Lars Bjørndals oplæg

Copyright 2014 Lars Bjørndal

1

DOFT EFTERÅRSKURSUS NYBORG 2014!

Lars Bjørndal , Lektor, ph.d., dr.odont.

Odontologisk Intistut, Københavns Universitet

[email protected]

Dyb caries behandling – Pulpotomi Ekskavering


1. Indirekte pulpa overkapning (ekskavering til lige før perforation)2. Partiel ekskavering (1 besøg – ingen pulpa nær ekskavering og en permanent

forsegling)3. Gradvis ekskavering (2 besøg - med endelig ekskavering)4. Fuldstændig renekskavering og hvis eksponering forekommer

videre vital pulpa behandling

Hvordan vil Du behandle case 1?

Pt alder: 17 årSubjektivt: Ingen smerterObjektivt: Vital

Caries dybde på rtg. ¾ afDentinens tykkelse eller mere, men der er en dentin zone mellempulpa og carieret dentin.Ingen apikal opklaring



2

1. Forsøg at undgå eksponering af pulpa med en mindre invasiv ekskavering2. Fuldstændig ekskavering og hvis eksponering forekommer var det

nødvendigt - og vital pulpa behandling følger3. Udfør med det samme direkte overkapning4. Udfør partiel pulpotomi5. Udfør pulpotomi/koronal amputation6. Pulpektomi

Hvordan vil du behandle case 2?

Pt alder: barnSubjektivt: Ingen smerter Objektivt: Vital

Caries er i radiologisk kontakt med pulpa - ingen apikal opklaring

Courtesy G Bogen


1. Direkte overkapning2. Partiel pulpotomi3. Pulpotomi/koronal amputation4. Pulpektomi5. Kanal behandling


Pt alder: 21 årSubjektivt: Persisterende smerte og forstyrret nattesøvnObjektivt: Vital

Caries dybde går igennem heledentines tykkelse med klinisk eksponering

Apikal opklaring (distal rod)



3

Emner :oGradvis ekskavering

o Partiel ekskavering

oOverkapning m.m. partiel eller total pulpotomi/ koronal amputation !?

oDe nyeste kliniske forsøg


Lad os definerer de dybe cariesangreb

udfra klinik og rtg. -billederne !

Dyb Caries: ¾ af dentin dybden, Med en zone af dentin imellem caries ogpulpa – ingen smertersvarende til pulpit

Ekstrem dyp caries: Går igennem hele dentinens dybde- ingen smerter

Irreversibel pulpitis tilfælde smerter (forstyrretnattesøvn)

Courtesy D Ricucci



4

BEHANDLINGS KONCEPT FORBUNDET

MED ’KNOW-HOW’ OM CARIES PATOLOGI!


Evidens “Trappen”

Ia Systematisk oversigtsartikler af høj-kvalitets

randomisede kliniske forsøg

Ib Randomisede kliniske forsøg

II Cohort studier

III Case-control studier

IV consensus rapporter,

‘eksperter’



5

Det største problem i non-randomisede studier

• Manglende kontrol af faktorer der kan have betydning for resultatet

Behandling A Behandling B

PROGNOSTISKE FAKTORER SKÆV FORDELT


Randomisede klinisk forsøg ’check’ liste

Behandling A Behandling B

PROGNOSTISKE FAKTORER LIGELIGT FORDELTCopyright 2014 Lars Bjørndal


6

MED KUN FÅ STUDIER INKLUDERET OG MED HØJ RISIKO FOR BIAS KAN DE STORE KONLUSIONER IKKE FORETAGES OG DER ER FORTSAT ET BEHOV FOR FORSKNING INDENFOR OMRÅDET, MEN MINDRE INVASIVE EKSKAVERINGS PRINCIPPER REDDER PULPA FOR PERFORATIONER.

Ricketts et al., 2013

Konklusioner fra et ’Cochrane review ’

om caries ekskavering


Kommentarer:• Få studier

• Hvad er ’partial caries removal’ – det er ikke præcist nok – ’one step’ eller ’gradvis’

• Konklusionerne er ikke baseret på sammenlignelige læsioner

Treatment A Treatment B



7

HVAD ER EN DYB LÆSION!?

• Et problem i litteraturen er at den dybe caries læsion er ikke veldefineret!

• Lad os hører hvad tandlægerne siger!


DYBDEN AF CARIES (CL) I RELATION TIL DENTIN

TYKKELSEN (DT) (RTG)

CL LESS THAN 50% OF DT 1

CL BETWEEN 50% AND 75% OF DT 13

CL LARGER THAN 75% OF DT 50

CL REACHES THE PULP 21

OTHER 9

______________________________________

N 94

Bjørndal & Thylstrup, Commnuity Dent Oral Epidemiol 1998Copyright 2014 Lars Bjørndal


8

Pt symptomer

Objektiv us


CASE SELEKTION

• Hvilke tænder ?o DYB CARIES ~ 75% AF DENTIN TYKKELSEN (RTG.)

o VITAL OG SMERTEFRI

o INGEN APIKAL OPKLARING



9

Undgår vi pulpa eksponering ved

ekskavering?

• Korte kommentarer om klinisk evidens indenfor klinisk forskning

• Nyere kliniske studier


Nyere kliniske studier

• Observationelle studier

o Randomiseret forsøg om dyb caries behandling – hvad siger forsøgene os ?



10

Observationelle studier om indirekte pulpa

overkapning/partiel eks.• Indirekte pulpa overkapning i primære tænder er

en succes fuld teknik (100%), som man skal overveje som alternativ pulpa terapi!

(Al-Zayer et al. 2003, Grythusen et al. 2007, Maltz et al. 2002, Pinto et al. 2006, Maltz et al. 2007)


MODIFICERET GRADVIS EKSKAVERING BEHANDLINGS KONCEPT FORBUNDET

MED ’KNOW-HOW’ OM CARIES PATOLOGI!



11

Et observationelt studie om gradvis

ekskavering i DK

• Ud af 87 cases var 80 (92%) uden obj. og subj. sympt efter follow-up (3½-4½ år).

Bjørndal, Caries Res 1999

PO 1 år 4 årCopyright 2014 Lars Bjørndal

MODIFICERET GRADVIS EKSKVAVERING

• Den dybe læsion inaktiveres

• Den endelige ekskavering gøres lettere

• Kvalitet af temporær og permanent restaurering vigtig

• Follow-up (3½-4½ yrs) 92% succes (n=87)

Bjørndal & Thylstrup, Community Dent Oral Epidemiol, 1998Bjørndal, Tandlaegebladet 1999;103:498-506

MEN VI MANGLER AT UNDERSØGE DETTE PÅ DET HØJESTE NIVEAU - BASERET PÅ RANDOMISERET FORSØG!!



12


o Observationelle studier

• Randomiseret forsøg om dyb caries behandling – hvad siger gradvis ekskaverings forsøgene os?


RCT MULTICENTER FORSØG OM GRADVIS EKS. VERSUS EN

ENDELIG EKSKAVERING - SAMT BEHANDLING AF CARIES

EKSPONEREDE PULPA



13

CENTRAL RANDOMISERING

Copenhagen

Århus

DENMARK

SWEDEN

Stockholm

Göteborg

Malmö

Uppsala


Inkluderes ikke (for stor)

Inkluderes i forsøget (Caries > ¾ i dentin)

Inkluderes ikke (for lille)

Vel-defineret caries i forsøget!



14

Periode identisk follow-up rtg. 5+

Langtids kontrolDefinition på en succes: Ingen apikal opklaring, vitalitet fra enten kulde eller el-test (blindet bedømmer), ingen uudholdelige smerter der kræver behandling.

Præ operativt rtg. 5+ Periode identisk rtg.-optagelse

Case: #6141


Periode identisk follow-up rtg. 6-

Langtids kontrolDefinition på en failure: Apikal opklaring og/eller -vitalitet fra kulde og el-test (blindet bedømmer) og/eller uudholdelige smerter der kræver endodontisk behandling

Præ operativt rtg. 6- Periode identisk rtg.-optagelse

Case: #6098

Samt alle pulpa eksponerede tilfælde!Copyright 2014 Lars Bjørndal


15

PULPA PERFORATIONER UNDER 1.BESØG

GRADVIS EKSKAVERING

2.6%

ÉN ENDELIG EKSKAVERING

26.6%

© CAP TRIAL GROUP 2005-2012Copyright 2014 Lars Bjørndal

FORSKEL I FREKVENS AF PULPA

PERFORATIONER EFTER AFSLUTTET

BEHANDLING

GRADVIS EKSKAVERING

16.0%

ÉN ENDELIG EKSKAVERING

27.2%

© CAP TRIAL GROUP 2005-2012Copyright 2014 Lars Bjørndal


16

RESULTATER1½ - års undersøgelser


Bjørndal et al 2010, EJOS

GODT 12% FORSKEL TIL FORDEL FOR

GRADVIS EKSKAVERING

FORSKEL LIGGER PRIMÆRT IFT PERFORATIONS FORSKEL!



17

Randomized clinical trials comparing stepwise vs. direct complete excavation 1½ year results

314 treatment of caries involving > 75% of dentin +/- provoked pain

156 stepwise excavation:

- 74% success = pulp vitality/no pulp exposure/no symptoms- 26% failures = pulp capping (18%) or endodontics (8%)

158 direct complete excavation:

- 62% success = pulp vitality/no pulp exposure/no symptoms - 38% failures = pulp capping (29%) or endodontics (9%)

58 pulp cappings/partial pulpotomies:

- 33% success = pulp vitality/no symptoms - 67% failures = endodontics Bjørndal et al. 2010


RESULTATER3-5 års undersøgelser



18

EKSEMPEL PÅ 5 ÅRS KONTROL

1½ år 5 år Case: 6141Copyright 2014 Lars Bjørndal

RESULTSAt 3-5 yr follow-up there was a maintained statistically significant difference in favour of stepwise excavation but only borderline (p=0.044)

VS

[11.5%, 95% CI(0.5% - 22%)]



19


KAN VI IKKE BARE DROPPE

NUMMER 2 EKSKAVERING?




20

Finder umiddelbart at partiel er bedre en gradvis

ekskavering –men:• Rigtig udført gradvis ekskavering er

således sammenlignelig med partiel (91%)

Vi mangler forsat data på voksne - og primært undersøgt på

profund caries

(> ¾ af dentinen)


Study or Subgroup

Magnussen 1977Heinrich 1991Leksell 1996Orhan 2010Bjørndal 2010

Total (95% CI)

Total eventsHeterogeneity: Tau² = 0.00; Chi² = 4.09, df = 4 (P = 0.39); I² = 2%Test for overall effect: Z = 5.02 (P < 0.00001)

Events

87

104

25

54

Total

55485749

143

352

Events

2912281243

124

Total

55487055

149

377

Weight

17.6%11.8%20.8%7.4%

42.4%

100.0%

M-H, Random, 95% CI

0.28 [0.14, 0.55]0.58 [0.25, 1.35]0.44 [0.23, 0.82]0.37 [0.13, 1.08]0.61 [0.39, 0.94]

0.47 [0.35, 0.63]

Year

19771991199620102010

2-step partial Complete Risk Ratio Risk RatioM-H, Random, 95% CI

0.1 0.2 0.5 1 2 5 10Favours 2-step Favours complete

2-step partial caries removal seems to reduce

the risk of pulp exposure compared with

complete caries removal



21

Der er tilstrækkelig evidens på højt niveau til

at sige dette!


Meta-analysis showed that 1-step partial

caries removal seems to reduce the risk of

pulp exposure compared with complete

caries removal

Study or Subgroup

Mertz-Fairhurst 1998Ribeiro 1999Foley 2004Lula 2009Orhan 2010Phonghanyudh 2012

Total (95% CI)

Total eventsHeterogeneity: Tau² = 0.00; Chi² = 0.34, df = 2 (P = 0.84); I² = 0%Test for overall effect: Z = 2.72 (P = 0.007)

Events

000030

3

Total

000

185089

157

Events

0004

122

18

Total

000

185592

165

Weight

13.4%74.7%11.9%

100.0%

M-H, Random, 95% CI

Not estimableNot estimableNot estimable

0.11 [0.01, 1.92]0.28 [0.08, 0.92]0.21 [0.01, 4.25]

0.24 [0.08, 0.67]

Year

199819992004200920102012

1-step partial removal Complete removal Risk Ratio Ris k RatioM-H, Random, 95% CI

0.01 0.1 1 10 100Favours 1-step Favours complete



22

Der er ikke tilstrækkelig evidens til at vi kan udføre dette!


Kort resumé:• Vi søger den bedste behandling af

profund caries behandling og det kan måske føre til færre endodontiske behandlinger

• HVAD MED PERFORATIONERNE



23



Dyb Caries: ¾ af dentin dybden, Med en zone a dentin Imellem caries ogpulpa – ingen smertersvarende til pulpit


Irreversible Pulpitis tilfælde smerter (forstyrretnattesøvn)

HVAD SKER DER HVIS DU OVERKAPPER DYB CARIES ?Courtesy D Ricucci


Direct pulp capping versus

partial pulpotomyPulp Capping

TrialN = 58

Treatment visit: Direct Pulp

Capping N = 27

1. month controlvisit

N = 25

At 1-yr follow-upN = 9

Pain N = 11 Lost N = 5

Pain N = 2

Treatment visit: Partial Pulpotomy

N = 31

1. month controlvisit

N = 26

At 1-yr follow-upN = 13

Pain N = 11AP N = 1

Lost N = 1

Pain N = 2Haemostasis N

= 2Lost N = 1

A lot of pain !



24

In case of accidently exposure:

Direct pulp capping versus

Partial Pulpotomy

Pulp

Ketac Molar

Dycal

Direct capping

Pulp

Ketac Molar

Dycal

Partial Pulpotomy




Dyb Caries: ¾ af dentin dybden, Med en zone a dentin Imellem caries ogpulpa – ingen smertersvarende til pulpit


Irreversible Pulpitis tilfælde smerter (forstyrretnattesøvn)

FINDES DER STUDIER OMHANDLENDE ESKTREM DYB CARIES ?

Courtesy D Ricucci



25

1. Forsøg at undgå eksponering af pulpa med en mindre invasiv ekskavering

2. Fuldstændig ekskavering og hvis eksponering forekommer var detnødvendigt og vital pulpa behandling følger

3. Udfør med det samme direkte overkapning eller partiel pulpotomi

4. Udfør pulpektomi


Pt alder: barnSubjektivt: - smerter

Objektivt: Vital



J Am Dent Assoc.2008 Mar;139(3):305-15; quiz 305-15.Direct pulp capping with mineral trioxide aggregate: an observational study.Bogen G, Kim JS, Bakland LK.

HUSK ÅRSMØDE I DANSK ENDODONTI FORENINGENHindsgalv 2 weekend i januar 2015!



26

I dag vil direkte pulpa overkapning anvendes med MTA eller andre

biokeramiske materialer !


Sted og datoCopyright 2014 Lars Bjørndal


27

Sted og datoCopyright 2014 Lars Bjørndal

Forsejle caries med stålkroner bedre end

konventionel fyldning

STÅL KRONER BEDRE END ALM. FYLDNINGERCopyright 2014 Lars Bjørndal


28

Kort resumé:• Vi søger den bedste behandling af

profund caries behandling og det kan måske føre til færre endodontiske behandlinger

• Der kæmpes med bedre evidens


Nu følger de enkelte procedurer:



29

Gradvis ekskaverings procedure -

forundersøgelse:

• Klinisk anamnese: Ingen historik af voldsomme persisterende smerteanfald med manglende nattesøvn.

• Objektiv us: Tanden er vital

• Røntgen undersøgelse: Ingen apikal opklaring. Dybden af cariesangrebet er i den inderste ¼ af dentinen, og der er en veldefineret radiopaque zone mellem pulpa og den translucente zone (demineralieret dentin).


Gradvis ekskaverings procedure - behandling:

• Fjern så meget af den superficielle nekrotiske og demineraliserede dentin, at en provisorisk fyldning i glas-ionomer kan placeres i kaviteten

• Ingen pulpa nær ekskavering

• Calcimuhydroxid baseret cement og glas-ionomer

• Behandlingsinterval 3-9 måneder (ikke afgørende, kan planlægges så det passer med patientens behov)

• Endelig ekskavering håndekskavatorer

• Calciumhydroxid baseret cement

og endelig restaurering



30

Partiel ekskavering -forundersøgelse:

• Klinisk annamnese: Ingen historik af voldsomme persisterende smerteanfald med manglende nattesøvn ( < 18 år)

• Objektiv us: Tanden er vital

• Røntgen undersøgelse: Ingen apikal opklaring. Anbefalet dybde af cariesangrebet omkring halvdelen af dentinen eller mere.

OBS APPROKSIMALDISKUSSIONEN!


Behandling: • Fjern så meget af den superficelle nekrotiske og

demineraliserede dentin, at den permanente fyldning kan placeres i kaviteten.

• Endelig ekskavering udføres med håndekskavatorer

• Calciumhydroxid baseret cement og endelig restaurering

• Teknikken er ikke systematisk undersøgt svarende til profund caries på voksne.

OBS APPROKSIMALDISKUSSIONEN!



31

1. Indirekte pulpa overkapning (ekskavering til lige før perforation)2. Partiel ekskavering (1 besøg – ingen pulpa nær ekskavering og en permanent

forsegling)3. Gradvis ekskavering (2 besøg - med endelig ekskavering)4. Fuldstændig renekskavering og hvis eksponering forekommer

videre vital pulpa behandling


Pt alder: 17 årSubjektivt: Ingen smerterObjektivt: Vital

Caries dybde på rtg. ¾ afDentinens tykkelse eller mere, men der er en dentin zone mellempulpa og carieret dentin.Ingen apikal opklaring


Overkapning på ekstremt dybe

cariesangreb på yngre individer –

forundersøgelse (ad modem Bogen) :• Klinisk anamnese: Patienterne (bemærk

undersøgt overvejende på børn og unge) har ingen form for subjektive smerter, der ville føre til diagnosen pulpitis irreversibilis

• Objektiv undersøgelse: Tanden er vital

• Fremkaldes en voldsom smerte der persisterer, undgås overkapning.



32

Rtg:• Røntgenundersøgelse: Ingen apikal opklaring.

Dybden af cariesangrebet er i den inderste ¼ af dentinen eller i kontakt med pulpa, og der ses derfor ingen veldefineret radiopaque zone mellem pulpa og den translucente zone (demineralieret dentin).


Klinisk procedure:• Der anvendes caries detektor, og caries

ekskavering udføres under mikroskop til perforation

• Hæmostase etableres ved anvendelse af 5.25% natriumhypoklorit i mindst 5 min.

• Ingen regler omkring størrelse af perforation, det afgørende er hæmostase

• Kan der ikke opnås hæmostase,

udføres pulpektomi



33

FYLDNING:• Temporær aflukning da MTA skal gennemhærde

inden endelig fyldning –bemærk tykkelsen af MTA

• Efter en uge appliceres endelig fyldning.


1. Forsøg at undgå eksponering af pulpa med en mindre invasiv ekskavering2. Fuldstænding ekskavering og hvis eksponering forekommer var det

nødvendigt - og vital pulpa behandling følger3. Udfør med det samme direkte overkapning4. Udfør partiel pulpotomi5. Udfør pulpotomi/koronal amputation6. Pulpektomi


Pt alder: barnSubjektivt: Ingen smerter Objektivt: Vital




34

• Direct pulp caps

• Partial pulpotomy

• Full pulpotomy• Indirect pulp therapy

The classical treatments of vital pulp therapy


Cariously exposed teeth (mainly

observational studies):

Aguilar & Linsuwanont, JOE 2011

PARTIAL PULPOTOMY

Pooled succes rates: 99.4 % > 3 yr follow-upN = 23



35

Conclusions from Cochrane reviews

concerning caries excavation and the pulp:

However, with only few included studies with a high risk of bias, and differences in lesion severity, firm conclusions cannot be drawn and there is need for continued research in this field

A decision must be made as to whether all carious tooth tissue should be removed, and this warrents a Clinical Trial it self. Another category of clinical trials should relate to the mangement of the exposed pulp

Miyashita H, Worthington HV, Qualtrough A, Plasschaert A 2007

Ricketts et al 2013

Randomized clinicaltrials are needed !!


• Direct pulp caps • Partial pulpotomy

• Full pulpotomy• Indirect pulp therapy

The classical treatments of vital pulp therapy



36

Cariously exposed teeth (mainly observational

studies):

Aguilar & Linsuwanont, JOE 2011FULL PULPOTOMY

Pooled succes rates: 99.3 % > 3 yr follow-upN = 37


1. Direkte overkapning2. Partiel pulpotomi3. Pulpotomi/koronal amputation4. Pulpektomi5. Kanal behandling


Pt alder: 21 årSubjektivt: Forlænget smerte og forstyrret nattesøvnObjektivt: Vital

Caries dybde går igennem heledentines tykkelse med klinisk eksponering

Apikal opklaring (distal rod)



37

Principperne for den

biomekaniske udrensning:

o FASE 1:Sondering af kanal stål #15 og #20

o FASE 2:Koronal oplukning/udvidelse

o FASE 3: Rodmåls bestemmelse afsluttes, og videre udrensning ned til ER svarende til stål #15 #20

o FASE 4: Afsluttende udrensning af det apikale område


Kort resumé:• Vi søger den bedste behandling af profund

caries behandling og det kan måske føre til færre endodontiske behandlinger

• Gradvis ekskavering giver færre perforationer sammenlignet med én endelig ekskaverings procedure (høj evidens data)! God prognose!

• Overkapning fungerer bedst på unge end på voksne - men teknikken er ikke bare lige!

• Partiel ekskavering er lige så god som gradvis på unge (OBS Kvalitet af fyldning vigtig)!

• Men mangler bedste evidens niveau


Documents

Lars Bjørndals oplæg