Laura AlvaceteLaura AlvaceteResidencia Residencia PediatríaPediatríaHospital H. NottiHospital H. Notti

Antecedente claro de episodio inicialAntecedente claro de episodio inicial:- IRAB severo - dentro del primer año de vida- requerimiento de internación y

ARM

Secuelas:Secuelas:- Bronquiolitis Obliterante- Bronquiectasias

• ADENOVIRUS: Serotipos 1, 3, 7, 21

• VIRUS INFLUENZA: A y B• PARAINFLUENZA• SINCICIAL RESPIRATORIO• SARAMPIÓN• CITOMEGALOVIRUS• MICOPLASMA PNEUMONIAE

La sobrevida La sobrevida actual:actual:Permite la Permite la aparición de aparición de manifestaciones manifestaciones clínicas clínicas permanentes permanentes como expresión de como expresión de las las secuelas secuelas pulmonares pulmonares producidas por la producidas por la agresión viral.agresión viral.

La sobrevida La sobrevida actual:actual:Permite la Permite la aparición de aparición de manifestaciones manifestaciones clínicas clínicas permanentes permanentes como expresión de como expresión de las las secuelas secuelas pulmonares pulmonares producidas por la producidas por la agresión viral.agresión viral.

Mecanismos involucrados en el daño Mecanismos involucrados en el daño pulmonar postviralpulmonar postviral

ALTERACIONES FUNCIONALES GRAVES

- Disminución de la compliance pulmonar

- Severa limitación al flujo aéreo

- Obstructivas

- Permanentes

CARACTERÍSTICASCARACTERÍSTICAS PERSISTENTES

en el tiempo

VARIADAS Revelando el compromiso de diferentes territorios pulmonares

Distribución BILATERAL Y DIFUSA

HALLAZGOS HALLAZGOS PREDOMINANTES PREDOMINANTES

ATRAPAMIENTO AÉREO

PERIBRONQUITIS

ATELECTASIAS

DILATACIONES BRONQUIALES

HIPOPERFUSIÓN EN MOSAICO

Descartar causas de ENFERMEDAD PULMONAR CRÓNICA con INSUFICIENCIA RESPIRATORIA:

- Displasia Broncopulmonar- Fibrosis Quística- Síndrome Aspirativo- Inmunodeficiencias primarias o

secundarias- Malformaciones Congénitas

Sibilancias Recurrentes: no diagnóstico diferencial NO hay cronicidad (clínica, IR, lesiones)

LEVELEVE MODERADAMODERADA GRAVEGRAVE

HIPOXEMIAHIPOXEMIA LEVELEVE (SaO2 (SaO2 >93%)>93%)

SI SI GRAVEGRAVE

HIPERCAPNIAHIPERCAPNIA NONO NONO SISI

OXIGENO OXIGENO SUPLEMENTASUPLEMENTARIORIO

NONO REQUIERE OTDREQUIERE OTD 1 1 l/min - cánula l/min - cánula nasal nasal

No alcanza para No alcanza para corregir corregir HipoxemiaHipoxemia

PROBLEMAS PROBLEMAS NUTRICIONALNUTRICIONALESES

NONO Apoyo Apoyo NutricionalNutricionalAlimentación Alimentación c/SNGc/SNG

No logra No logra crecimiento crecimiento adecuadoadecuado

HTPHTP NONO SI/NOSI/NO SISI

MANEJO DE MANEJO DE LIQUIDOSLIQUIDOS

ADECUADOADECUADO DIURÉTICOSDIURÉTICOS DIURÉTICOSDIURÉTICOSGRADO DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA, SITUACIÓN

HEMODINÁMICA, PRESENCIA DE COMPLICACIONES Y CALIDAD DE LOS CUIDADOS REQUERIDOS

Estabilidad clínica respiratoria Estabilidad clínica respiratoria (más de 10 días) antes del egreso hospitalario

- Egreso apresurado: rápidas reinternaciones

Conseguir crecimiento físico y maduración normalcrecimiento físico y maduración normal

Capacitación familiar para la atención en el Capacitación familiar para la atención en el domiciliodomicilio:

- Manejo de sondas- Oxigenoterapia- Medicación- KTR hogareña- Reconocer oportunamente las recaídas y actuar

Recursos necesarios para el manejo ambulatorio- Intervención temprana del equipo de Servicio Socialequipo de Servicio Social

Nivel mínimo paO2 aceptable Nivel mínimo paO2 aceptable para prevenir el desarrollo de hipertensión pulmonar y lograr un adecuado crecimiento físico???

Valor límite para OTD: SaO2 < 93%SaO2 < 93%

Momentos de Riesgo: Sueño, Alimetación, Ejercicio

Momento óptimo para suspensión de OTDsuspensión de OTD???- Paciente estable. Buena progresión de peso.- Iniciarla durante intervalos breves, durante el día.- Revaloración periódica.

FijaFija

No revierte con B2No revierte con B2

Asociado con Hiperreactividad Bronquial ???

- Beneficio: B2 agonistas y corticoides inhalados

No mejoran con corticoterapia inhalatoria:- Indicación indiscriminada NO JUSTIFICADA

Aumento de secreciones bronquiales Alteraciones permanentes del clearance

mucociliar

AntibioticoterapiaAntibioticoterapia- Reinfecciones pulmonares periódicas- Gérmenes infectantes los habituales de la vía

aérea KTRKTR- Diaria- Ejercicios respiratorios: voluntarios y controlados InmunizaciónInmunización

FACTORES QUE ALTERAN EL ESTADO NUTRICIONAL:- HIPOXEMIAHIPOXEMIA- Utilización de DIURÉTICOSDIURÉTICOS- Aporte limitado de LÍQUIDOSLÍQUIDOS- Mayor requerimiento de ENERGÍA ENERGÍA - Dificultades en ALIMENTACIÓNALIMENTACIÓN (trabajo respiratorio

aumentado)

ETAPA INICIAL DEL SEGUIMIENTO:- Lograr un aumento de pesoaumento de peso significativo (10 a 20 gr/día10 a 20 gr/día)

IC NUTRICIÓN: - Aumento de peso en 3 meses: no es el esperado- Pérdida de peso - Relación peso/talla: < 85%

Directa relación con severidad de severidad de Insuficiencia RespiratoriaInsuficiencia Respiratoria

Evaluación: Ecocardiografía Doppler, sin suspender oxígeno

Tratamiento oportuno de la hipoxemia: - OTD OTD previene o retrasa la aparición de previene o retrasa la aparición de

HTPHTP

Retención hídricaRetención hídrica:- Control de Ingresos y Egresos- Indicar dieta hiposódica- Restringir el aporte líquido: 100-120

ml/kg/día

Descompensación AGUDAAGUDA:- Diuréticos (furosemida 1 a 2 mg/kg/dosis)

Tratamiento CRÓNICOCRÓNICO: - Amiloride e Hidroclorotiazida a 1-2

mg/kg/día

- Tos sostenida Taquipnea Dificultad respiratoria de la ingesta- Decaimiento- Irritabilidad- Insomnio Manejo en centros de alta complejidad:- Riesgo de Claudicación Respiratoria

Magnitud de la LESIÓN INICIALLESIÓN INICIAL

Características predominantes de la LESIÓNLESIÓN

Severidad de INSUFICIENCIA RESPIRATORIAINSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Presencia de COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

CRECIMIENTOCRECIMIENTO del niño

Posibilidad de COMPENSACIÓNCOMPENSACIÓN por desarrollo de estructuras pulmonares no afectadas

Niños con secuelas de menor gravedad, no reconocidos- Disfunción respiratoria en etapas posteriores de la vida

Requerimientos de OTD: después de los 4 años Después de la pubertad: - Vuelven a requerir OTD - Etapa de enfermedad terminal- Posibilidad del trasplante pulmonar.

Consecuencias de Enf. crónica: reinternaciones y OTD Requieren de un sólido SOSTÉN INSTITUCIONAL Y SOCIAL

LIMITACIÓN más grande es la ACTIVIDAD FÍSICA

Causa frecuente de: ENF. PULMONAR CRÓNICA DE COMIENZO PRECOZ

Motivos de este problema:- Alta incidencia de IRAB- Virulencia de serotipos de adenovirus en ntra.

región- Influencias genéticas y medioambientales

(poblaciones con mayor susceptibilidad)

Diagnóstico oportuno:- Mejora la sobrevida- Permite valorar los diferentes factores de riesgo