BAB ISTATUS PASIEN

IDENTITAS PASIENNama Pasien: Tn. KRM: 444021Jenis Kelamin: Laki-lakiUsia: 27 tahunPekerjaan: TNI (Praka)Alamat: Komplek Kodam RT 11/06 Pesanggrahan Jak-SelStatus: Belum MenikahSuku Bangsa: BaliAgama: HinduTanggal perawatan : 26 Oktober 2014Jam masuk: 19.36Tanggal pemeriksaan: 26 Oktober 2014 29 Oktober 2014

1.1 DATA DASARA. ANAMNESISDilakukan secara autoanamnesa pada tanggal 26 Oktober 2014 pukul 01.00 WIB di Bangsal Perawatan Umum RSPAD Gatot Soebroto

Keluhan Utama:Lemas sejak 2 hari SMRS

Keluhan Tambahan: Demam sejak 2 hari SMRS, Sakit kepala sejak 2 hari SMRS, Gatal seluruh badan sejak 1 minggu SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang dengan keluhan lemas pada seluruh badan sejak 2 hari SMRS. Lemas dirasakan terus menerus, tidak ada hal yang memperingan dan memperberat lemas yang pasien rasakan. Pasien mengeluh demam sejak 2 hari SMRS, demam dirasakan secara terus menerus. Pasien mengeluh sakit kepala sejak 2 hari SMRS, sakit kepala dirasakan berdenyut dan dirasakan di seluruh kepala. Pasien mengeluh gatal diseluruh tubuh sejak 1 minggu SMRS. Gatal dirasakan terus menerus. Batuk dan pilek disangkal. Sesak napas disangkal, Berkeringat dimalam hari disangkal, Nafsu makan berkurang disangkal, Penurunan berat badan disangkal, BAB dan BAK tidak ada keluhan

Riwayat Penyakit Dahulu :Pasien tidak memiliki gejala seperti ini sebelumnya. Pasien menderita penyait HIV pada tahun 2013 dan diterapi dengan ARV. Pasien pernah mengalami penyakit Tuberculosis pada tahun 2013 tetapi sudah menjalani pengobatan selama 6 bulan dan dinyatakan selesai.Riwayat terkena penyakit Tuberculosis tahun 2013, pengobatan 6 bulan telah selesai. Hipertensi disangkal, Diabetes Mellitus disangkal, Asma disangkal, Sakit Jantung disangkal , Stroke disangkal, Gagal ginjal atau Penyakit Ginjal lainnya disangkal , Hepatitis B, C disangkal.

Riwayat Penyakit Keluaga :Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal serupa dengan pasien. Hipertensi disangkal, Diabetes Mellitus disangkal, Asma disangkal, Sakit Jantung disangkal , Stroke disangkal, Gagal ginjal atau Penyakit Ginjal lainnya disangkal , Hepatitis B, C disangkal.

Riwayat Kebiasaan Sosial : Pasien memiliki kebiasaan merokok 1-2 bungkus per hari selama 3 tahun. Pasien mengaku pernah melakukan hubungan seksual dengan PSK tidak menggunakan pengaman sebanyak 3 kali. Minum alkohol disangkal, Pemakaian jarum suntik bebas maupun bersama disangkal, Pemakaian obat-obatan terlarang disangkal.Riwayat Pengobatan :Keluhan ini belum pernah diobati sebelumnya. Pasien sedang mengkonsumsi ARV (duviral 2x1 dan neviral 1x1) sudah 10 hari terakhir.B. PEMERIKSAAN FISIK1. Keadaan UmumKesadaran: Compos MentisKeadaan Umum: Tampak sakit sedangBerat badan: 55 kgTinggi badan:167 cmIMT: 19,72 kg/m2(Normoweight)2. Vital SignTekanan darah: 90/60 mmHgFrekuensi nadi: 96 x/menit, regular, isi dan tegangan cukupFrekuensi nafas: 18 x/menit, regular, torakoabdominalSuhu: 380 C per axilla3. Status GeneralisKepala: Normocephal, distribusi rambut merataMata: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)Hidung: Nafas cuping hidung (-), perdarahan (-), lendir (-)Mulut: Mukosa mulut dan lidah kering, terdapat plak putih pada mukosa buccal dan pada pallatum molle ada pendarahan mukosaTelinga: Nyeri tekan mastoid (-), sekret (-)Leher: Tampak simetris, deviasi trakea (-), KGB tidak teraba, JVP 5+0 cmH2OThoraksParuInspeksi : bentuk dada normal, gerak dada simetris saat statisdan dinamis, venektasi (-), spider naevi (-), retraksi intercostal (-) Palpasi:: taktil fremitus kedua paru simetris, chest expansionsimetris, nyeri tekan (-), massa (-)Perkusi : sonor pada kedua paruAuskultasi: vesicular kedua lapang paru, ronkhi -/- , wheezing -/-JantungInspeksi: iktus kordis tidak terlihatPalpasi: iktus kordis teraba di ICS V Linea midclavicularisPerkusiBatas kanan : ICS V linea sternalis dextraBatas kiri : ICS V 1 jari medial linea midclavicula sinistraBatas atas : ICS III linea parasternal sinistraAuskultasi: Bunyi Jantung I dan II reg, murmur (-) gallop ()

AbdomenInspeksi : datar, sikatriks (-), Ascites (-), Auskultasi: bising usus (+) normalPerkusi : timpani pada seluruh kuadran abdomenPalpasi : supel, nyeri tekan epigastrik (-), hepar dan lien tidak teraba massa (-), turgor baikPinggang: Nyeri ketuk CVA (-/-)Ekstremitas: Akral hangat, edema (-), CRT