
View
21
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
dhf lapsus
Citation preview
LAPORAN KASUSDengu Hemorrhagic Fever
Oleh:BAGASKORO GIGIH PRAKOSO
112011101003
Pembimbing:dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. B. Gebyar Tri Baskoro, Sp.A dr. Ramzy Syamlan, Sp.A dr. Saraswati Dewi, Sp.A
dr. Lukman Oktadianto, Sp.A
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBERSMF ILMU KESEHATAN ANAKRSD. dr. SOEBANDI JEMBER
2015
2
IDENTITAS PASIEN
IDENTITAS PASIEN• Nama : An. N.A. • Umur : 5 tahun • Jenis kelamin : Perempuan• Alamat : Mojosari, Puger, Jember • Suku : Madura• Agama : Islam • Tanggal MRS : 03 Juni 2015 • Tanggal Pemeriksaan : 04 Juni 2015, pukul 19.00 WIB • No RM : 080705
3
IDENTITAS ORANG TUA PASIEN
• Nama Ayah : Tn. J
• Umur : 38 tahun
• Alamat : Puger, Jember
• Suku : Madura
• Agama : Islam
• Pendidikan : SMA
• Pekerjaan : Swasta
AYAH IBU
• Nama Ibu : Ny. N
• Umur : 29tahun
• Alamat : Puger, Jember
• Suku : Madiun
• Agama : Islam
• Pendidikan : SMA
• Pekerjaan : Ibu Rumah
Tangga
4
ANAMNESIS
Heteroanamnesis dilakukan kepada orang tua pasien, 1 hari
setelah pasien MRS di Ruang Kanak Kanak (Aster) RSD dr.
Soebandi Jember.
5
RIWAYAT PENYAKITI. Keluhan Utama :
Demam
II. Riwayat Penyakit Sekarang
H-4 SMRS : Pasien dikeluhkan demam sumer-sumer sejak pagi hari dan
meningkat tinggi pada malam harinya. Demam tidak disertai menggigil.
Pasien juga dikeluhkan mengalami batuk dan pilek sejak sore hari. Batuk
berdahak berwarna putih intensitasnya jarang dan tidak ada sesak. Nafsu
makan pasien masih baik. Pasien buang air besar dalam batas normal.
Buang air kecil pasien juga dalam batas normal. Pasien tidak mengalami
kejang, mual, dan muntah. Pasien kemudian diberikan obat penurun panas.
Setelah meminum obat penurun panas, demam pasien mereda.
6
H-3SMRS : Pasien kembali mengalami demam sumer-sumer kemudian
meningkat sepanjang hari. Tidak menggigil. Batuk berdahak dan pilek yang
dialami pasien sudah mulai membaik. Tidak ada sesak. Nafsu makan
pasien masih baik. Buang air besar dan buang air kecil pasien juga dalam
batas normal. Pasien tidak mengalami kejang, mual, dan muntah.
H-1SMRS : Pasien masih dikeluhkan demam tinggi sepanjang hari. Tidak
menggigil. Namun pasien sudah tidak batuk berdahak dan pilek. Pasien
tidak mau makan seharian karena pasien mual dan muntah setiap kali
makan tetapi pasien masih mau minum. Muntah berupa sisa makanan
yang dimakan sebelumnya. Tidak buang air besar, dan buang air kecil
semakin jarang. Pasien juga dikeluhkan nyeri perut di daerah ulu hati.
Kemudian pasien dibawa ke Puskesmas Puger.
7
HMRS : Pasien datang dengan keluhan demam tinggi sepanjang hari. Tidak
menggigil. Pasien juga masih dikeluhkan mual dan muntah sehingga nafsu
makan menurun. Muntah berupa sisa makanan, tidak berlendir, dan tidak
berdarah. Namun pasien masih ingin minum. Pasien tampak lemah, masih
dikeluhkan nyeri perut di daerah ulu hati, tidak dikeluhkan nyeri otot dan
nyeri sendi. Pasien juga mengalami gusi berdarah saat pagi hari. Tetapi
tidak dikeluhkan mimisan. Buang air besar konsistensi lembek, warna
cokelat kehitaman, tapi tidak ada lendir. Buang air kecil semakin jarang,
warna kekuningan.
8
H-2 MRS : Pasien dikeluhkan demam tapi sudah menurun. Pasien masih
dikeluhkan demam sepanjang hari. Tidak menggigil. Pasien juga masih
dikeluhkamn mual dan muntah. Muntah berupa sisa makanan, tidak
berlendir, dan tidak berdarah. Pasien tampak lemah lemas, masih
dikeluhkan nyeri perut di daerah ulu hati dan nyeri otot di seluruh badan.
Pasien sudah tidak mengalami gusi berdarah. Tidak dikeluhkan mimisan.
Buang air besar konsistensi lembek, warna kehitaman, tapi tidak ada
lendir. Buang air kecil sekali pada pagi hari, warna kekuningan.
• Riwayat Pemberian Obat : Obat penurun panasObat dari Puskemas (Inf. RL 280cc / 30 Menit, Inf. HES 140 cc / hari, Inj. Ranitidine 15 mg, dan Inj. Ondansentron 1 mg)
• Riwayat Penyakit Dahulu :Tidak didapatkan riwayat demam tinggi lebih dari 3 hari.
• Riwayat Penyakit Keluarga :Teman main pasien ada yang baru saja dirawat di RS akibat DBD.
9
10
SILSILAH KELUARGA
11
RIWAYAT PRIBADI
• Riwayat Kehamilan:
Pasien merupakan anak ketiga dari 3 bersaudara. Pada saat hamil, ibu berusia
24 tahun. Tidak ada riwayat keguguran sebelumnya (G3P2A0). Usia kehamilan
hingga 9 bulan. Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan dan
posyandu sejak hamil. Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah mengalami
tekanan darah tinggi, tidak kejang, tidak muntah berlebih, tidak demam, tidak
pernah mengalami pendarahan melalui jalan lahir, tidak minum jamu, tidak
merokok dan tidak pernah minum-minuman yang mengandung alkohol.
Kuantitas dan kualitas makanan yang dikonsumsi cukup, makan 3-4 kali
sehari, seporsi lengkap dengan nasi, lauk dan sayur.
Kesan: Riwayat kehamilan baik
12
• Riwayat Persalinan:
Anak lahir dari ibu G3P2A0 secara spontan ditolong oleh bidan, usia
kehamilan 9 bulan, lahir kepala dulu, air ketubannya jernih, bayi langsung
menangis kuat, berat badan (?), panjang badan lahir (?), tidak terdapat
trauma saat kelahiran, tidak cacat dan perawatan tali pusat dilakukan oleh
bidan.
• Riwayat Pasca Persalinan:
Tali pusat dirawat oleh bidan. ASI ibu diberikan setelah dilahirkan, tidak
terjadi pendarahan pada tali pusat, dan bayi tidak kuning, tidak demam, tidak
kejang. Ibu membawa pasien ke posyandu setiap bulannya. Pasien diberikan
imunisasi lengkap.
Kesan: Riwayat persalinan dan pasca persalinan baik
RIWAYAT IMUNISASI
Imunisasi PPI :
•Hepatitis B : dilakukan
•Polio : dilakukan
•BCG : dilakukan
•DPT : dilakukan
•Campak : dilakukan
13
Kesan: Riwayat imunisasi PPI
dilaksanakan
Imunisasi non PPI :
• HIB : tidak dilakukan
• PCV : tidak dilakukan
• Rotavirus : tidak dilakukan
• Varisela : tidak dilakukan
• MMR : tidak dilakukan
• HPV : tidak dilakukan
• Tifoid : tidak dilakukan
• Hepatitis A : tidak dilakukan
BIAS (Bulan Imunisasi Anak Sekolah)
• -
14
RIWAYAT MAKAN MINUM
Riwayat Makan Minum• 0 - 6 bulan: ASI • 6 - 10 bulan: ASI + bubur halus. Pasien minum ASI setiap pasien
ingin minum. Bubur diberikan 3x/hari dan selalu habis (±8-10 sdm)• 10- 18 bulan: ASI + bubur kasar. Pasien minum ASI setiap pasien
ingin minum. Bubur kasar (nasi yang dihaluskan dengan tambahan lauk dan sayur) diberikan 3x/hari dan selalu habis (±8-10 sdm)
• 18 bln - Sekarang: Menu keluarga. Menu keluarga berupa nasi + lauk pauk (tempe/ telur/ tahu/ ayam/ sayur) diberikan 3x/hari dan selalu habis
• 14 hari terakhir: Menu keluarga berupa nasi + lauk pauk (tempe/ telur/ tahu/ ayam/ sayur) diberikan 3x/hari
15
RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
• Riwayat Pertumbuhan:
Menurut ibu pasien, berat badan dan tinggi badan pasien
meningkat. KMS tidak pernah melewati batas garis merah.
Kesan: Riwayat pertumbuhan baik sesuai anak seusianya
16
Riwayat Perkembangan :
• Motorik Kasar• Mengangkat kepala : 3 bulan• Tengkurap/telentang sendiri : 5 bulan• Duduk tanpa dibantu : 8 bulan• Berdiri tanpa dibantu : 11 bulan• Berjalan mengelilingi rumah : 12 bulan• Naik turun tangga : 2 tahun• Melompat dan memajat : 3 tahun• Berjalan sendiri mengunjungi tetangga : 4 tahun• Berlari-lari, menari, bersepeda : 5th
• Motorik Halus– Mata mengikuti gerakan objek : 3 bulan – Meraih benda di depannya : 4 bulan – Menaruh benda di mulut : 5 bulan– Merangkak meraih benda : 6 bulan – Menggambar garis : 18 bulan – Menunjuk mata dan hidung : 20 bulan
17
• Bahasa– Mengoceh spontan : 3 bulan– Tertawa dan menjerit saat diajak bermain : 4 bulan – Berkata-kata tanpa arti : 6 bulan – Menirukan suara : 8 bulan – Memahami perintah sederhana : 11 bulan – Mengucapkan 5-10 kata : 16 bulan– Memahami kata-kata : 3 tahun– Berbicara dengan baik : 4 tahun– Pandai berbicara dan bernyanyi : 5 tahun
• Sosial Kemandirian– Mengenal wajah ibunya : 3 bulan – Mengenal wajah anggota keluarga : 6 bulan – Berpartisipasi saat diajak bermain : 11 bulan – Bermain dengan teman lainnya : 2 tahun– Belajar berpakaian : 3,5 tahun– Melaksanakan tugas sederhana : 4 tahun
• Kesan: Riwayat perkembangan baik sesuai anak seusianya.
18
RIWAYAT SOSIAL, EKONOMI & LINGKUNGAN
• Sosial Ekonomi
Ayah bekerja di sektor swasta dan ibu sebagai seorang ibu rumah tangga. Penghasilan
perbulan ± Rp1.500.000,00 digunakan untuk menghidupi 5 orang anggota keluarga (3
orang anak).
• Lingkungan
Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya dan kakaknya. Ukuran rumah 6m x 9m x 3m,
terdiri dari 3 kamar tidur. Memiliki 5 buah jendela, dinding permanen dari tembok, lantai
semen, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan baik, sumber air minum dari sumur
umum tetapi dimasak terlebih dahulu. Di rumah terdapat kamar mandi dan WC. Pasien
memiliki dapur di dalam rumah dan menggunakan kompor LPG. Keluarga tidak
menggunakan karpet di rumah. Keluarga tidak memiliki hewan peliharaan.
Kesan: Riwayat sosial-ekonomi dan lingkungan kurang baik
19
ANAMNESIS SISTEM
• Sistem Serebrospinal : Demam (+), nyeri kepala (-), pasien
masih
dapat diajak berkomunikasi
• Sistem Kardiovaskular : Berdebar-debar (-), nyeri dada (-)
• Sistem Respirasi : Batuk (+), pilek (+), sesak (-)
• Sistem Gastrointestinal : Nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah (+),
nafsu makan menurun, BAB (+)
lembek dan berwarna coklat kehitaman
• Sistem Muskuloskeletal : Nyeri otot (+), nyeri sendi (-), oedem (-)
• Sistem Urogenital : BAK (+) semakin jarang
• Sistem Integumentum : Tidak kuning, pucat (-)
20
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum– Keadaan umum : Lemah– Kesadaran : Compos mentis– Tanda-TandaVital :
• Tekanan Darah : 100/70 mmHg• Frekuensi Nadi : 100 x/menit, reguler, kuat angkat• Frekuensi Pernapasan : 21 x/menit, reguler, tipe thorakal• Suhu : 36,00C suhu aksila• Waktu pengisian kapiler: < 2 detik
21
– Status Gizi: • Umur : 5 tahun• BB Sekarang : 14 kg• BB Ideal Z-Score : 18 kg• Status gizi : Baik (-2 < Z , +2)
• Kulit : Turgor kulit sedikit melambat, sianosis (-)• Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening• Otot : Nyeri otot (+)• Tulang : Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan• Sendi : Nyeri sendi (-)
Kesan: Keadaan umum pasien lemah, kesadaran baik, tanda-tanda vital normal, status gizi baik, dan turgor kulit sedikit menurun.
22
Pemeriksaan Khusus
Kepala • Bentuk : Normocephal• Rambut : Lurus warna hitam, tidak mudah dicabut• Muka : Petekie (-), purpura (-), oedem (-)• Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflek cahaya
+/+ mata cekung +/+
• Hidung : Sekret -/-, darah -/-, tidak ada pernafasan cuping hidung• Telinga : Sekret -/-, darah -/-• Mulut : Sianosis (-)• Faring : Tidak hiperemi, tidak ada tanda peradangan• Tonsil : Tidak hiperemi, tidak tampak pembesaran
Leher : Bentuk simetris, pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-), pembesaran tiroid (-), deviasi trakea (-)
23
Dada
Bentuk normal, simetris, tidak ada ketertinggalan gerak, tidak terdapat
retraksi.
1. Jantung
• Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
• Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
• Perkusi : Redup
Batas kanan atas: ICS II garis parasternal dextra
Batas kanan bawah:ICSIV garis parasternal dextra
Batas kiri atas: ICS II garis parasternal sinistra
Batas kiri bawah:ICS IV garis midklavikula sinistra
• Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, tidak ada suara tambahan.
24
2. Paru-Paru
Kanan KiriDepan Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)
Palp : Fremitus raba (+), dBN Palp : Fremitus raba (+), dBNPerk : Sonor Perk : SonorAusk : Ves (+), Rho (-), Whe (-) Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)
Belakang Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)Palp : Fremitus raba (+), dBN Palp : Fremitus raba (+), dBNPerk : Sonor Perk : SonorAusk : Ves (+), Rho (-), Whe (-) Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)
25
Perut• Inspeksi : Permukaan dinding perut datar• Auskultasi : Bising usus positif normal• Perkusi : Timpani• Palpasi : Soepel, turgor kulit sedikit melambat, nyeri tekan
ulu hati (+), hepatomegali (-), splenomegali (-)Anggota gerak• Atas : Akral hangat +/+, oedem -/-, uji bendung (+)• Bawah : Akral hangat +/+, oedem -/-
Anus dan Kelamin• Anus : Dalam batas normal, tidak ada kelainan• Kelamin : Jenis kelamin perempuan, dalam batas normal
26
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 3 Juni 2015
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Normal Satuan
HEMATOLOGI
HEMATOLOGI LENGKAP (DL)
Hemoglobin 11.1 11.5-13.5 gr/dL
Leukosit 6.7 5.0-14.5 109/L
Hematokrit 48.7 34-40 %
Trombosit 15 150-450 109/L
FAAL HATI
SGOT 313 10-31 U/L(37oC)
SGPT 124 9-36 U/L(37oC)
27
Tanggal 3 Juni 2015
GULA DARAH
Glukosa Sewaktu 65 <200 mg/dL
FAAL GINJAL
Kreatinin Serum 0.4 0.5-1.1 mg/dL
BUN 13 6-20 mg/dL
Urea 27 26-43 gr/24h
SEROLOGI-IMUNOLOGI
Dengue Blood
Dengue Blood IgM Negatip Negatip
Dengue Blood IgG Positip Negatip
28
Tanggal 4 Juni 2015
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Normal SatuanHEMATOLOGIHEMATOLOGI LENGKAP (DL)Hemoglobin 11.6 11.5-13.5 gr/dLLeukosit 7.0 5.0-14.5 109/LHematokrit 32.8 34-40 %Trombosit 13 150-450 109/L
RESUMEAnamnesis
RPS :• An. NA, perempuan, usia 15 tahun, datang dengan dikeluhkan demam
sejak 4 hari yang lalu.• Demam awalnya sumer sumer pada pada hari kemudian meningkat tinggi
sepanjang hari. Demam tidak menggigil.• Pasien juga dikeluhkan mual dan muntah setiap makan sejak kemarin
sehingga nafsu makan menurun. Keingininan minum pasien masih baik.• Pasien juga batuk berdahak dengan intensitas jarang sejak 4 hari yang lalu
disertai pilek tetapi tidak sesak. Dahak berwarna putih.• Pasien juga mengalami gusi berdarah pagi ini satu kali tetapi tidak
ditemukan mimisan.• BAB sejak semalam berwarna cokelat kehitaman. BAK semakin jarang
sejak semalam.• Pasien dikeluhkan nyeri ulu hati dan nyeri pada otot seluruh tubuh sejak
pasien MRS.• Pasien terlihat lemah dan susah beraktivitas.
29
RPO : • Obat penurun panas• Obat dari Puskemas (Inf. RL 280cc / 30 Menit, Inf. HES 140 cc / hari,
Inj. Ranitidine 15 mg, dan Inj. Ondansentron 1 mg)
RPD : Tidak didapatkan riwayat demam tinggi lebih dari 3 hari.
RPK : Teman main pasien ada yang baru saja dirawat di RS akibat DBD.
Riwayat kehamilan, persalinan, dan pasca persalinan baik
Riwayat tumbuh kembang baik
Riwayat makan dan minum baik
Riwayat Imunisasi PPI dilaksanakan
Riwayat sosial ekonomi cukup baik dan lingkungan baik
30
31
Pemeriksaan Fisik• Keadaan umum : Lemah• Kesadaran : Compos mentis• Tanda-tanda vital : Dalam batas normal• Status gizi : Baik• Kepala/Leher : Anemis (-), ikterik (-), pembesaran KGB (-)• Thorax : Dalam batas normal• Abdomen : Hepatosplenomegali (-), nyeri ulu hati (+)• Anggota gerak : Akral hangat (+), nyeri otot (+), uji bendung +/+• Anus dan kelamin : Dalam batas normal, tidak ada kelainan
Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan DL, Faal Hati, dan Serologi pada tanggal 3 Juni 2015Hb ↓, Hct ↓, Trombositopenia, SGOT/SGPT ↑, IgG Dengue (+)
Pemeriksaan DL pada tanggal 4 Juni 2015Hct ↓, Trombositopenia,
32
DIAGNOSIS KERJA
Dengue Hemorrhagic Fever Grade II
33
DIAGNOSIS BANDING
Demam DengueMalaria
34
TATALAKSANA• Cairan :
– Berikan anak minum banyak cairan oralit atau jus buah, sirup, susu untuk mengganti cairan yang hilag akibat kebocoran plasma, demam, dehidrasi, dan muntah.
– Berikan cairan intravena awal berupa RL 98cc/jam selama 6 jam kemudian di evaluasi kembali
• Nutrisi :– Kebutuhan Kalori (RDA) = 90 kkal/kgBB/hari x 14 kg
• = 1260 kkal/hari– Kebutuhan Protein (RDA) = 1,2 gr/kgBB/hari x 14 kg
• = 16,8 gr/hari– Gizi seimbang = Nasi porsi dewasa 3x1
• Medika mentosa :– Paracetamol 10-15mg/kgBB/kali x 14kg = 200mg
35
RENCANA
Diagnosis :
• DL dan Uji Serologi Thorax Foto (AP / RLD)
Monitoring :
• Obs TTV dan tanda-tanda syok
• Balans cairan
• DL serial
Edukasi :
Menjelaskan kepada orangtua pasien tentang penyakit yang
diderita pasien: penyebab, perjalanan penyakit, perawatan,
prognosis, komplikasi, serta usaha pengobatan.
36
PROGNOSIS
Prognosis penderita DHF grade II sangat bergantung pada diagnosis dini dan terapi cairan yang cepat serta tepat. Dengan pemberian terapi cairan yang terapi angka mortalitas dari penderita DHF grade II ini relatif kecil.
TERIMA KASIH