Lapsus Gout arthritis

LAPORAN KASUS

Pendahuluan

Latar Belakng• Artritis gout adalah suatu proses

inflamasi (pembengkakan) yang terjadi karena deposisi, deposit atau timbunan kristal asam urat pada jaringan sekitar sendi atau tofi.

• American College of Rheumatology (2002), gout adalah suatu penyakit dan potensi keterbatasan pergerakan sendi akibat peradangan yang disebabkan oleh deposisi kristal asam urat pada tofi.

• Di Indonesia, sekitar 15% kasus yang menderita artritis gout berakhir dengan kecacatan

Etiologi• Pembentukan asam urat yang berlebihan/hiperurisemia :

kadar asam urat pada laki-laki sebesar > 7 mg% dan pada perempuan sebesar > 6 mg%- Gout primer metabolik, peningkatan kecepatan sintesa asam urat- Gout sekunder metabolik, disebabkan penyakit lain seperti leukemia/mielofibrosis

• Kurangnya eksresi asam urat melalui ginjal- Gout primer renal, ggx ekskresi asam urat di tubuli distal ginjal- Gout sekunder renal, glomerulonefritis/GGK

Faktor Resiko• Prevalensi hiperurisemia kira-kira 2,6-4,72% yang

bervariasi pada berbagai populasi• Pada umur < 65 tahun prevalensi hiperusemia yang

bermanifestasi sebagai gout pada laki-laki 4 kali lebih tinggi dibandingkan perempuan

• Pada usia > 65 tahun rasio hipeurisemia 1 : 3 (wanita : pria)

• Konsumsi makanan tinggi purin– hati, ginjal, otak, jantung, paru, jeroan, udang, remis,

kerang, sardin, herring, ekstrak daging (abon, dendeng), ragi (tape), serta makanan dalam kaleng

• Konsumsi alkohol – Konsumsi alkohol menyebabkan serangan gout karena

alkohol meningkatkan produksi asam urat. Asam laktat menghambat ekskresi asam urat oleh ginjal sehingga terjadi peningkatan kadarnya dalam serum

Patofisiologi

(Harper, 2006; Silbernagl Lang, 2007)

Produksi dan Eksresi Asam Urat

Hiperurisemia Asimptomatik

Presipitasi dan Manifestasi

Patofisiologi





Patofisiologi





Gambaran Klinis

Tahapan Artritis Gejala Gambaran Klinis

Tahap 1Hiperurisemia Asimptomatik

Tanpa gejala atau tanda klinis

Tahap 2Artritis Gout Akut

• Pembengkakkan mendadak

• Nyeri sendi pagi hari

Gambaran Klinis

Tahapan Artritis Gejala Gambaran Klinis

Tahap 3Intercritical

• Secara klinis tidak ditemukan tanda radang akut

• Pada aspirasi sendi ditemukan kristal urat

Tahap 4Gout Kronis

Terbentuk tofi

Gambaran Klinis

Manifestasi hiperurisemia pada ginjal :• Terjadi pada sekitar 20-40%

penderita gout• Terdapat tiga bentuk kelainan ginjal:

1. Nefropati urat, yaitu deposisi kristal urat di interstitial medulla dan pyramid ginjal2. Nefropati asam urat, yaitu presipitasi asam urat dalam jumlah yang besar pada duktus kolektivus dan ureter, menimbulkan gagal ginjal akut3. Nefrolitiasis, yaitu batu ginjal yang didapatkan pada 10-25% dengan gout primer

Pemeriksaan Penunjang• Peningkatan asam urat serum (>7,5 mg/dl)• Meningkatnya kadar alkalin fosfatase (50%) –

menggambarkan proses inflamasi, imobilisasi, dan resorbsi tulang.

• Rheumatoid factor negatif• Kristal asam urat pada sedimen urin• Kelainan fungsi ginjal karena adanya nefropati urat.

Laboratorium

Radiologis

Pemeriksaan Penunjang

• Fase awal didapatkan soft tissue sweeling• Fase kronis didapatkan gambaran khas (erosi punched

out)Laboratorium

Radiologis

Diagnosis

Kriteria ACR 1977 (Minimal 6 kriteria)

Kriteria diagnosis untuk artritis gout

kronik

• Ditemukannya kristal urat di cairan sendi, atau • Adanya tofus yang berisi Kristal urat, atau • Terdapat 6 dari 12 kriteria klinis, laboratoris, dan radiologis

sebagai berikut :– terdapat lebih dari satu kali serangan arthritis akut – Inflamasi maksimal terjadi dalam waktu 1 hari – Arthritis monoartikuler – Kemerahan pada sendi – Bengkak dan nyeri pada MTP-1 – Arthritis unilateral yang melibatkan MTP-1 – Arthritis unilateral yang melibatkan sendi tarsal – Kecurigaan terhadap adanya tofus – Pembengkakan sendi yang asimetris (radiologis) – Kista subkortikal tanpa erosi (radiologis) – kultur mikroorganisme negative pada cairan sendi

Diagnosis

Kriteria ACR (Minimal 6 kriteria)

Kriteria diagnosis untuk artritis gout

kronik

• Riwayat bengkak pada sendi MTP-1 diikuti oleh stadium interkritik di mana bebas gejala

• Resolusi sinuvitis dengan cepat dengan pengobatan kolkisin

• Hiperurisemia

Menegakan diagnosis berdasarkan kriteria ini perlu pemeriksaan klinis dan penunjang yang cermat

Diagnosis Banding• Artritis reumatoid (AR) merupakan suatu penyakit

autoimun sistemik, kronis dan eksaserbasi yang menyerang persendian dengan target jaringan sinovial

Artritis Rematoid

ARTRITIS GOUT ARTRITIS REUMATOID

Panas, bengkak , kemerahan dan nyeri

Gejala pada sendi Nyeri, bengkak dan kaku

Biasanya mengenai sendi MTP 1, juga bisa

Sendi yang terlibat Biasanya mengenai sendi2 kecil, simetrik

- Kaku sendi waktu pagi Kaku pagi >1jam

Demam,nyeri berat, malaisia, inflamasi

Gejala sistemik Kerap fatig dan mudah rasa sakit

Pembentukan tofus dan peningkatan asam urat

Gejala penyerta Rasa nyeri, demam, penurunan berat badan, gangguan organ lain

35 tahun ke atas(L), setelah menopaus (P)

Usia rentan awitan Tidak mengira usia

ARTRITIS GOUT ARTRITIS REUMATOID

MSU (seperti jarum) ditemukan pada cairan sinovial (dilihat menggunakan mikroskop)

Konfirmasi + reumatoid faktor pada tes darah

Akut: Inflamasi kapsular dan pembengkakan jaringan lunakMenahun: deposit MSU, tidak simetris

Gambaran radiologi Pembengkakan berbentuk fusiform sekitar sendi (di jaringan lunak), penyempitan sendi, deformitas sendi, perubahan simetris

Putih susu Cairan sendi Kuning jernih

Osteoartritis• Osteoartritis merupakan penyakit sendi

degeneratif yang berkaitan dengan kerusakan kartilago sendi

ARTRITIS GOUT OSTEOARTRITIS

Panas, bengkak, kemerahan, nyeri

Gejala pada sendi terlibat Nyeri tanpa pembengkakan

- Kaku sendi waktu pagi < 1 Jam

Demam,nyeri berat, malaisia, inflamasi

Gejala sistemik -

Pembentukan tofus (bisa terbentuk di telinga), dan peningkatan asam urat

Gejala penyerta

35 tahun ke atas(L), setelah menopaus (P)

Usia awitan Usia tua

Putih susu Cairan sendi Kuning jernih

ARTRITIS GOUT OSTEOARTRITIS

MSU (seperti jarum) ditemukan pada cairan sinovial (dilihat menggunakan mikroskop)

Konfirmasi X-ray (penipisan rongga sendi)

Akut: Inflamasi kapsular dan pembengkakan jaringan lunakMenahun: deposit MSU, tidak simetris

Radiologi Penyempitan sendi

Tata Laksana

• Pasien harus diedukasi untuk mengendalikan kadar asam urat jangka panjang

• Tujuannya untuk mencegah kembalinya gejala akut• Kontrol hiperurisemia dilakukan dengan diet rendah

purin, serta menghindari obat-obatan yang meningkatkan kadar asam urat

• Selanjutnya diperlukan urate lowering agent, pada hiperurisemia asimptomatik terapi farmakologik dimulai jika asam urat > 9 mg/dL

(Rudy, 2011)

Edukasi & Diet

Terapi Serangan Akut

Kontrol Hiperurisemia

Tata Laksana• Pasien harus diedukasi untuk mengendalikan kadar

asam urat jangka panjang• Kontrol hiperurisemia dilakukan dengan diet rendah

purin, serta menghindari obat-obatan yang meningkatkan kadar asam urat

• Tinggi purin : Kadar purin 150-1000mg/100gr (Gol A)• Sedang : Kadar purin 100-150mg/100gr (Gol B)• Rendah purin : Kadar purin 0-50 mg/100 gr (gol C)

Edukasi & Diet

Medikamentosa


Golongan A Golongan B Golongan C

hati, ginjal, otak, jantung, paru, jeroan, udang, remis, kerang, sardin, herring, ekstrak daging (abon, dendeng), ragi (tape), alkohol serta makanan dalam kaleng

ikan yang tidak termasuk golongan A, daging sapi, kerang-kerangan, kacang-kacangan kering, kembang kol, bayam, asparagus, buncis, jamur, daun singkong, daun pepaya, kangkung

keju, susu, telur, sayuran lain, buah-buahan

Tata Laksana

Edukasi & Diet

Medikamentosa


Tata Laksana

Tata Laksana

• Menghindari obat diuretik/agen hiperurisemik

• Urate lowering agent (XO inhibitor)Allopurinol diberikan mulai 100 mg/hari dan dinaikkan per minggu sampai tercapai target (rata-rata diperlukan minimal 300 mg/hari)

• Uricosuric agentProbenesid diberikan 0,5-3 gram dibagi 2-3 kali/hariSulfinpirazon 300-400 mg dibagi 3-4 kali/hari

Edukasi & Diet

Terapi Serangan Akut


KASUS

IDENTITASIDENTITAS

• Nama/Inisial : DKR• Jenis kelamin : Laki-laki• Umur : 76 tahun• Status nikah : Menikah • Agama : Hindu• Suku/Bangsa : Bali/Indonesia• Pendidikan : SMP• Pekerjaan : Tidak bekerja• Alamat : Silungan, Lod Tunduh• Tgl MRS : 3 Agustus 2014 /17.00wita• Ruang Rawat : Sahadwea

• Nama/Inisial : DKR• Jenis kelamin : Laki-laki• Umur : 76 tahun• Status nikah : Menikah • Agama : Hindu• Suku/Bangsa : Bali/Indonesia• Pendidikan : SMP• Pekerjaan : Tidak bekerja• Alamat : Silungan, Lod Tunduh• Tgl MRS : 3 Agustus 2014 /17.00wita• Ruang Rawat : Sahadwea

ANAMNESISANAMNESIS

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Sekarang

• Nyeri dirasakan sejak 1 minggu YLL.• Nyeri seperti tertusuk-tusuk terutama

pada sendi di jari-jari tangan kanan dan kedua kaki sehingga menyebabkan pasien sulit beraktifitas.

• Nyeri ini sebelumnya sudah pernah dialami oleh pasien, biasanya akan hilang apabila pasien istirahat dan memberat apabila pasien beraktifitas, namun dalam seminggu terakhir keluhannya dirasakan bertambah berat dan tidak berkurang walaupun pasien beristirahat, hingga membuat pasien kesakitan dan tidak dapat berjalan.

• Terdapat bejolan-bejolan pada persendian jari tangan kanan dan kaki kiri yang terasa panas dan nyeri.

• Nyeri dirasakan sejak 1 minggu YLL.• Nyeri seperti tertusuk-tusuk terutama

pada sendi di jari-jari tangan kanan dan kedua kaki sehingga menyebabkan pasien sulit beraktifitas.

• Nyeri ini sebelumnya sudah pernah dialami oleh pasien, biasanya akan hilang apabila pasien istirahat dan memberat apabila pasien beraktifitas, namun dalam seminggu terakhir keluhannya dirasakan bertambah berat dan tidak berkurang walaupun pasien beristirahat, hingga membuat pasien kesakitan dan tidak dapat berjalan.

• Terdapat bejolan-bejolan pada persendian jari tangan kanan dan kaki kiri yang terasa panas dan nyeri.

Keluhan utama

Nyeri Sendi

Riwayat Terdahulu Riwayat

Terdahulu

• Selain nyeri sendi, pasien juga megeluhkan lemas dan mual.

• Untuk makan minum pasien mengalami penurunan oleh karena mual.

• BAK pasien dikatakan baik, dengan frekuensi berkemih sekitar 3-4 kali sehari, volume tiap berkemih sampai 1 gelas aqua, warna jernih kekuningan.

• Untuk BAB terakhir dikatakan normal, frekuensi rata-rata sekali sehari, warna kuning, konsistensi padat.

• kira-kira 2 minggu yang lalu pasien mengaku sempat BAB berwarna kehitaman seperti kopi.

• Selain nyeri sendi, pasien juga megeluhkan lemas dan mual.

• Untuk makan minum pasien mengalami penurunan oleh karena mual.

• BAK pasien dikatakan baik, dengan frekuensi berkemih sekitar 3-4 kali sehari, volume tiap berkemih sampai 1 gelas aqua, warna jernih kekuningan.

• Untuk BAB terakhir dikatakan normal, frekuensi rata-rata sekali sehari, warna kuning, konsistensi padat.

• kira-kira 2 minggu yang lalu pasien mengaku sempat BAB berwarna kehitaman seperti kopi.

• memiliki riwayat asam urat kurang lebih sejak 1 tahun.

• Pasien juga mengaku sering mendapat suntikan di bidan jika asam uratnya kumat.

• Sempat dirawat ± 3 bulan yang lalu dengan hematemesis.

• Riwayat penyakit hipertensi, kencing manis, asma, jantung, dan ginjal disangkal oleh pasien.

• memiliki riwayat asam urat kurang lebih sejak 1 tahun.

• Pasien juga mengaku sering mendapat suntikan di bidan jika asam uratnya kumat.

• Sempat dirawat ± 3 bulan yang lalu dengan hematemesis.

• Riwayat penyakit hipertensi, kencing manis, asma, jantung, dan ginjal disangkal oleh pasien.

Riwayat SosialRiwayat Sosial

Riwayat KeluargaRiwayat Keluarga

• Dikeluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang sama seperti yang dialami pasien

• Riwayat penyakit kronis di keluarga disangkal

• Dikeluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang sama seperti yang dialami pasien

• Riwayat penyakit kronis di keluarga disangkal

• Pasien tidak bekerja dan hanya melakukan aktifitas ringan di rumah.

• Pasien juga mengaku jarang berolahraga teratur, dan suka mengkonsumsi seafood, jeroan dan kacang-kacangan.

• sedangkan untuk riwayat minum-minuman beralkohol dan merokok disangkal

• Pasien tidak bekerja dan hanya melakukan aktifitas ringan di rumah.

• Pasien juga mengaku jarang berolahraga teratur, dan suka mengkonsumsi seafood, jeroan dan kacang-kacangan.

• sedangkan untuk riwayat minum-minuman beralkohol dan merokok disangkal

PEMERIKSAAN FISIKPEMERIKSAAN FISIK

Status GeneralStatus General

Mata : Anemis +/+, ikterus -/-, RP +/+ isokor

THT : Mukosa bibir basah, Stomatitis Angularis(-)

Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)

kelenjar tiroid tidak terabaJVP PR +2 cmH2O

Mata : Anemis +/+, ikterus -/-, RP +/+ isokor

THT : Mukosa bibir basah, Stomatitis Angularis(-)

Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)

kelenjar tiroid tidak terabaJVP PR +2 cmH2O

• KU : Baik• Kesadaran : Compos Mentis• TD : 110/70 mmHg• Nadi : 90x/menit• Respirasi : 20x/menit• Tax : 36,5 OC• BB : 60 kg• TB : 170 cm

• KU : Baik• Kesadaran : Compos Mentis• TD : 110/70 mmHg• Nadi : 90x/menit• Respirasi : 20x/menit• Tax : 36,5 OC• BB : 60 kg• TB : 170 cm

Status PresentStatus Present

ThoraxPulmo :- Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis- Palpasi : FV N/N- Perkusi : sonor/sonor- Auskultasi : ves +/+, Rh -/-, Wh -/-

Cor : - Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat- Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS 5 MCL S- Perkusi : kanan SL ICS 4, Atas SL ICS 2, Kiri MCL ICS 5- Auskultasi : S1S2 tgl reguler, murmur (-)

ThoraxPulmo :- Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis- Palpasi : FV N/N- Perkusi : sonor/sonor- Auskultasi : ves +/+, Rh -/-, Wh -/-

Cor : - Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat- Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS 5 MCL S- Perkusi : kanan SL ICS 4, Atas SL ICS 2, Kiri MCL ICS 5- Auskultasi : S1S2 tgl reguler, murmur (-)

Abdomen Inspeksi : Distensi (-) RT : Melena (-) Auskultasi : BU (+) normal Perkusi: Timpani Palpasi : Nyeri tekan (-)

Ekstremitas

Koilonesia Hangat Edema

Abdomen Inspeksi : Distensi (-) RT : Melena (-) Auskultasi : BU (+) normal Perkusi: Timpani Palpasi : Nyeri tekan (-)

Ekstremitas

Koilonesia Hangat Edema - -

- -+ +

+ +

O

O

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Par Hasil Unit Rem Nilai Normal

WBC 11,7 103/μL H 4,00-10,00

RBC 3,67 106/μL N 4,0 – 5,9

HGB 8,9 g/dL L 13,2 – 17,3

HCT 29,1 % L 37,0-54,0

MCV 79,3 fL L 84,0 – 96,0

MCH 24,3 pg L 28,0 – 34,0

PLT 331 103/μL L 150 – 440

• Gout Artritis Kronis• Susp. Melena ec. Gastropati NSAID • Anemia Sedang H-M ec. ACD• Observasi transaminitis • AKI Renal

• Gout Artritis Kronis• Susp. Melena ec. Gastropati NSAID • Anemia Sedang H-M ec. ACD• Observasi transaminitis • AKI Renal

• Diet rendah purin• IVFD RL 24 tpm• Cefotaxime 3x1gr IV• Antasida 3xC1• Pranza 1xI amp• Neurobion 1xI• Allopurinol 1x300 mg• Neurodex 3xI• Hepatin 3xI• Asam Tranexamat 3xI amp• Transfusi PRC 3 kolf hingga Hb

>10

• Diet rendah purin• IVFD RL 24 tpm• Cefotaxime 3x1gr IV• Antasida 3xC1• Pranza 1xI amp• Neurobion 1xI• Allopurinol 1x300 mg• Neurodex 3xI• Hepatin 3xI• Asam Tranexamat 3xI amp• Transfusi PRC 3 kolf hingga Hb

>10

• Planning Foto Rontgen Manus D,

Pedis S EGD TIBC Serum Feritin Serum Iron BUN/SC Serial UL

• Monitoring Keluhan, Vital Sign

• Planning Foto Rontgen Manus D,

Pedis S EGD TIBC Serum Feritin Serum Iron BUN/SC Serial UL

• Monitoring Keluhan, Vital Sign

PEMBAHASAN

Teori kasus

Etiologi/ Faktor Resiko

• Usia > 65 tahun rasio hipeurisemia 1 : 3 (wanita : pria)

• Konsumsi Makanan tinggi purin : hati, ginjal, otak, jantung, paru, jeroan, udang, remis, kerang, sardin, herring, ekstrak daging (abon, dendeng), ragi (tape), makanan dalam kaleng

• Konsumsi Alkohol

• Pasien usia 75 tahun• Riwayat konsumsi makanan :

Seafood, Jeroan, dan kacang-kacangan.

• Konsumsi Alkohol disangkal

Diagnosis • Kriteria ACR 1977 (Minimal 6 kriteria) • terdapat lebih dari satu kali serangan arthritis akut

• Inflamasi maksimal terjadi dalam waktu 1 hari

• Arthritis monoartikuler • Kemerahan pada sendi • Bengkak dan nyeri pada MTP-1 • Arthritis unilateral yang

melibatkan MTP-1 • Arthritis unilateral yang

melibatkan sendi tarsal • Kecurigaan terhadap adanya

tofus

Teori kasus

Gambaran klinis Tahap 1Hiperurisemia Asimptomatik :Tanpa gejala atau tanda klinis

Tahap 2Artritis Gout Akut :•Pembengkakkan mendadak•Nyeri sendi pagi hari

Tahap 3Intercritical•Secara klinis tidak ditemukan tanda radang akut•Pada aspirasi sendi ditemukan kristal urat

Tahap 4Gout KronisTerbentuk tofi

Pada pasien ditemukan adanya tofi dan tanda radang akut.Gambaran Klinis :Gout Kronis serangan Akut

Teori Kasus

Penunjang•Laboratorium

• Peningkatan asam urat serum (>7,5 mg/dl)

• Meningkatnya kadar alkalin fosfatase (50%) – menggambarkan proses inflamasi, imobilisasi, dan resorbsi tulang.

• Rheumatoid factor negatif

• Kristal asam urat pada sedimen urin

• Kelainan fungsi ginjal karena adanya nefropati urat.

• Asam urat serum 10.6 mg/dl

• Tidak dilakukan pemeriksaan alkalin fosfatase

• Tidak dilakukan pemeriksaan rheumatoid faktor

• Tidak dilakukan pemerksaan UL

• Ditemukaan adanya penungkatan Ureum 55 mg/dL

teori kasus

Radiologi • Fase awal didapatkan soft tissue sweeling

• Fase kronis didapatkan gambaran khas (erosi punched out)

Tidak dilakukan pemeriksaan radiologi

Penaatalaksanaan • Non Medikamentosa• Edukasi• Diet rendah purin

• Medikamentosa• NSAID• Streoid• Cholcicene• Urate lowering agent

Allopurinol

• Pada pasein, edukasi sudah diberikan.

• Diet rendah purin dengan menghindari makanan Golongan A dan B

• Terapi medikamentosa diberikan hanya dengan Urate lowering agent Allopurinol

• NSAID, steroid dan Cholcicene tidak diberikan, dengan alasan kontra indikasi.

KESIMPULAN• Gout dengan latar belakang masalah gangguan metabolik

yaitu hiperurisemia, masih menjadi masalah yang serius• Hal ini karena manifestasinya yang tidak hanya terbatas pada

sendi, namun juga bisa menimbulkan gangguan fungsi ginjal hingga kondisi gagal ginjal kronik, jantung dan mata

• Penegakkan diagnosis dan penanganan yang tepat diperlukan untuk meminimalisir berbagai komplikasi akibat keadaan ini

• Edukasi yang baik dan perubahan pola hidup termasuk diet harus dilakukan selanjutnya diperlukan juga terapi farmakologis, namun harus dilakukan dengan berbagai pertimbangan oleh karena efek samping dan kontra indikasinya.

TERIMA KASIH

Documents

Lapsus Gout arthritis