LA CHIRURGIA PELVICA EXENTERATIVA: INDICAZIONI E LIMITI

LE INDICAZIONI

DA PATOLOGIE NON GINECOLOGICHE

Patrizia Racca

SSCVD ColoRectal Cancer Unit

A.O.U. Città della Salute e della Scienza di Torino

La chirurgia exenterativa pelvica (fase demolitiva e ricostruttiva) dove essere considerata nell’ambito di un piano di cura multidisciplinare, al fine di integrare le diverse modalità terapeutiche (chemioterapia e/o radioterapia) nella strategia più adeguata per il paziente e definire correttamente indicazioni e timing della chirurgia.

Va definito l’intento dell’intervento :

- CURATIVO: quando sulla base dell’imaging preoperatorio è ipotizzabile una resezione compartimentale en-block con margini negativi;

- PALLIATIVO: pazienti sintomatici con malattia non trattabile radicalmente ma prognosi superiore a 6 mesi o pazienti in assenza di malattia visibile ma con esiti di precedenti trattamenti chirurgici o radioterapici.

- La presenza di dolore pelvico-sacrale, emorragia ricorrente, fistole o infezione cronica, con elevato impatto sulla qualità di vita del paziente, se non controllati efficacemente con terapia antalgica o altre forme di trattamento chirurgico palliativo, possono essere indicazione a valutazione per eventuale eviscerazione pelvica.

Zoucas E et al. World J Surg. 2010;34(9):2177-84.

Pawlik TM et al. Ann Surg Oncol. 2006;13(5):612-23.

Adenocarcinoma del retto localmente avanzato o recidivato

Carcinoma dell’ano

Carcinoma dell’uretra

Carcinoma della vescica

Carcinoma prostata

…ma…

In assenza di malattia metastatica (metastasi a distanza o nei linfonodi lombo-aortici)

In assenza di esteso interessamento dei piani ossei (pareti laterali, pelvi o sacro) tale da precludere un intervento ad intento radicale

Valutabile in pazienti con: sciatalgia da infiltrazione del nervo sciatico, edema arto inferiore da occlusione vena iliaca, infiltrazione monolaterale dei vasi iliaci, fissità alla parete pelvica al di sotto dei vasi iliaci, estensione sacrale craniale a S3.

Zoucas E et al. World J Surg. 2010;34(9):2177-84.

Pawlik TM et al. Ann Surg Oncol. 2006;13(5):612-23.

Radicalità (R0 istologico): 50-80%

Mortalità: 0-5%

Morbilità: 50-80%

• ferita perineale (infezione, deiscenza) 20-40%

• Infezioni (ascesso pelvico, sepsi) 10-30%

• fistole o deiscenze 10-20%

• occlusione fino a 10%

• complicanze stomia (uro o entero) 10-30%

Re-interventi 10%

Complicanze tardive (>60 gg) fino a 45%

Secondo ricovero 10-20%

Kuhrt et al World Journal of Surgical Oncology 2012;10:110. Harris DA et al.Br J Surg. 2011, 98(4):582-8.

Zoucas E et al. World J Surg. 2010;34(9):2177-84. Pawlik TM et al. Ann Surg Oncol. 2006;13(5):612-23.

Sopravvivenza globale a 5 anni

- Retto primitivo localmente avanzato 50-60%

- Retto recidivo 30-40%

- Vescica (pT4N0) 15-25%

Recidiva locale 30-50%

Kuhrt et al World Journal of Surgical Oncology 2012;10:110. Harris DA et al.Br J Surg. 2011, 98(4):582-8.

Zoucas E et al. World J Surg. 2010;34(9):2177-84. Pawlik TM et al. Ann Surg Oncol. 2006;13(5):612-23.

Dolore perineale/pelvico da infiltrazione del retto non responsivo a terapia antalgica,

trattamento medico ormonale e radioterapico

14 pazienti sottoposti a exenteratio pelvica totale dal 1995 al 2002 presso M. D.

Anderson Cancer Center, Houston, Texas

50% dei pazienti hanno presentato morbidità post-operatoria

11 pazienti (79%) riportavano un controllo completo del dolore con un periodo mediano

libero dal sintomo di 14 mesi (range 3- 36 mesi)

7 pazienti (50%) sono deceduti dopo 24 mesi da chirurgia palliativa

Kamat AM et al.J Urol. 2003;170(5):1868-71.

69 pazienti sottoposti a exenteratio pelvica totale dal 1994 al 2008

presso Erasmus MC-Daniel den Hoed Cancer Center di Rotterdam:

gruppo colon-retto (n=48, 32 primitivi rettali e 16 recidive) e gruppo

non colon-retto (n=21 ginecologici di cui 16 recidive e 5 primitivi)

tutti i pazienti sono stati sottoposti a trattamento RT e/o CT

neoadiuvante

il tasso di complicanze è risultato compreso tra 34 e 57%

chirurgia pelvica exenterativa R0 è stata possibile nel 75% dei

pazienti; R1 nel 16% e R2 nel 9%.

Ferenschild FT et al. World J Surg. 2009;33(7):1502-8.

Controllo locale di malattia a 5 anni risultava del 89% per carcinoma

rettale primitivo, 38% per carcinoma del retto recidivato e 64% per

altre sedi.

OS a 5 anni risultava del 66% per carcinoma retto primitivo, 8% per

carcinoma retto recidivato e 45% per altre sedi.

Ferenschild FT et al. World J Surg. 2009;33(7):1502-8.

53 pazienti sottoposti a exenteratio pelvica totale dal 2004 al 2010

presso Arthur G. James Cancer Hospital Ohio USA: gruppo coloretto

(n=36, 68%) e gruppo non coloretto (n=17 32% ginecologici,

urologici, leiomiosarcoma, ano)

Pazienti nel gruppo coloretto sono stati sottoposti a CT

preoperatoria nel 56% vs 24% del gruppo non coloretto e a RT

preoperatoria in 78% vs 53%

Il tasso di complicanze è stato dell’86% nel primo gruppo vs 76% nel

secondo gruppo

Non sono state rilevate differenze di sopravvivenza tra carcinoma

coloretto primario o recidivo

Kuhrt et al World Journal of Surgical Oncology 2012;10:110.

La mediana di sopravvivenza nel gruppo coloretto è stata 28 mesi (pazienti

con resezione R0) e di 10 mesi (pazienti con resezione R1-2)

La sopravvivenza mediana nel gruppo coloretto è stata di 21 mesi vs 7 mesi

nel gruppo non coloretto (p=0.002)

Kuhrt et al World Journal of Surgical Oncology 2012;10:110

23 studi retrospettivi (1049 pazienti complessivi)

Mortalità preoperatoria 0-25% (2.2% mediana)

Tasso di recidiva locale 4.8- 61% (22% mediana)

Morbilità: 37-100% (57% mediana)

Yang et al.Diseases of the Colon & Rectum 2013, 56: 4.

OS mediana di 35.5 mesi per carcinoma del retto primitivo e di

24 mesi per recidivo

Yang X et al. Diseases of the Colon & Rectum 2013 56: 4.

Yang et al.Diseases of the Colon & Rectum Volume 2013, 56: 4.

La chirurgia exenterativa può essere indicata anche nelle patologie

oncologiche non ginecologiche e richiede un estensivo impiego di

risorse, elevata expertise e competenze pluri-specialistiche

integrate.

I carcinomi colorettali sottoposti a chirurgia exenterativa R0

sembrano presentare un vantaggio in sopravvivenza rispetto a

neoplasie di altra sede, secondo quanto emerge dalla revisione della

letteratura (studi datati, prevalentemente di tipo retrospettivo, con

casistiche di piccola numerosità e non selezionate in modo

omogeneo).

Fondamentale è un’attenta selezione del paziente da candidare a

valutazione multidisciplinare per eventuale chirurgia exenterativa,

che è gravata da mortalità operatoria e morbilità elevata

indipendentemente dalla sede della neoplasia primitiva.

Albert Anker 1895 «Due fanciulle dormienti vicino al focolare», olio su tela

Kunsthaus Museum (Zurigo)