BAB ILAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITANama: Nn. EUsia: 15 tahun Jenis kelamin: PerempuanAlamat: Prapag Kidul, Losari BrebesPendidikan: SMPPekerjaan: PelajarStatus Perkawinan: Belum NikahSuku : JawaNomer RM: 773156Tanggal periksa: 12 Juli 2015

B. ANAMNESIS 1. Keluhan Utama: Mata merah 2. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke Poliklinik Mata RSUD Waled dengan keluhan mata merah sejak 1 minggu SMRS. Mata merah hanya terjadi pada mata kanan saja serta keluhan disertai perasaan silau apabila terkena cahaya. Selain mata merah, mata sebelah kanan tampak seperti ada benjolan, pasien mengeluh ada yang menghalangi pandangan, tetapi pasien tidak mengeluh adanya penurunan tajam pengelihatan. Mata sebelah kanan sering mengeluarkan air mata tetapi tidak terasa lengket dan tidak keluar kotoran. Awalnya mata merah disadari saat bangun tidur dan sehari sebelumnya pasien usai mengendarai motor, pasien kelilipan debu, kemudian merah dan sedikit nyeri. Rasa nyeri apabila ditekan pada sekitar mata, nyeri dirasakan tidak menyebar ke dahi dan alis. Keluhan gatal pada mata, sakit kepala, panas badan, mual dan muntah disangkal oleh pasien. Pasien belum memberikan obat apapun dan tidak memeriksakan sakitnya.3. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien tidak pernah menderita penyakit yang sama seperti ini sebelumnya Pasien tidk menggunakan kacamata sebelumnya4. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak terdapat anggota keluarga dengan riwayat penyakit yang sama dengan pasien.

C. PEMERIKSAAN1. Keadaan Umum: Baik2. Kesadaran: Compos mentis 3. Tanda VitalTekanan Darah: 110/70 mmHgNadi: 86x/menitPernafasan: 18x/menitSuhu: 36,70 C

D. STATUS OFTALMOLOGISODPemeriksaanOS

1,0-AVTanpa koreksiDengan koreksi1,0-

N / PTION / P

Orthophoria KedudukanOrthophoria

Pergerakan

-----Palpebra Edema Hiperemi Ptosis Entropion Ektropion -----

++--NodulKonjungtiva Bulbi Injeksi episklera Injeksi siliar Sekret Pterigium Sklera-----

JernihCembung----Kornea Warna Permukaan Ulkus Edema Infiltrat SikatrikJernih Cembung----

Cukup--Bilik Mata Depan Kedalaman Hipopion HifemaCukup --

CoklatNormalBulat Sentral 2 mm +langsungIris / pupil Warna iris Kripte iris Bentuk pupil Letak pupil Ukuran pupil Reflek cahayaCoklat Normal Bulat Sentral 2 mm+ langsung

jernih-Lensa Warna Iris shadowjernih-

E. RESUMEPasien datang ke Poliklinik Mata RSUD Waled dengan keluhan mata kanan merah sejak 1 minggu SMRS. Mata kanan merah disertai perasaan silau apabila terkena cahaya dan tampak seperti ada benjolan, pasien mengeluh ada yang menghalangi pandangan, tetapi pasien tidak mengeluh adanya penurunan tajam pengelihatan.Selain itu mata kanan sering mengeluarkan air mata tetapi tidak terasa lengket dan tidak keluar kotoran. Keluhan tersebut juga disertai rasa nyeri apabila ditekan pada sekitar mata, nyeri dirasakan tidak menyebar ke dahi dan alis.Pada pemeriksaan mata didapatkan visus 1,0 dan pemeriksaan konjungtiva bulbi didapatkan injeksi episklera, injeksi siliar, serta dibagian sklera terdapat nodul.

F. DIAGNOSIS BANDING1. Episkleritis Nodular OD2. Skleritis Nodular OD

G. DIAGNOSIS KERJA Episkleritis Noduler OD

H. PENATALAKSANAAN Medikamentosa Steroid eye drop (Dexamethason 0,1% 6x1 gtt OD) Air mata buatan (Lyteers 6x1 ggt OD) NSAID (Ibuprofen 3x200 mg p.o)

I. PROGNOSISAd Vitam : dubia ad bonamAd Functionam : dubia ad bonamAd Sanactionam : dubia ad bonam

BAB IITINJAUN PUSTAKA

A. Anatomi dan HistologiSklera adalah pembungkus fibrosa pelindung mata di bagian luar yang hampir seluruhnya terdiri atas kolagen. Jaringan ini padat dan berwarna putih serta berbatasan dengan kornea disebelah anterior dan duramater nervus optikus di posterior. Pita-pita kolagen dan jaringan elastin membentang di sepanjang foramen sklera posterior, membentuk lamina kribrosa, yang diantaranya dilalui oleh berkas akson nervus optikus. Permukaan luar sklera anterior dibungkus oleh sebuah lapisan tipis jaringan elastis halus, episklera, yang mengandung banyak pembuluh darah yang mendarahi sklera. Lapisan berpigmen coklat pada permukaan dalam sklera adalah lamina fusca, yang membentuk lapisan luar ruang suprakoroid.1Pada tempat insersi muskuli rekti, tebal sklera sekitar 0,3 mm. Ditempat lain tebalnya sekitar 0,6. Disekitar nervus opticus, sklera ditembus oleh arteria ciliaris posterior longus dan brevis, dan nerves ciliaris longus dan brevis. Arteria ciliaris posterior longus dan nervus ciliaris longus melintas dari nervus optikus ciliare di sebuah lekukan dangkal pada permukaan dalam sklera di meridian jam 3 dan jam 9. Sedikit posterior dari ekuator, empat vena vorticosa mengalirkan darah keluar dari koroid melalui sklera, biasanya satu disetiap kuadran. Sekitar 4 mm di sebelah posterior limbus, sedikit anterior dari insersi tiap-tiap muskulus rektus, empat arteria dan vena siliaris anterior menembus sklera. Persarafan sklera berasal dari saraf-saraf siliaris. Secara histologi, sklera terdiri atas banyak pita padat yang sejajar dan berkasberkas jaringan kolagen teranyam, yang masing-masing mempunyai tebal 10-16 m dan lebar 100-140 m. Struktur histologis sklera sangat mirip dengan struktur kornea. Alasan transparannya kornea dan opaknya sklera adalah deturgesensi relatif kornea.2

Gambar Anatomi dan Histologi Sklera

B. DefinisiEpiskleritis didefinisikan sebagai peradangan lokal sklera yang relatif sering dijumpai. Kelainan ini bersifat unilateral pada dua-pertiga kasus, dan insidens pada kedua jenis kelamin wanita tiga kali lebih sering dibanding pria. Episklera dapat tumbuh di tempat yang sama atau di dekatnya di jaringan palpebra. Episkleritis merupakan reaksi radang jaringan ikat vaskular yang terletak antara konjungtiva dan permukaan sklera. Perjalanan penyakit mulai dengan episode akut dan terdapat riwayat berulang dan dapat berminggu-minggu atau beberapa bulan. Ada dua jenis episkleritis:1. Episkleritis simple. Ini adalah jenis yang paling umum dari episkleritis. Peradangan biasanya ringan dan terjadi dengan cepat. Hanya berlangsung selama sekitar tujuh sampai 10 hari dan akan hilang sepenuhnya setelah dua sampai tiga minggu. Pasien dapat mengalami serangan dari kondisi tersebut, biasanya setiap satu sampai tiga bulan. Penyebabnya seringkali tidak diketahui.2. Episkleritis nodular. Hal ini sering lebih menyakitkan daripada episkleritis simple dan berlangsung lebih lama. Peradangan biasanya terbatas pada satu bagian mata saja dan mungkin terdapat suatu daerah penonjolan atau benjolan pada permukaan mata. Ini sering berkaitan dengan kondisi kesehatan, seperti rheumatoid arthritis, colitis dan lupus.3

Gambar Episkleritis Simple

Gambar Episkleritis Nodular

C. EtiologiHingga sekarang para dokter masih belum dapat mengetahui penyebab pasti dari episkleritis. Namun, ada beberapa kondisi kesehatan tertentu yang selalu berhubungan dengan terjadinya episkleritis.Pada banyak kasus, kelainan-kelainan skelritis murni diperantarai oleh proses imunologi yakni terjadi reaksi tipe IV (hipersensitifitas tipe lambat) dan tipe III (kompleks imun) dan disertai penyakit sistemik. Pada beberapa kasus, mungkin terjadi invasi mikroba langsung, dan pada sejumlah kasus proses imunologisnya tampaknya dicetuskan oleh proses-proses lokal, misalnya bedah katarak.

D. PatofisiologiMekanisme terjadinya episkleritis diduga disebabkan oleh prose autoimun. Proses peradangan dapat disebabkan oleh kompleks imun yang mengakibatkan kerusakan vaskular (hipersensitivitas tipe III) ataupun respon granulomatosa kronik (hipersensitivitas tipe IV).4 Degradasi enzim dari serat kolagen dan invasi dari sel-sel radang meliputi sel T dan makrofag pada sklera memegang peranan penting terjadinya skleritis. Inflamasi dari sklera bisa berkembang menjadi iskemia dan nekrosis yang akan menyebabkan penipisan pada sklera dan perforasi dari bola mata. Inflamasi yang mempengaruhi sklera berhubungan erat dengan penyakit imun sistemik dan penyakit kolagen pada vaskular. Disregulasi pada penyakit auto imun secara umum merupakan faktor predisposisi dari skleritis. Proses inflamasi bisa disebabkan oleh kompleks imun yang berhubungan dengan kerusakan vaskular (reaksi hipersensitivitas tipe III dan respon kronik granulomatous (reaksi hipersensitivitas tipe IV). Interaksi tersebut adalah bagian dari sistem imun aktif dimana dapat menyebabkan kerusakan sklera akibat deposisi kompleks imun pada pembuluh di episklera dan sklera yang menyebabkan perforasi kapiler dan venula post kapiler dan respon imun sel perantara.

E. Manifestasi Klinis Gejala episkleritis meliputi: Sakit mata dengan rasa nyeri ringan Mata kering Mata merah pada bagian putih mata Kepekaan terhadap cahaya Tidak mempengaruhi visusTanda objektif pada episkleritis: Kelopak mata bengkak Konjungtiva bulbi kemosis disertai dengan pelebaran pembuluh darah episklera dan konjungtiva. Bila sudah sembuh, warna sklera berubah menjadi kebiru-biruan Pemeriksaan mata memperlihatkan hiperemia lokal sehingga bola mata tampak berwarna merah atau keunguan yang menunjukkan pembuluh darah episklera yang melebar Pembuluh darah episklera dapat mengecil bila diberikan fenilefrin 2,5%.Bentuk radang yang terjadi pada episklerisis nodular mempunyai gambaran khusus, yaitu berupa benjolan setempat dengan batas tegas dan warna putih di bawah konjungtiva. Bila benjolan itu ditekan dengan kapas atau ditekan pada kelopak di atas benkolan, akan memberikan rasa sakit, rasa sakit akan menjalar ke sekitar mata. Pada episkleritis bila dilakukan pengangkatan konjungtiva di atasnya, maka akan mudah terangkat atau dilepas dari pembuluh darah yang meradang.

F. DiagnosisPenegakan diagnosa didapatkan dari anamnesis untuk menanyakan beberapa gejala-gejala yang dialami pasien, menanyakan riwayat penyakit sistemik sebelumnya pada pasien, melakukan pemeriksaan pada mata pasien, serta dilakukan pemeriksaan fisik pasien bila dicurigai penyebabnya terkait penyakit sistemik. Pemeriksaan lebih lanjut seperti melakukan beberapa tes lebih lanjut, seperti tes darah, untuk mengetahui apakah episkleritis terkait dengan penyakit sistemik lain yang mendasarinya.

ANAMNESISPada saat anamnesis perlu ditanyakan keluhan utama pasien, perjalanan penyakit, riwayat penyakit dahulu termasuk riwayat infeksi, trauma ataupun riwayat pembedahan juga perlu pemeriksaan dari semua sistem pada tubuh. Gejala-gejala dapat meliputi rasa nyeri, mata berair, fotofobia, spasme, dan dapat terjadi penurunan ketajaman penglihatan. Tanda primernya adalah mata merah. Nyeri adalah gejala yang paling sering dan merupakan indikator terjadinya inflamasi yang aktif. Nyeri timbul dari stimulasi langsung dan peregangan ujung saraf akibat adanya inflamasi. Karakteristik nyeri pada skleritis yaitu nyeri terasa berat, nyeri tajam menyebar ke dahi, alis, rahang dan sinus, pasien terbangun sepanjang malam, kambuh akibat sentuhan. Nyeri dapat hilang sementara dengan penggunaan obat analgetik. Mata berair atau fotofobia pada skleritis tanpa disertai sekret mukopurulen. Penurunan ketajaman penglihatan biasa disebabkan oleh perluasan dari skleritis ke struktur yang berdekatan yaitu dapat berkembang menjadi keratitis, uveitis, glaukoma, katarak dan fundus yang abnormal.Riwayat penyakit dahulu dan riwayat pada mata menjelaskan adanya penyakit sistemik, trauma, obat-obatan atau prosedur pembedahan dapat menyebabkan skleritis seperti : Penyakit vaskular atau penyakit jaringan ikat Penyakit infeksi Penyakit miscellanous ( atopi,gout, trauma kimia, rosasea) Trauma tumpul atau trauma tajam pada mata Obat-obatan seperti pamidronate, alendronate, risedronate, zoledronic acid dan ibandronate. Post pembedahan pada mata Riwayat penyakit dahulu seperti ulserasi gaster, diabetes, penyaki hati, penyakit ginjal, hipertensi dimana mempengaruhi pengobatan selanjutnya. Pengobatan yang sudah didapat dan pengobatan yang sedang berlangsung dan responnya terhadap pengobatan.

PEMERIKSAAN FISIK SKLERA1. DaylightSklera bisa terlihat merah kebiruan atau keunguan yang difus. Setelah serangan yang berat dari inflamasi sklera, daerah penipisan sklera dan translusen juga dapat muncul dan juga terlihat uvea yang gelap. Area hitam, abu-abu dan coklat yang dikelilingi oleh inflamasi yang aktif yang mengindikasikan adanya proses nekrotik. Jika jaringan nekrosis berlanjut, area pada sklera bisa menjadi avaskular yang menghasilkan sekuester putih di tengah yang dikelilingi lingkaran coklat kehitaman. Proses pengelupasan bisa diganti secara bertahap dengan jaringan granulasi meninggalkan uvea yang kosong atau lapisan tipis dari konjungtiva.

2. Pemeriksaan Slit LampPada skleritis, terjadi bendungan yang masif di jaringan dalam episklera dengan beberapa bendungan pada jaringan superfisial episklera. Pada tepi anterior dan posterior cahaya slit lamp bergeser ke depan karena episklera dan sklera edema. Pada skleritis dengan pemakaian fenilefrin hanya terlihat jaringan superfisial episklera yang pucat tanpa efek yang signifikan pada jaringan dalam episklera.

3. Pemeriksaan Red-free LightPemeriksaan ini dapat membantu menegakkan area yang mempunyai kongesti vaskular yang maksimum, area dengan tampilan vaskular yang baru dan juga area yang avaskular total. Selain itu perlu pemeriksaan secara umum pada mata meliputi otot ekstra okular, kornea, uvea, lensa, tekanan intraokular dan fundus.

PEMERIKSAAN LABORATORIUMBerdasarkan riwayat penyakit dahulu, pemeriksaan sistemik dan pemeriksaan fisik dapat ditentukan tes yang cocok untuk memastikan atau menyingkirkan penyakit-penyakit yang berhubungan dengan skleritis. Adapun pemeriksaan laboratorium tersebut meliputi : Hitung darah lengkap dan laju endap darah Kadar komplemen serum (C3) Kompleks imun serum Faktor rematoid serum Antibodi antinukleus serum Antibodi antineutrofil sitoplasmik Imunoglobulin E. Kadar gula darah Kadar asam urat serum Urinalisis Rata-rata Sedimen Eritrosit Tes serologis HBs Ag

G. Diagnosis BandingMata merah dengan visus normal:a. Merah tidak merata Episkleritis dan skleritis Perdarahan subkonjungtiva Pterigium Pseudopterigium Konjungtivitis flikten Pinguekula iritansb. Merah merata Konjungtivitis akut Konjungtivitis kronis

H. PenatalaksanaanEpiskleritis adalah penyakit self-limiting menyebabkan kerusakan yang sedikit permanen atau sembuh total pada mata. Oleh karena itu, sebagian besar pasien dengan episkleritis tidak akan memerlukan pengobatan apapun. Namun, beberapa pasien dengan gejala ringan menuntut pengobatan.51. Terapi pada mataEpiskleritis simpel sering membutuhkan pengobatan. Air mata buatan berguna untuk pasien dengan gejala ringan sampai sedang. Selain itu dapat juga diberikan vasokonstriktor. Pasien dengan gejala lebih parah atau berkepanjangan mungkin memerlukan air mata buatan (misalnya hypromellose) dan atau kortikosteroid topikal.Episkleritis nodular lebih lama sembuh dan mungkin memerlukan obat tetes kortikosteroid lokal atau agen anti-inflamasi. Topikal oftalmik prednisolon 0,5%, deksametason 0,1%, atau 0,1% betametason harian dapat digunakan.2. Terapi sistemikJika episkleritis nodular yang tidak responsif terhadap terapi topikal, sistemik agen antiinflamasi mungkin berguna. Flurbiprofen (100 mg) biasanya efektif sampai peradangan ditekan. Jika tidak ada respon terhadap flurbiprofen, indometasin harus digunakan, 100 mg setiap hari dan menurun menjadi 75 mg bila ada respon. Banyak pasien yang tidak merespon satu agen nonsteroidal anti-inflammatory (NSAID) tetapi dapat berespon terhadap NSAID lain.Untuk aktivitas sehari-hari, sunglasses berguna untuk pasien dengan sensitivitas terhadap cahaya.

I. KomplikasiSebuah komplikasi episkleritis yang mungkin terjadi adalah iritis. Sekitar satu dari 10 orang dengan episkleritis akan berkembang ke arah iritis ringan. Selain iritis, bila peradangan lebih dalam pada sklera dapat menimbulkan skleritis.

J. PrognosisPrognosis umunya baik, dapat sembuh sempurna tetapi dapat bersifat residif yang dapat menyerang tempat yang sama ataupun berbeda-beda dengan lama sakit umunya 4-5 minggu.

BAB IIIANALISIS KASUS

A. Identitas PasienPasien perempuan 15 tahun sebagai pelajar. Hal ini faktor resiko bagi terjadinya episkleritis, jenis kelamin perempuan usia muda termasuk insidensi tinggi terkena episkleritis dibandingkan pria.

B. AnamnesisDari anamnesis didapatkan pasien mengeluh mata kanan merah sejak 1 minggu yang lalu. Mata kanan merah disertai perasaan silau apabila terkena cahaya dan tampak seperti ada benjolan, pasien mengeluh ada yang menghalangi pandangan, tetapi pasien tidak mengeluh adanya penurunan tajam pengelihatan. Selain itu mata kanan sering mengeluarkan air mata tetapi tidak terasa lengket dan tidak keluar kotoran. Keluhan tersebut juga disertai rasa nyeri apabila ditekan pada sekitar mata, nyeri dirasakan tidak menyebar ke dahi dan alis.Data riwayat penyakit sekarang tersebut menggambarkan perjalanan penyakit yang saat ini dialami oleh pasien. Gejala yang dialami dapat mengarahkan pada diagnosis banding yaitu episkleritis nodular dan skleritis nodular karena pada masing-masing diagnosis banding tersebut didapatkan gejala serupa dengan yang dialami pasien, yaitu dijumpai mata merah, kepekaan terhadap cahaya, tidak mempengaruhi penurunan tajam penglihatan, dan nyeri. Pada skleritis nodular dapat dijumpai nyeri yang hebat dan mengganggu tidur serta bersifat bersifat bilateral. Namun pada pasien tidak dijumpai keluhan tersebut yang kemungkinan disebabkan oleh penyakit episkleritis noduler.

C. Pemeriksaan FisikPada pemeriksaan fisik okular didapatkan visus ODS 1,0, artinya pasien tidak ada penurunan tajam penglihatan, hal ini sesuai dengan literatur bahwa episkleritis tidak mempengaruhi penurunan tajam penglihatan. Pada pemeriksaan di konjungtiva bulbi terdapat injeksi episklera, injeksi siliar, dan nodul terdapat dibagian sklera mata kanan, hal ini menunjukan pada episkleritis nodular.D. Diagnosis BandingDiagnosis banding episkleritis adalah skleritis. Skleritis adalah suatu kelainan yang jarang, yang ditandai dengan infiltrasi selular, dekstruksi kolagen dan remodelling vaskular. Skleritis terjadi bilateral, wanita lebih banyak terkenan dibandingkan pria, khasnnya timbul pada dekade kelima atau keenam kehidupan. Pasien skleritis hampir selalu mengeluh nyeri yang biasanya berat, konstan dan tumpul, dan membuat pasien bangun dimalam hari. Sedangkan episkleritis adalah peradangan lokal jaringan ikat vaskular penutup sklera yang relatif sering dijumpa. Kelainan ini cenderung mengenai orang muda, mengenai wanita tiga kali lebih sering dibandingkan pria dan bersifat unilateral. Pasien mengeluh mata merah dan pada pemeriksaan fisik didapatkan injeksi episklera yang bersifat nodular.

E. Diagnosis KerjaPasien didiagnosis menderita episkleritis nodular OD. Hal ini didasarkan pada anamnesis dengan keluhan mata merah pada bagian putih mata, nyeri bersifat ringan, kepekaan terhadap cahaya, tidak mempengaruhi tajam penglihatan. Selain itu juga pemeriksaan fisik didapatkan visus normal, dan terdapat injeksi episklera, injeksi siliar serta terdapat nodul dibagian episklera

F. PenatalaksanaanObat anti inflamasi untuk mengurangi inflamasi pada permukaan mata dan jaringan okular lainnya. Bahan kortikosteroid akan sangat membantu dalam penatalaksanaan episkleritis. Sediaan obat mata topikal beberapa NSAID menyediakan bioavailabiltas dengan sedikit toksisitas. Obat-obat ini terutama bekerja dengan menghalangi sintesis prostaglandin melalui penghambatan sikloogsigenasi, enzim yang mengkatalisis konversi asam arachidonat menjadi prostaglandin. Beberapa oftalmolog memakai kombinasi kortikosteroid topikal dan NSAID untuk mengatasi peradangan mata.

DAFTAR PUSTAKA

1. Ilyas S., 2005. Penuntun Ilmu Penyakit Mata edisi ke-3. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.2. PERDAMI. 2006. Ilmu Penyakit Mata untuk Dokter Umum & Mahasiswa Kedokteran, PERDAMI.3. Roy Sr H , episkleritis, http://emedicine.medscape.com/article/1228246-overview. Medscape. Updated March 2, 2012.4. Vaughan, D.G. Oftalmologi Umum, Edisi 14, Cetakan I, Widya Medika, Jakarta, 2000: Hal 165-167.5. Watson PG, Hayreh SS. Scleritis dan episkleritis. Br J Op