Lapsus Efusi Pleura Dr Rahayu

Efusi Pleura Dextra

Pembimbing : dr. Widiati Rahayu Sp.POleh : Luh Ayu Lastiyani

IDENTITAS- Nama : Tn. S- Umur : 34 tahun- Jenis kelamin : laki-laki- Pekerjaan : buruh bangunan aktif - Agama : Islam- No RM : 260906- Tanggal masuk RS : 23 Maret 2016- Tanggal pemeriksaan : 24 Maret 2016

ANAMNESA AutoanamnesaKeluhan utama : SesakRiwayat penyakit sekarang :Pasien mengeluh sesak sudah 2 minggu yang lalu, sesak makin parah 1 minggu terakhir. Sesak timbul saat aktivitas dan juga terutama saat tidur miring. Sesak terasa lebih berat saat tidur miring menghadap ke kanan daripada ke kiri. Sesak berkurang ketika duduk. Sesaknya disertai nyeri dada yang seperti menusuk-nusuk pada dada dan lebih parah pada dada sebelah kanan.

ANAMNESA Nyeri dada terasa lebih parah

ketika pasien menarik napas yang dalam dan menguap sehingga membuat pasien bernapas cepat dan dangkal. Pasien mengeluhkan sulit untuk tidur nyenyak dikarenakan sesak saat tidur terutama saat tidur telentang atau menghadap ke kanan dikarenakan sesak. Pasien tidur menggunakan 2 bantal.

ANAMNESA Pasien juga mengeluhkan demam 1 minggu yang lalu namun kemudian menghilang setelah diobati, batuk sejak 1 tahun yang lalu yang hilang timbul hingga sekarang, frekuensi batuk jarang, disertai riak putih, tidak ada darah, pasien mengeluh keringat dingin dan mengigil ketika malam hari biasa pada jam 12 malam sejak 2 minggu yang lalu dan sering terbangun juga karena itu.

ANAMNESA Nafsu makan tetap , BAK lancar

tidak ada keluhan, BAB lancar tidak ada keluhan. Tidak ada pilek, Nyeri perut di semua lapang perut yang hilang timbul. Badan terasa lemah dan mudah lelah. Kadang terasa nyeri kepala yang hilang timbul ketika makan terlambat.

Riwayat penyakit dahulu : Riwayat penyakit tekanan darah tinggi (+) Riwayat penyakit kencing manis (-) Riwayat Dispepsia (+) Riwayat Asma (-) Riwayat TB (-), kontak TB (-).Riwayat penyakit keluarga Riwayat penyakit tekanan darah tinggi (+) Riwayat penyakit kencing manis (-) Tidak ada keluarga yang seperti ini

Riwayat pengobatan Pasien mengaku pernah berobat ke dokter umum di jalan bandulan 1 minggu yang lalu dan diberikan obat maag, nyeri kepala, dan obat demam. Kemudian pasien diarahkan untuk foto thoraks di kalpataru medical dan memeriksakan lebih lanjut di RST. HT (-)Riwayat OAT (-)

Riwayat SosialBekerja sebagai buruh bangunan yang masih aktif bekerja. Tinggal di lingkungan perkampungan yang padat penduduk saat ini namun pasien sering tinggal berpindah- pindah.

Riwayat Kebiasaan Rokok (+) Rokok 20 batang perhari sampai

sekarang (perokok berat) Kopi (+) Jamu (+) Alkohol (+) Tatto (-) Drugs / narkoba (-) Sering begadang

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis GCS : 4/5/6 Vital Sign

Tensi : 110/80 mmHgNadi : 80 x/menitRR : 23 x/menit

Suhu: 36,4 oC axilarSP02: 99% dengan nasal canule

Kepala / leher : Bentuk : oval,

simetris (+) Warna rambut :

hitam tidak mudah rontok

Mata Pupil : isokor Reflek cahaya :

+ / + Konjungtiva palpebra

pucat : - Ikterik :

-Telinga Pendengaran :

DBN

Hidung Pernapasan cuping

hidung (-) Tidak ada hambatan

Mulut Purse lips breathing (-) Bibir sedikit kering Bibir cianosis (-) Lidah kotor (-) Leher Deviasi trakea (-) JVP tidak meningkat Pembesaran KGB (-) Massa (-)

Thoraks Bentuk normochest penggunaan otot bantu

napas (-) Spider nevi (-) Pembesaran kelenjar

getah bening aksilla (-) Rambut ketiak rontok

(-)

Paru Depan Belakang

Kanan Kiri Kanan Kiri

Inspeksi Bentuk Gerak nafas

Penonjolan Otot nafas bantuan ICS Pursed Lips Breathing Pink Puffer Blue bloter

normochestSedikit

tertinggal--

normal---

normochestsimetris

---

normal

normochestSedikit

tertinggal--

normal

normochestsimetris

---

normal

Palpasi Gerak nafas ICS Fremitus raba

tertinggalnormal

Melemah

Simetrisnormalnormal

tertinggalnormal

Melemah

simetrisnormalnormal

Perkusi Suara perkusi Batas paru – hati

redupICS VI Dextra

sonor redup sonor

Auskultasi Suara nafasSuara tambahan Ronkhi

Wheezing

Vesikuler menurun

---

---

Vesikuler

---

---

Vesikuler menurun

---

---

Vesikuler

---

---

Jantung Inspeksi

Ictus cordis tidak tampak Palpasi

Ictus cordis teraba di ICS V MCL SPerkusi

Batas kiri : ICS V MCL S Batas kanan : ICS IV PSL D Pinggang jantung : ICS IV PSL S

Auskultasi Suara jantung S1-S2 tunggal, reguler Murmur (-) Gallop (-)

Abdomen Inspeksi

Bentuk flat Umbilicus tidak

menonjol Ascites (-)

Auskultasi BU (+) 9 x/menit Bruit (-)

Palpasi Dinding perut supel (+) Hepar tidak teraba Lien tidak teraba Nyeri tekan (-) pada

seluruh lapang perut

Perkusi Meteorismus (-) Shifting dullness (-) Puddle sign (-)

Ekstremitas Atas Bawah

Kanan Kiri Kanan Kiri

Tremor - - - -

Edema - - - -

Varises - - - -

Reflek fisiologis + + + +

Reflek patologis - - - -

Jari tabuh - - - -

Kuku - - - -

rash - - - -

Laboratorium ( 23 Maret 2016)

Parameter Hasil Nilai rujukan Hematologi Hemoglobin Lekosit LED Diff count:

eos/bas/neut/limpo/mono

Trombosit PCV

12,96.300

12-/-/65/34/1

375.00038,9

( L : 14,4-17,5 ) / ( P : 12,0 – 15,3 g/dl )( 4 – 10 ribu / cmm )

( 4-20 mm/1jam )(1-2/0-1/54-62/25-33/3-7)

( 150 – 450 ribu )( 40 – 50 %)

Diabetes Gula darah

sesaat155 ( <125/neg mg/dl)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab tanggal 23 maret 2016

Parameter Hasil Nilai rujukan

Faal Ginjal :UreumKreatinin

180,96

(15- 45 mg/dl)(0,7-1,4 mg/dl)

Faal Hati :SGOTSGPT

78109

(<33 U/L)(<42 U/L)

Analisa cairan pleura

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

LDH (Pleura) 477 Transudat <320, Eksudat > 320 IU/L

Warna Kuning

Kekeruhan Jernih

Protein 6,44 <3.0 g/dl

Glukosa 100 >60 mg/dl

Jumlah Sel 1120 /μL

Mono 90 %

Poli 10 %

Rivalta Positif

Gram Tidak ditemukan morfologi khas kuman

BTA Negatif

Foto thoraks PATrakea : ditengahCor : kesan normalPulmo : tampak corakan bronkovascular meningkat,

tampak perselubungan tipis di parahiler dextra, tampak sinus costo prenicus kanan tertutup perselubungan radioopac homogen, sinus costo prenicus kiri tajam.Tampak costae VII memotong hemidiafragma kiri (kompensasi pulmo)

hemidiafragma : kanan sulit dievaluasi tertutup perselubungan, kiri tajam

Kesimpulan : suspect efusi pleura dextra, pnemonia dextra

RESUME Telah diperiksa pasien laki-laki , usia 34 DYSPNEADari anamnesa di dapatkan Cronic cough Nyeri pleuritik Febris Fatigue Pusing

tahun dengan keluhan utama:

Abdominal pain Berkeringat malam hari Perokok berat

Dari pemeriksaan fisik di dapatkan Vital sign

Tensi : 110/80 mmHgNadi : 80 x/menitRR : 22 x/menit

Suhu: 36,4 oC axilarSP02: 99% dengan nasal canule

Pulmo Inspeksi: gerak nafas paru kanan tertinggal Palpasi : fremitus raba paru kanan melemah Perkusi : perkusi paru kanan redup Auskultasi : suara nafas paru kanan vesikuler menurun

Dari pemeriksaan penunjang di dapatkanHematologi• Hemoglobin 12,9• Lekosit 6.300• Trombosit 375.000• PCV 38,9• GDA 155• Ureum 18• SGOT78• SGPT 109

Problem Clue List Problem List Diagnosa Kerja Planning Diagnosa Planning Terapi Planning Monitoring

Anamnesa :1. Laki-laki 34 tahun2. Dyspnea 3. Cought (cronic) 4. Nyeri pleuritik5. Demam 6. Fatigue 7. Keringat malam

hari8. Perokok berat

Pemeriksaan fisik :9. Garak nafas paru

kanan tertinggal10.Fremitus taktil

paru kanan melemah

11.Suara perkusi paru kanan redup

12.Suara nafas paru kanan menurun

5. Lab: - SGOT 78-SGPT 109LDH (Pleura) 477Protein 6,44Glukosa 100Mono 90Rivalta positif

6. Foto thorax : tampak corakan bronkovascular meningkat, tampak perselubungan tipis di parahiler dextra, tampak sinus costo prenicus kanan tertutup perselubungan radioopac homogen, sinus costo prenicus kiri tajam.Tampak costae VII memotong hemidiafragma kiri (kompensasi pulmo)

1. Pleural disease

2. Acute lung disease

1.1 efusi pleura D1.1.1Pleuritis TB1.1.2 Keganasan

2.1 Pneumonia

1. Foto thoraks lateral dekubitus

2. Proef punctie3. Analisis cairan

pleura4. BTA SPS5. Kultur cairan

pleura

1. O2 nasal 4lpm2. Infus kabiven 20 tpm3. Pungsi pleura

1. KU2. TTV


Anamnesa :1. Laki-laki 34 tahun2. Dyspnea 3. Cought (cronic) 4. Nyeri pleuritik5. Demam 6. Fatigue 7. Keringat malam

hari8. Perokok berat

Pemeriksaan fisik :9. Garak nafas paru

kanan tertinggal10.Fremitus taktil

paru kanan melemah

11.Suara perkusi paru kanan redup

12.Suara nafas paru kanan menurun

13.Lab:- SGOT 78-SGPT 109LDH (Pleura) 477Protein 6,44Glukosa 100Mono 90Rivalta positif

6. Foto thorax : tampak corakan bronkovascular meningkat, tampak perselubungan tipis di parahiler dextra, tampak sinus costo prenicus kanan tertutup perselubungan radioopac homogen, sinus costo prenicus kiri tajam.Tampak costae VII memotong hemidiafragma kiri (kompensasi pulmo)

3. Cronic lung disease

2.1 Lung TB 1. BTA SPS2. Foto thoraks PA

2.1 2RHZE 4RH 32.2 – O2 nassal canule 2-4

liter

1. KU2. TTV3. LFT. RFT


Anamnesa :1. Laki-laki 34 tahun2. Pusing3. Abdominal pain4. Demam 5. Fatigue

3. Dispepsia syndrome

3.1 Dispepsia organik3.1.1 ulkus peptikum3.2 Dipepsia fungsional3.2.1 sindrom nyeri epigastrik

1. Endoskopi2. Barium enema3. UBT4. SE

3.1.11. Rebeprazol 2x 20mg2. Amoksisilin 2x1g3. Klaritromisin

2x500mg

3.2.14. Omeprazole 1x20mg5. Kurangi makan-

makanan pedas, asam dan lemak.

1. KU2. TTV3. SE

Efusi Pleura

PENDAHULUAN• Efusi pleura adalah terdapatnya

cairan yang berlebihan di dalam rongga pleura.

• Efusi pleura timbul sebagai akibat dari suatu penyakit, sebab itu hendaknya dicari penyebabnya. Beberapa penyakit yang menimbulkan efusi pleura adalah tuberkulosis, infeksi paru, keganasan, sirosis hati, trauma serta gagal jantung.

(Aslsagaff, H dan Mukty. 2010)

DEFINISI• Efusi pleura merupakan suatu

keadaan adanya penumpukan cairan yang abnormal di dalam rongga pleura.

• Terdapat empat tipe cairan yang dapat ditemukan pada efusi pleura : cairan serosa (hidrothoraks), darah (hemathoraks), chyle (Chylothoraks), dan nanah (pyothoraks)


Anatomi dan Fisiologi PleuraRongga Pleura

Parietalis(pem limfe)

Visceralis(pem mikro)

Berisi cairan pleura protein

rendah ,1,5 g/dl


PATOFISIOLOGI


Produksi Cairan Pleura• Cairan pleura diproduksi oleh pleura parietalis dan

diabsorbsi pleura viceralis.• Cairan terbentuk dari filtrasi plasma melalui endotel kapiler

diabsorbsi oleh pembuluh limfe dan venula pleura.• Pergerakan cairan pleura dari pleura parietal ke pleura

viceralis dapat terjadi karena adanya perbedaan tekanan hidrostatik dan tekanan osmotik koloid plasma


ETIOLOGI• Berdasarkan jenis cairan yang terbentuk, cairan

pleura dibagi menjadi transudat dan eksudat.• Transudat terjadi jika terdapat perubahan dalam

tekanan hidrostatik dan onkotik pada membran pleura, misalnya jumlah cairan dihasilkan melebihi jumlah cairan yang diserap. Penyebab efusi pleura transudat adalah gagal jantung, sirosis hati, hipoalbuminemia dll.


Efusi pleura terjadi karena terganggunya keseimbangan :1. Perubahan permeabilitas membran pleura.2. Penurunan tekanan onkotik intravascular.3. Peningkatan permeabilitas kapiler/ gangguan vascular.4. Peningkatan tekanan hidrostatik kapiler dalam sirkulasi sistemik dan / paru.5. Pengurangan tekanan dalam rongga pleura, mencegah ekspansi paru

penuh.6. Penurunan drainase limfatik/ penyumbatan termasuk obstruksi duktus

thoraks atau pecah.7. Peningkatan cairan peritoneal, dengan migrasi melintasi diafragma melalui

limfatik/ cacat struktural.(Rubins, 2012)

Penumpukan cairan pleura disebabkan oleh :

1. Meningkatnya tekanan hidrostatik dalam sirkulasi microvaskular.2. Menurunya tekana onkotik dalam sirkulasi microvascular.3. Menurunnya tekanan negatif dalam rongga pleura.4. Bertambahanya permeabilitas dinding pembuluh darah pleura.5. Terganggunya penyerapan kembali cairan pleura ke pembuluh getah

bening.6. Perembesan cairan dari rongga peritoneum ke dalam rongga pleura.


Efusi pleura sering disebabkan oleh :1. Gagal jantung kongestif2. Pnemonia3. Keganasan4. Emboli paru

(Rubins, 2012)

• Eksudat dihasilkan oleh berbagai proses/kondisi inflamasi paru ataupun pleura, gangguan drainase limfatik. Penyebab efusi pleura eksudat adalah keganasan, tuberkolusis, truma dll.


Perbedaan transudat & eksudat

Jenis Pemeriksaan Transudat Eksudat

Rivalta -/+ +

Berat Jenis <1,016 >1,016

Protein < 3gr/100cc > 3gr/100cc

Rasio Protein Plasma dgn Protein Serum

< 0,5 > 0,5

LDH (Lactic Dehydrogenase)

< 200 > 200

Ratio LDH carian pleura dgn LDH serum

< 0,6 > 0,6

Leukosit < 100/mm3 > 100/mm3

(Light, 2002)

Diagnosis• Anamnesa– Sesak yang semakin memberat– Nyeri pleuritik– Tidak ada keluhan spesifik

Pemeriksaan fisik efusi pleuraInspeksi :1. Hemithoraks sakit mencembung2. Iga mendatar3. Ruang antar iga melebar4. Pergerakan pernafasan menurun5. Mediastinum terdorong ke arah kontalateral


Pemeriksaan fisik efusi pleuraPalpasi :1. Hemithoraks yang sakit teraba mencembung2. Iga teraba lebih mendatar3. Ruang iga teraba melebar4. Pergerakan pernafasan menurun5. Fremitus suara menurun


Pemeriksaan fisik efusi pleuraPerkusi :

Redup sampai pekak tergantung jumlah cairannya.


Pemeriksaan fisik efusi pleuraAuskultasi :1. Suara nafas menurun sampai dengan

menghilang2. Egofoni


Efusi Pleura GanasPrsentasi klinik :1. Kebanyakan efusi pleura masif simpomatis2. Kebanyakan efusi pleura masif disebabkan

oleh keganasan

(BTS, 2010)

Penatalaksanaan efusi pleura Ganas1. Observation2. Therapeutic pleural aspiration3. Intercostal tube drainage and intrapleural instillation of

sclerosant4. Size of intercostal tube5. Fluid drainage, pleurodesis and trapped lung6. Analgesia and premedication

(BTS, 2010)

7. Sclerosant and complications8. Rotation following pleurodesis9. Clamping and removal of intercostal tube10. Malignant seeding at intercostal tube or port site11. Intrapleural fibrinolytics12. Thoracoscopy13. Long term ambulatory indwelling pleural catheter

drainage(BTS, 2010)

(BTS, 2010)

• Pemeriksaan Penunjang– Foto thorak dada

(posisi PA & Lateral dekubitus)

– Pemeriksaan sitologi dan mikroskopis

– USG thoraks– Pungsi pleura

– Pemeriksaan biokimia– Pemeriksaan

bakteriologi

(Djojodibroto,2009)

Penatalaksanaan1. Aspirasi cairan pleura.2. Pleurodesis (pada

keganasan atau efusi pleura rekuren)

3. OAT (efusi pleura TB)4. Pada efusi pleura

transudat : diuretika, protein, sklerosing agent

5. Atasi penyakit dasarnya

6. WSD (efusi pleura ganas.7. Torakosintesis 2-3 kali,

WSD, reaparasi duktus torakikus (Kilothoraks).


Komplikasi• Empiema• schwarte• Gagal pernapasan

(alsagaff dan Mukty, 2009)

Diagnosa Banding• Tumor paru• Schwarte atau penebalan pleura• Atelektasis lobus bawah• Diafragma letak tinggi


Daftar Pustaka1. Alsagaff H. dan Mukty A., 2009. Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru. Surabaya: Airlangga

University Pres.2. Alsagaff H. dan Mukty A., 2010. Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru. Surabaya: Airlangga

University Pres.3. Djojodibroto D., 2009.Respirologi.Jakarta:Nomor:4.4. Light W.L., 2002. Pleural Effussion.N Engl J Med. 346: 1971.5. Jeffrey Rubins J., 2012. Pleural Effusion. Diakses dari www.emedicine.medscape.com pada

tanggal 5 April 2016.6. BTS. (2010). Pleural Disease Guideline. British Thoracic Society .7. Sato T., 2006. Different Diagnosis of Pleural Effusion. Japan Medical Association.

http://www.emedicine.medscape.com/

TERIMA KASIH

Kriteria Light1. Ratio kadar protein cairan efusi pleura/ kadar

protein serum>0,52. Ratio kadar LDH cairan efusi pleura/ kadar LDH

serum >0,63. Kadar LDH cairan efusi pleura >2/3 batas atas

nilai normal kadar LDH serum(sato, 2006)

Documents

Lapsus Efusi Pleura Dr Rahayu