Le disuguaglianze di salute in Toscana · 2018. 2. 27. · Le disuguaglianze di salute in Toscana 13 Aprile Firenze Caterina Silvestri ARS TOSCANA Lisa Gnaulati Rachele Capocchi Monia

Le disuguaglianze di salute in Toscana

13 Aprile FirenzeCaterina SilvestriARS TOSCANA

Lisa Gnaulati

Rachele Capocchi

Monia Puglia

Eleonora Fanti

Il percorso sanitario dei cittadini toscani:

determinanti distali e prossimali, lapresenza di aree fragili sul territorio,

il livello di deprivazione -differenze e similitudini

CONVEGNO: Le disuguaglianze di salute in Toscana: determinanti e conseguenze

Temi trattati:

La relazione esistente fra stato sociale e stili di vita

Un focus su un sottogruppo di popolazione: i nati pretermine

La deprivazione e le differenze esistenti nel percorso sanitario e negli esiti di salute

Un‘analisi di carattere ecologico: le aree fragili in Toscana

Disuguaglianze sociali in Toscana e i suoi determinanti

Schema concettuale dei determinanti sociali di salute utilizzato dal CSDH

Solar O, Irwin A, (2007). A conceptual framework for action on the social determinants of health. Discussion paper for the commission on social determinants of health. Geneva, World Health Organization

Disuguaglianze sociali in Toscana e i suoi determinanti

Determinanti distali Livello d’istruzione

Condizione occupazionale

Professione svolta

Reddito medio familiare e beni di proprietà

Grado di deprivazione dell’area in cui le persone vivono

Determinanti prossimali Stili di vita (fumo, alcol, alimentazione, attività fisica)

Condizioni ambientali in cui le persone vivono (es. inquinamento)

Fattori genetici o biologici

La relazione fra stato sociale e stili di vita

Disuguaglianze sociali in Toscana e i determinanti distali

Variabili prese in esame da ISTAT “Condizione di salute e ricorso ai

servizi sanitari – Toscana, anno 2013”

1. Livello d’istruzione;2. condizione professionale (≥ 15aa);3. risorse economiche percepite;4. tipologia di nucleo familiare.

I determinanti distali e la percezione del proprio stato di salute

Percezione dello stato di salute: “Sto male o molto male”

I determinanti distali e malattie croniche

“Almeno una malattia cronica”

I determinanti distali e screening

Esecuzione degli screening oncologici nel corso della vita

Al peggioramento dei determinanti distali diminuisce la probabilità di aver effettuato

screening oncologici

I determinanti prossimali: gli stili di vita in Toscana

Variabili prese in esame da ISTAT “Aspetti della vita quotidiana – Toscana, anno 2014”

Relazione stili di vita e titolo di studio (Toscana, 2014)

Variabili prese in esame da ISTAT “Aspetti della vita quotidiana – Toscana, anno 2014”

Relazione stili di vita e risorse economiche (Toscana, 2014)

Istat, “Aspetti della vita quotidiana

Relazione stili di vita e posizione professionale (Toscana, 2014)

Istat, “Aspetti della vita quotidiana

Un focus su un sottogruppo di popolazione: i nati pretermine

Fonte: Certificato di Assistenza al Parto

A fronte di una diminuzione della natalità il numero dei nati pretermine è in aumento

1.843

2.393

2.185

0

500

1.000

1.500

2.000

2.500

3.000

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Nati vivi pretermine (EG<37 sett )

Natalità in Toscana

Fonte: Certificato di Assistenza al Parto – Anni 2014‐2015

Straniere vs italiane: Adjusted OR 1,22

Fattori di rischio della prematurità

Disoccupate vs occupate: Adjusted OR 1,45

Obese vs normopeso: Adjusted OR 1,22

1‐10 sigarette vs nessuna: Adjusted OR 2,09

1,60‐2,732,09,12,4>10 sigarette

1,04‐1,361,107,91‐10 sigarette <0,001

1,00‡7,1Assente

Fumo in gravidanza

1,05‐1,431,228,7Obese

0,90‐1,111,007,3Sovrappeso

1,01‐1,321,157,8Sottopeso<0,0153

1,00‡6,9Normopeso

Indice di massa corporea

0,82‐1,701,185,4Studentessa

1,03‐1,281,157,0Casalinga

1,30‐1,611,458,7Disoccupata<0,001

1,00‡6,9Occupata

Occupazione

1,00‐1,201,107,4Medio‐basso<0,0511

1,00‡7,1Medio‐alto

Titolo di studio

1,11‐1,351,227,1Straniera<0,001

1,00‡7,3Italiana

Cittadinanza

1,71‐2,462,0511,840 e +

1,44‐1,991,698,335‐39

1,12‐1,541,316,430‐34

0,96‐1,321,125,925‐29

<0,001

1,00‡5,9<25

p‐valueIC 95%OR #%Età in anni compiuti

Adulte vs giovani: Adjusted OR 2,05

La deprivazione e le differenze esistenti nel percorso sanitario e negli esiti di salute

Indice di deprivazione

L’INDICE E’ STATO CATEGORIZZATO IN QUINTILI DI POPOLAZIONE

I=5

20% N=651.625

molto deprivato

I=4

20%N=621.851

deprivato

I=3

20% N=599.897

deprivazione media

I=2

20%N=580.457

ricco

I=1

20% N=576.012

Molto ricco

Circa 600.000 persone per strato

Si tratta di un CONCETTO RELATIVO

Indice di deprivazione e ACCESSO IN PRONTO SOCCORSO

295,2

309,2

308,4319,5

340,8347,1

200

250

300

350

400

2011 2012 2013 2014 2015

Deprivazione BASSA

Deprivazione MEDIA

Deprivazione ALTA

Accesso al PS in Toscana per livello di deprivazione –(tasso std. per 1.000 residenti)

Livello di deprivazione e codice colore valutato all’accesso in P.S.

6,8%

18,3%

52,0%

20,3%

1,7%

6,4%

17,4%

52,2%

21,0%

1,8%

6,7%

16,4%

52,0%

21,7%

1,9%

Bassa deprivazione Media deprivazione Alta deprivazione

Livello di deprivazione e codice colore valutato all’accesso in P.S.

Livello di deprivazione ed esito dal P.S.

Bassa deprivazione

13,1%

Indipendentemente dal livello di deprivazione, oltre il 70% degli accessi in P.S. esita in una dimissione al proprio domicilio

Media deprivazione

13,4%

Alta deprivazione

14,3%

Bassa deprivazione

6,1%

Media deprivazione

6,8%

Alta deprivazione

7,6%

RICOVERO

AMBULATORIO

134,6

120,6

138,8

122,6

119,4

133,5

115,0

120,0

125,0

130,0

135,0

140,0

145,0

2011 2012 2013 2014 2015

Deprivazione BASSA Deprivazione MEDIA Deprivazione ALTA

Indice di deprivazione e RICOVERI OSPEDALIERI

Ospedalizzazione in Toscana per livello di deprivazione –(tasso std. per 1.000 residenti)

Livello di deprivazione per causa di ricovero (ICDIX‐cm)

2,52,62,3Malattie del sangue e degli organi emopoietici

3,13,23,4Malformazioni congenite

3,83,63,6Malattie della pelle e del sottocutaneo

7,46,56,1Malattie infettive e parassitarie

11,08,67,9Disturbi psichici

9,89,38,8Malattie endocrine, del metabolismo ed immunitarie

16,717,017,4Malattie del sistema nervoso

24,424,724,4Malattie dell'apparato genitourinario

32,429,427,7Malattie dell'apparato respiratorio

30,530,830,8Traumatismi e avvelenamenti

29,030,531,2Malattie del sistema osteomuscolare e del connettivo

37,636,937,0Malattie dell'apparato digerente

39,339,340,4Tumori

47,547,053,8Complicanze della gravidanza, parto e puerperio

59,658,155,4Malattie del sistema circolatorio

ALTAMEDIABASSAGRANDE GRUPPO ICDIX‐cm

Cause di ricovero in Toscana e livello di deprivazione (tasso std. per 1.000 residenti)

Livello di deprivazione per causa di ricovero (ICDIX‐cm)

Cause di ricovero in Toscana e livello di deprivazione (tasso std. per 1.000 residenti)

Complessità dei ricoveri: DRG e Charlson Comorbidity Index

1,58 1,57 1,57

0,96 0,96 0,96

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

BASSA MEDIA ALTA

Ordinari Day Hospital

Peso medio DRG dei ricoveri in Toscana per regime ordinario e DH(std. per età) – anni 2011‐2015

Charlson Index medio dei ricoverati nel 2014(Std. per età) – anno 2015

1,8 1,8 1,8

2,1 2,1 2,1

0

0,5

1

1,5

2

2,5

BASSA MEDIA ALTA

Maschi

Femmine

Il fenomeno del Revolving door

Revolving door = riammissione in ospedale di un paziente entro 30 giorni dalla dimissione

CAUSE

Pianificazione delle dimissioniCliniche (ricoveri inadeguati)

Fattori sociali

1° livello

Socio‐demografici 2° livello

Socio‐economico

3° livello

Ambientale

Modello di comportamentale

di Andersen*

*Andersen RM (1995). Revisiting the behavioral model and access to medical care: does it matter? J Heal Soc Behav.;36 (1):1–10

Livello di deprivazione e Revolving door in Toscana

Proporzione ricoveri Ordinari ripetuti entro 30gg dalla dimissione 2011‐2015 (Std. per età)

11,3

12,2

13,2

10

11

12

13

14

15

BASSA MEDIA ALTA

Le persone con alta deprivazione fanno circa 1.500 ricoveri ripetuti in più all’anno rispetto a coloro con bassa deprivazione

Il livello di deprivazione interviene nell’assunzione di farmaci?

Alta

DDD 991,2

Media

DDD 980,1

Bassa

DDD 931,6

L’adesione ai protocolli di trattamento risente del livello di deprivazione?

Il principale gruppo di farmaci assunto riguarda il sistema cardiovascolare: in media 417 DDD

Pazienti ricoverati per IMA nel 2014 che

hanno ricevuto almeno 2

prescrizione di farmaci

antiaggreganti piastrinici nel 2015

79,5%

73,7%

87,2%

0

20

40

60

80

100

BASSA MEDIA ALTA

Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, et al. (2016). 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Journal of Preventive Cardiology, Vol. 23 (11) .

Ospedalizzazione per condizioni sensibili alle cure ambulatoriali(Tassi std. per età per 1.000 res.) – Toscana, anni 2011‐2015

14,4 15,417,3

0

10

20

30

BASSA MEDIA ALTA

I ricoveri evitabili per livello di deprivazione: Prevention Quality Indicators (PQIs)

Le prestazioni ambulatoriali e livello di deprivazione

Quota procapite (€) spesa per prestazioni ambulatoriali – analisi per livello di deprivazione (std. per età e genere) anni 2011‐2015

“Prescrizione SSN”

€ 120

€ 125

€ 130

€ 135

€ 140

€ 145

2011 2012 2013 2014 2015


Le prestazioni ambulatoriali e livello di deprivazione: NON ESENTI

Quota procapite (€) spesa per prestazioni ambulatoriali – analisi per livello di deprivazione (std. per età e genere) anni 2011‐2015

“Prescrizione SSN – NON ESENTI”

€ 30

€ 35

€ 40

€ 45

€ 50

€ 55

€ 60

2012 2013 2014 2015


La mortalità: differenze in base a livello di deprivazione

UOMINI

685,1

714,0

752,9

729,7

733,8

791,2

550

600

650

700

750

800

850

2011 2012 2013 2014 2015

DONNE

1023,1

1075,8

1184,4

1025,8

1105,1

1218,3

900

950

1000

1050

1100

1150

1200

1250

1300

2011 2012 2013 2014 2015


Mortalità* in Toscana per genere e livello di deprivazione(tasso std. per età per 100.000 res.)

* Fonte: Anagrafe assistibili

2,51,32,1Malformazioni congenite

6,73,25,5Malattie della pelle e del sottocutaneo

7,65,57,7Malattie del sangue e degli organi emopoietici

9,510,110,3Malattie del sistema osteomuscolare e del connettivo

29,422,924,7Malattie infettive e parassitarie

23,730,329,7Disturbi psichici

36,928,034,4Malattie dell'apparato genitourinario

35,134,135,4Traumatismi e avvelenamenti

47,938,438,6Malattie dell'apparato digerente

42,639,643,2Malattie del sistema nervoso

54,637,543,6Malattie endocrine, del metabolismo ed immunitarie

91,274,872,3Malattie dell'apparato respiratorio

291,4267,6265,6Tumori

356,0315,0326,0Malattie del sistema circolatorio

ALTAMEDIABASSAGRANDE GRUPPO ICDIX‐cm

La mortalità per causa: differenze in base a livello di deprivazione

Mortalità per causa (valori medi) nella popolazione toscana assistibile per livello di deprivazione (Tassi std. per 100.000 residenti) ‐ anni 2011‐2013

* Fonte: Ars su RMR

Un‘analisi di carattere ecologico: le aree fragili in Toscana

Variabili di stratificazione:POLI

Determinanti distali e prossimali delle diseguaglianze:

CINTURE

AREE INTERNE

STRATIFICAZIONE TERRITORIALE: ASPETTI DEMOGRAFICIASPETTI DEMOGRAFICILivello ecologico

AREE INTERNE FRAGILI

Popolazione più giovane della toscana

Popolazione più anziana della toscana (indice vecchiaia doppio rispetto media regionale)

Fonte: dati Istat 2014

FLUSSI SANITARI CORRENTI:



CINTURE

AREE INTERNE

STRATIFICAZIONE TERRITORIALE: SPERANZA SPERANZA DIDI VITAVITALivello ecologico

AREE INTERNE FRAGILI

Speranza di vita più alta, specialmente nelle donne

Speranza di vita più bassa, specialmente negli uomini. Valori sovrapponibili a regioni più svantaggiate, come Sicilia o come Toscana 2006

Fonte: RMR 2012




CINTURE

AREE INTERNE

STRATIFICAZIONE TERRITORIALE: MORTALITAMORTALITA’’ GENERALEGENERALELivello ecologico

AREE INTERNE FRAGILI Tasso di mortalità tra gli uomini èsuperiore di un +5,5% rispetto la media regionale

Fonte: RMR 2010‐2012


Determinanti distali e prossimali delle diseguaglianze:STRATIFICAZIONE TERRITORIALE: MORTALITAMORTALITA’’ EVITABILEEVITABILELivello ecologico

Misura i decessi che potrebbero essere contrastati dal sistema sanitario, migliorando lo stato di salute della popolazione con meno di 75 anni.

tasso ME

257 Tasso ME

128

Gli uomini hanno un’aspettativa di vita alla nascita 4,7 anni

inferiore delle donne !Fonte: RMR 2008‐2012 Lista cause di morte dello studio MEV(i), elaborato da Nebo Ricerche‐PA

Variabili di stratificazione:POLICINTURE

AREE INTERNE

AREE INTERNE FRAGILI Più alto tra gli uomini

Fonte: RMR 2008‐2012 Lista cause di morte dello studio MEV(i), elaborato da Nebo Ricerche‐PA

Più basso sia tra gli uomini che tra le donne



Tra gli uomini l’investimento in termini di politiche attive dovrebbe essere indirizzato prevalentemente nella prevenzione primaria; ridurrebbe del 61% le morti evitabili maschili e di oltre 1/3 quelle femminili

Fonte: RMR 2008‐2012

Lista cause di morte dello studio MEV(i), elaborato da Nebo Ricerche‐PA

ME dovuta per tipologia di intervento: Igiene e assistenza sanitaria:

Prevenzione primaria

Diagnosi precoce e terapia

30% 32%

61% 35%

9% 33%



La popolazione svantaggiata è piùesposta a fattori di rischio e aderisce in misura inferiore agli screening

oncologici. Questo sembra spiegare i tassi più elevati di mortalità evitabile

legata prevalentemente alla mancanza di prevenzione primaria.

Se l’accesso al SSR può risultare tardivo, una volta inseriti nel

percorso terapeutico/assistenziale, il sistema toscano garantisce l’equità

dei trattamenti.

Conclusioni

Il supporto sociale di cui dispone

L’utilizzo delle cure primarie (MMG/PLS)

Cosa conosciamoCosa dobbiamo ancora studiare

Dirigere gli sforzi del SSR verso azioni di prevenzione efficaci anche nelle fasce di

popolazione piùsvantaggiate.

Grazie per l’attenzione!

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