VISOKA MEDICINSKA ŠKOLA STRUKOVNIH STUDIJA

“MILUTIN MILANKOVIĆ”

SEMINARSKI RAD

Opšti anestetici i njihova neželjena dejstva

Predmet: Klinička farmakologija

Profesor: Student:

Prof.dr sc med. Slobodan Milovanović Lazar Vrga

Br.indeksa: S 12/11

Smer: medicinski tehničar

Beograd, 2012.

Sadržaj

1.Opšti anestetici i njihovi neželjeni efekti.......................................................................................32.Inhalacioni anestetici.....................................................................................................................33.Halotan...........................................................................................................................................44.Enfluran.........................................................................................................................................45.Izofluran.........................................................................................................................................46.Sevofluran………..........................................................................................................................47.Desfluran.......................................................................................................................................48.Ksenon…………...........................................................................................................................59.Azot oksidul……...........................................................................................................................510.Neopijatni intravenski anestetic...................................................................................................511.Tiopental......................................................................................................................................612.Etomidat.......................................................................................................................................613.Propofol………………………………………………………………………………………...614.Ketamin…………………………………………………………………………………….......615.Midazolam……………………………………………………………………………………...716.Altezin………………………………………………………………………………………….717.Neželjeni efekti opštih anestetika………………………………………………………………818.Zaključak……………………………………………………………………………………...1019.Literatura……………………………………………………………………………………...11

2

1.Opšti anestetici i njihovi neželjeni efekti

Opšti anestetici su hemijska jedinjenja različitog sastava koji dovode do promene cerebralne fiziologije različitog stepena. Postupnim promenama cerebralne fiziologije snižava se nivo svesti od anksiolize, sedacije, duboke sedacije i hipnoze do anestezije. Anestezija je reverzibilna, nespecifična depresija centralnog nervnog sistema koju karakteriše amnezija, analgezija, pad mišićnog tonusa, gubitak refleksnih pokreta, hipnoza i gubitak svesti. Opšti anestetici se dele, po načinu aplikacije, na inhalacione i intravenske.

2.Inhalacioni anestetici

Inhalacioni anestetici su, mali liposolubilni molekuli koji veoma brzo i lako prolaze alveolo-kapilarnu membranu. Najvažnija karakteristika inhalacionih anestetika je brz uvod i oporavak od anestezije. Brzina uvoda u anesteziju i oporavak od anestezije zavise od dva parametra: rastvorljivosti u krvi i rastvorljivosti u mastima. Mnogi inhalacioni anestetici uvođeni su i napuštani uglavnom zbog svoje zapaljivosti i toksičnosti. Prvi korišćeni inhalacioni anestetici bili su: hloroform koji je hepatotoksičan i dovodi do pojave poremećaja srčanog ritma, dietil etar koji je eksplozivan i jako iritabilan za disajne puteve i dovodi do brojnih postoperativnih komplikacija, vinil etar koji je jako eksplozivan, ciklopropan koji je eksplozivan, snažno deprimira disanje i izaziva hipotenziju, trihloretilen koji je hemijski nestabilan i metoksifluran od koga je oporavak spor i koji je nefrotoksičan. Nefrotoksičnost inhalacionih anestetika ogleda se u proremećaju protoka krvi kroz bubrege, poremećaju glomerularne filtracije i poremećaju sekrecije elektrolita. Do danas su rađena brojna ispitivana o dejstvu inhalacionih anestetika na fertilitet i razvoj ploda gravidnih žena. Izlaganje inhalacionim anesteticima ( naročito azot oksidulu ) preko tri sata dnevno izaziva poremećaje fertiliteta. Primena azot oksidula, halotana, enflurana i izoflurana u prekomernim dozama, u eksperimentalnim uslovima na animalnim modelima, pokazala je i njihov značajan teratogeni efekat. Danas su u upotrebi: halotan, enfluran, izofluran, sevofluran, desfluran i azot oksidul.

3

3.Halotan

Halotan je inhalacioni anestetik koji nije eksplozivan i ne nadražuje disajne puteve, a uvod u anesteziju i oporavak su brzi. Primena halotana dovodi do sniženja krvnog pritiska, povećava osetljivost srca na dejstvo adrenalina i može da izazove poremećaje srčanog ritma. Veoma opasna neželjena dejstva halotana su hepatotoksičnost i mogućnost pojave maligne hipertermije. Do danas su opisana dva različita klinička oblika pojave hepatotoksičnog dejstva halotana. Prvi klinički oblik hepatotoksičnosti javlja se neposredno posle izlaganja halotanu i umerenog je intenziteta. Drugi klinički oblik hepatotoksičnosti je znatno ređi, ali i znatno teži oblik ošećenja jetre, čiji nastanak nastupa znatno kasnije od momenta izlaganja dejstvu halotana. Umereni oblik toksičnog oštećenja jetre javlja se kod čak 20% bolesnika i rezultat je direktnog toksičnog dejstva halotana, dok je teži oblik oštećenja jetre imunološki posredovan.

4.Enfluran

Enfluran je halogenovani etar, sličan halotanu po potentnosti. Neželjeni efekat primene enflurana je pojava konvulzija. Konvulzije se mogu javiti na uvodu i tokom oporavka od anestezije. Takođe može izazvati malignu hipertermiju i ima imunološki posredovano hepatotoksično dejstvo.

5.Izofluran

Izofluran je danas najviše korišćen inhalacioni anestetik, po svojim karakteristikama sličan je enfluranu. Ne metaboliše se u značajnoj meri (0,2-0,5%, defluorizacijom u jetri) i ima minimalne toksične efekte.

6.Sevofluran

Sevofluran je noviji lek, hemijski potpuno fluorisani metil etil etar, zbog svoje male rastvorljivosti u krvi i mastima uvod u anesteziju i oporavak su brzi. Delimično se metaboliše (1-5%) i ima malo neželjenih efekata, ali može da izazove malignu hipertermiju kod genetski predisponiranih osoba.

7.Desfluran

Inhalacioni anestetik koji se gotovo ni ne metaboliše u organizmu. Izuzetno je iritabilan za disajne puteve i ne može se aplikovati maskom jer izaziva kašalj, salivaciju, a može dovesti i do laringospazma.

4

8.Ksenon

Ksenon je inertan gas, izuzetno skup, a po karakteristikama približava se idealnom anestetiku ( takav anestetik omogućava brz uvod u anesteziju, predvidljivo dejstvo i brz oporavak uz minimalne neželjene efekte). Nije eksplozivan ni iritabilan i omogućava izvestan stepen analgezije.

9.Azot oksidul

Azot oksidul je slab anestezijski gas. Anestezija nastupa brzo i oporavak od anestezije je brz. Ima izvestan stepen analgetskog dejstva. Može dovesti do depresije kosne srži čiji stepen zavisi od primenjene doze i dužine izlaganja azot oksidulu. Kod bolesnika koji su izloženi azot oksidulu, u smeši sa kiseonikom u odnosu 1:1, preko šest sati, a naročito posle dvanaest sati, pojavljuju se megaloblasne promene ćelija kosne srži. Obim oštećenja kosne srži može ići i do potpune aplazije posle višečasovnog i višednevog delovanja azot oksidula. Azot oksidul izaziva fizičko hemijsku interreakciju sa vitaminom B12, neophodnog za rast i sazrevanje eritrocita, kao i za održavanje integriteta i funkcije nervnog tkiva, stoga prilikom dužeg izlaganja azot oksidulu može doći do pojave perniciozne anemije i neurotoksičnog dejstva. Neurotoksični efekat uočava se posle višemesečnog svakodnevnog izlaganja dejstvu azot oksidula. Simptomi su: pojava parestezija, poremećaj osećaja dodira, gubitak ravnoteže i razvoj mišićne slabosti. Izlaganje azot oksidulu preko tri sata dnevno može izazvati poremećaj fertiliteta.

10.Neopijatni intravenski anestetici

Intravenski anestetici su jedinjenja različite strukture koji se u organizam unose intravenski i izazivaju promene cerebralne fiziologije različitog stepena. Koriste se za uvod i održavanje anestezije.

Prema hemijskom sastavu dele se na:

Derivate barbiturne kiseline ( barbiturate ): tiopental, metoheksital,Derivate imidazola: etomidat,Derivate fenola: propofol,Derivate fenilciklidina: ketamin,Derivate benzodijazepina: diazepam, midazolam,Derivate steroida: altezin.

5

11.Tiopental

Tiopental je depressor centralnog nervnog sistema ultrakratkog dejstva sa vrlo snažnim hipnotičkim i anestetičkim efektom. Deluje tako što pojačava inhibitorno dejstvo gama amino buterne kiseline, koja predstavlja inhibitorni neuro transmiter. Primena tiopentala dovodi do sniženja krvnog pritiska zbog miokardio depresivnog i vazodilatacijskog dejstva. Umereno obara bubrežni protok krvi i glomerularnu filtraciju. Primena barbiturata kod bolesnika sa intermitentnom porfirijom može dovesti do mišićne paralize i smrti.

12.Etomidat

Intravenski opšti anestetik, koji deluje preko sistema gama amino buterne kiseline i antagonist je NMDA receptora. Dovodi do smanjenja metaboličke aktivnosti mozga i smanjuje intrakranijalni pritisak, bez smanjenja cerebralne perfuzije. Pri uvodu u anesteziju daje najveću hemodinamsku stabilnost. Neželjeni efekat primene etomidata je supresija sekrecije nadbubrežne žlezde i značajna adreno kortikalna insuficijencija uočena već posle primene prve ponovljene doze, bez obzira na primenjenu količinu leka. Pri upotrebi etomidata moguća je pojava mioklonusa na uvodu u anesteziju.

13.Propofol

Propofol je kratkodelujući intravenski anestetik koji brzo nastupa i daje brzi oporavak. Ima snažno antiemetičko dejstvo. Snižava krvni pritisak i ima blago miokardio depresivno dejstvo, stoga prilikom brzog uvoda u anesteziju može dovesti do značajne hipotenzije. Na uvodu u anesteziju propofolom mogu se pojaviti neuro ekscitacijski fenomeni kao što su: mioklonizmi, nekontrolisani mišićni pokreti, štucanje i opistotonus.

14.Ketamin

Intravenski opšti anestetik koji se koristi za uvod i održavanje opšte anestezije. Izaziva analgeziju, anesteziju, halucinacije, povećanje krvnog pritiska i bronhodilataciju. Izaziva takozvanu disocijativnu anesteziju. Njegova primena se ne preporučuje kod psihijatrijskih bolesnika. Deluje kao antagonist NMDA receptora. Povećava krvni pritisak oslobađanjem kateholamina iz presinaptičkih završetaka, međutim kod bolesnika u stanju šoka, kod kojih su ispražnjeni kateholaminski depoi, preovladava miokardio depresivni efekat ketamina.

6

15.Midazolam

Benzodijazepini su grupa opštih intravenskih anestetika sa značajnim anksiolitičkim, sedativnim, hipnotičkim i antikonvulzivnim dejstvom. Koristi se za premedikaciju, uvod i održavanje opšte anestezije. Deluje tako što pojačava inhibitorno dejstvo gama amino buterne kiseline. Na uvodu u anesteziju daje optimalnu hemodinamsku stabilnost bolesnika.

16.Altezin

Opšti intravenski anestetik koji brzo deluje i obezbeđuje brz oporavak sa minimalnom pojavom neželjenih efekata. Nema ga u upotrebi u našoj zemlji.

7

17.Neželjeni efekti opštih anestetika

Neželjeni efekti opštih anestetika dele se na lokalne i opšte.

Lokalni neželjeni efekti intravenskih anestetika javljaju se na mestu aplikacije su:

Bol na mestu aplikacije Oštećenje endotela vene do tromboflebitisa i Infekcija.

Lokalni neželjeni efekti inhalacionih anestetika su: nadrazaj disajnih puteva, kašalj, prekomerna salivacija i laringospazam.

Opšti neželjeni efekti su: Mučnina i povraćanje ( javlja se kod oko 30 % operisanih bolesnika) Konfuzija, većina bolesnika je konfuzna neposredno posle operacije. Kod nekih bolesnika

konfuzija može trajati i danima. Pojavi produžene konfuznosti posle operacije više su skloni stariji bolesnici (preko 75 godina ), kao i bolesnici koji su imali duži postoperativni oporavak.

Disocijativna anestezija i košmarni snovi, naročito su opisani posle aplikacije ketalara u adultnoj hirurgiji.

Emocionalni poremećaji, koji mogu ići od plačnog stanja, što je češće kod žena, do vrlo agresivnih oblika ponašanja, što je češće kod vojnih lica i onih koji rade u policiji.

Osećaj hladnoće i drhtanje, naročito se viđa kod bolesnika koji su dobijali inhalacione anestetike, naročito halotan. Ovaj neprijatan osećaj kratko traje 20-30 min.

Pojava konvulzija, neželjenih mišićnih pokreta i rigiditeta mišića ( ukoliko dođe do pojave rigiditeta respiratornih mišića to otežava ventilaciju i preoksigenaciju bolesnika, što ga može i vitalno ugroziti, a uočeno je naročito posle primene etomidata, a nešto ređe i posle primene inhalacionih anestetika na uvodu u anesteziju ).

Alergijske reakcije, koje mogu ići od pojave ospe i svraba, bronhospazma, pa do anafilaktičkog šoka, koji je životno ugrožavajuća komplikacija dejstva lekova. Intenzitet alergijske reakcije zavisi od brzine davanja leka.

Produženo buđenje, naročito se viđa posle barbituratne anestezije. Hemodinamska nestabilnost. Većina intravenskih opštih anestetika ima snažno

simpatikolitičko dejstvo, naročito barbiturati i propofol. Ketalar ima čak simpatikomimetsko dejstvo, ali kod bolesnika koji su u stanju šoka i kod kojih su potrošene endogene rezerve kateholamina, ketalar ispoljava miokardiodepresivno dejstvo.

Toksično dejstvo na pojedine organe sa sistemskim posledicama, opisano je po primeni inhalacionih anestetika. Toksično oštećenje jetre uočeno je po aplikaciji halotana, iako je ova reakcija retka može biti smrtonosna. Bubrezi su osetljivi na dejstvo metoksiflurana i sevoflurana, metoksifluran je zbog svoje nefrotoksičnosti izbačen iz upotrebe. Azot oksidul ima toksično dejstvo na kosnu srž, koje može ići do aplazije. Azot oksidul izaziva fizičko hemijsku interreakciju sa vitaminom B12, neophodnog za rast i sazrevanje eritrocita, kao i za održavanje integriteta i funkcije nervnog tkiva, stoga prilikom dužeg

8

izlaganja azot oksidulu može doći do pojave perniciozne anemije i oštećenja nervnog tkiva. Za sve inhalacione anestetike opisano je inhibitorno dejstvo na funkciju polimorfonuklearnih granulocita, što umanjuje imuni odgovor organizma i može biti životno ugrožavajuće neželjeno dejstvo kod septičnih bolesnika. Kod septičnih bolesnika poželjno je izbegavati primenu propofola, jer zbog lecitina iz jajeta koji sadrži, predstavlja odličnu podlogu za rast mikroorganizama. Izlaganje azot oksidulu preko tri sata dnevno može izazvati poremećaj fertiliteta.

Literatura

9

Zaključak

10

11